Ведення ожиріння на первинній ланці: експертні рекомендації Асоціації медицини ожиріння й Американського коледжу сімейних лікарів – остеопатів
Переклала й адаптувала Ганна Гаврюшенко
Ожиріння – це хронічне захворювання, що вражає понад 40% дорослого населення США та майже 2,5 млрд дорослих у всьому світі. Ожиріння є багатофакторним станом, на виникнення та прогресування котрого впливають генетичні, соціальні, поведінкові й екологічні чинники. Більшість сімейних лікарів щодня опікуються пацієнтами з ожирінням, його коморбідними станами й ускладненнями. Отже, боротьба з ожирінням є ключовим діагностичним і лікувальним пріоритетом на первинній ланці. У цьому матеріалі поданий огляд свіжих рекомендацій Асоціації медицини ожиріння (OMA) й Американського коледжу сімейних лікарів – остеопатів (ACOFP) щодо ведення пацієнтів з ожирінням на первинній ланці. Особливий акцент надається базовим і досяжним рекомендаціям щодо зниження ваги, які лікар первинної ланки може використовувати у своїй щоденній практиці. Зважаючи на зростання важливості фармакотерапії в лікуванні ожиріння, представлено також огляд найбільш сучасних і ефективних препаратів для зниження ваги – агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1) семаглутиду, ліраглутиду та тирзепатиду.
Відповідно до визначення ОМА ожиріння – це серйозне, хронічне, прогресивне, рецидивне та виліковне багатофакторне нейроповедінкове захворювання, за якого надмірне накопичення жирової маси спричинює дисфункцію жирової тканини й аномальні фізіологічні реакції, що призводить до несприятливих метаболічних, біомеханічних і психосоціальних наслідків для здоров’я [2].
Як і багато інших хронічних захворювань, ожиріння має багатофакторне походження: воно може бути зумовлене генетичними особливостями, порушеннями розвитку, поведінковими чинниками, інфекціями або впливом токсичних речовин.
З погляду первинної медичної допомоги ендокринопатії, імунопатії та біомеханічна дисфункція, що призводять до ожиріння, є серед найбільш клінічно значущих модифікованих факторів ризику цукрового діабету (ЦД) 2-го типу [3], артеріальної гіпертензії [4], дисліпідемії [5], серцево-судинних захворювань (ССЗ) [25], тромбозів [7] та/або раку [8, 26]. До інших ускладнень ожиріння, часто діагностованих на первинній ланці, належать обструктивне апное сну [23], стрес та інші психічні розлади [24], загалом підвищені смертність та інвалідизація [25].
Захворюваність і смертність, пов’язані з ожирінням, можна зменшити або навіть досягти їх стійкої ремісії шляхом модифікації харчування й поведінки, підвищення рівня фізичної активності, а також медикаментозної терапії та баріатричних процедур (рис. 1). Комплексне лікування має бути спрямоване не лише на симптоми, а й на основні причини ускладнень ожиріння (як-от гіперглікемія при переддіабеті або ЦД 2-го типу), які найчастіше є наслідком ендокринних та імунних порушень, пов’язаних з надлишком жирової тканини. Для більшості пацієнтів з ожирінням і ЦД 2-го типу без гострих порушень першочерговим є лікування ожиріння, особливо якщо терапія поліпшує перебіг коморбідних станів. Однак за наявності вираженої гіперглікемії, тяжкої дисліпідемії, гіпертензії, ССЗ, тромбозів чи онкопатології пріоритетним є нагальне усунення цих станів, бажано з одночасним призначенням терапії, спрямованої на зниження ваги [3].
Оновлені критерії встановлення діагнозу ожиріння
Загальні критерії індексу маси тіла (ІМТ) для встановлення діагнозу надмірної ваги й ожиріння такі [2]:
- ІМТ ≥25 кг/м² – надмірна вага чи передожиріння;
- ІМТ ≥30 кг/м² – ожиріння;
- центральне ожиріння – окружність талії ≥102 см у чоловіків і ≥88 см у жінок.
Однак ІМТ і окружність талії не завжди дають змогу коректно встановити діагноз ожиріння, особливо при оцінюванні осіб різної статі, расової або етнічної приналежності [13-16, 35]. Відсоток жиру в організмі є точнішим показником наявності ожиріння (табл. 1), хоча він і не відображає розподілу жирової тканини. Найточнішим прогностичним маркером серцево-судинного ризику є вісцеральне ожиріння [34], оскільки воно найкраще відображає дисфункцію жирової тканини (адипозопатію) та корелює з ризиком розвитку ССЗ [14, 36].
Позитивні ефекти зниження ваги при ожирінні
Ожиріння чинить комплексний негативний вплив на стан здоров’я: збільшення ІМТ на 2 одиниці може скоротити середню тривалість життя приблизно на рік, тобто ІМТ 30-35 кг/м² асоціюється зі скороченням життя на 2-4 роки, а ІМТ 40-45 кг/м² – на 8-10 років [28-30]. Негативні ефекти ожиріння можна об’єднати у дві загальні категорії – адипозопатія («хвороба дисфункції жирової тканини») та «хвороба жирової маси» (рис. 2). Зниження маси тіла навіть на 5-10% істотно покращує перебіг метаболічних захворювань і зменшує механічне навантаження на організм. У таблиці 2 подано орієнтовні значення втрати ваги й позитивні ефекти на стан здоров’я, асоційовані з ними.
Роль лікаря первинної ланки в модифікації способу життя та поведінки пацієнтів з ожирінням
Лікарі первинної ланки можуть ефективно допомагати пацієнтам досягати й підтримувати зниження ваги (близько 5%) завдяки інтенсивному консультуванню щодо зміни способу життя [59].
Для досягнення значнішого зниження ваги зазвичай потрібне призначення фармакотерапії [52, 60] та/або баріатричної хірургії [61].
Лікарі первинної ланки можуть проводити базове навчання пацієнтів щодо харчування та фізичної активності. Приклади простих і ефективних підходів охоплюють:
- ведення харчового щоденника протягом тижня з повторним візитом для його перегляду й обговорення можливих проблем з харчуванням;
- роз’яснення принципів здорового харчування, особливо для пацієнтів з ожирінням, які мають ризик серцево-судинних чи онкологічних захворювань:
при виборі продуктів харчування віддавати перевагу:
– овочам, фруктам, бобовим, горіхам, цільнозерновим продуктам, насінню, рибі;
– продуктам, багатим на мононенасичені та поліненасичені жири (риба, горіхи, нетропічні рослинні олії);
– розчинній клітковині;
слід обмежити:
– насичені жири;
– надлишкове споживання натрію (солі);
– холестерин (особливо в пацієнтів з високим ризиком ССЗ);
– ультраперероблені продукти з високим умістом вуглеводів;
– підсолоджені цукром напої;
– алкогольні напої;
– трансжири – повністю уникати;
- надання рекомендацій щодо науково обґрунтованих дієт: середземноморська дієта й дієта DASH («Дієтичні підходи для боротьби з гіпертонією») мають найсильніші докази щодо зниження серцево-судинного ризику та загального покращення здоров’я [64];
- направлення до лікаря-дієтолога в разі потреби.
Поведінкова терапія при ожирінні може охоплювати різні підходи, спрямовані на зміну харчових звичок і рівня фізичної активності. Інтенсивна поведінкова терапія може сприяти зниженню ваги на 8-10% від початкового рівня [71], зменшенню ризику розвитку ССЗ та ЦД 2-го типу [31], а також запобігати повторному набиранню ваги після схуднення в пацієнтів з ожирінням [72]. Лікарі первинної ланки можуть упроваджувати у свою практику базові підходи поведінкової терапії, як-от заповнення опитувальників щодо ризику розладів харчової поведінки, використання базових мотиваційних технік і практик когнітивної поведінкової терапії та терапії, спрямованої на прийняття й відповідальність, а також установлення цілей за методикою SMART (Specific – конкретна; Measurable – вимірювана; Achievable – досяжна; Relevant – значуща; Time-related – зафіксована в часі). За потреби пацієнт має бути скерований до спеціаліста з поведінкової терапії.
Роль лікаря первинної ланки в корекції рівня фізичної активності пацієнтів з ожирінням
Фізична активність є ключовим компонентом лікування ожиріння. Метааналізи свідчать, що понад 4000 кроків на день асоціюються зі зниженням загальної смертності, а понад 2000 кроків – зі зменшенням серцево-судинної смертності [79]. За рекомендаціями OMA (рис. 3), підвищення рівня рухової активності при ожирінні має розпочинатися з ≥5000 кроків на день [64]. Менш ніж 5000 кроків на день вважається малорухливим способом життя, а ≥10 000 кроків на день асоціюється з істотнішим зниженням маси тіла [78]. З огляду на часті фізичні або функціональні обмеження в пацієнтів з ожирінням, рекомендація OMA розпочинати з 5000 кроків на день є досяжним мінімумом, який згодом може бути підвищений.
OMA також визначає інтенсивність і тривалість аеробних вправ і рекомендовану частоту силових тренувань, які можуть бути впроваджені в план лікування ожиріння. Крім зниження та підтримання маси тіла, фізичні вправи допомагають покращити чутливість до інсуліну, знизити артеріальний тиск і покращити перебіг неалкогольного стеатогепатозу в дорослих з ожирінням [80]. Інші позитивні ефекти фізичної активності при ожирінні подано в таблиці 3.
Агоністи рецепторів ГПП-1 у фармакотерапії ожиріння
Останніми роками ключову роль у фармакотерапії ожиріння стали відігравати інкретиноміметики, як-от семаглутид, ліраглутид і тирзепатид (табл. 4). Семаглутид і ліраглутид є агоністами рецепторів ГПП-1, який вивільняється в шлунково-кишковому тракті у відповідь на їду. Ці препарати діють на центри насичення в гіпоталамусі, сповільнюють спорожнення шлунка та стимулюють глюкозоопосередковану інсулінову відповідь. Семаглутид і ліраглутид схвалені до застосування для лікування ЦД 2-го типу (в нижчих дозах) та ожиріння (у вищих дозах). Ліраглутид у дозі 3,0 мг на добу був схвалений Управлінням США з контролю продовольства й медикаментів (FDA) як препарат для лікування ожиріння 2014 року та сприяє зниженню ваги на ≥5% [52]. За даними подвійно сліпого клінічного дослідження за участю майже 2000 дорослих з ожирінням, проведеного 2021 року, ін’єкції семаглутиду по 2,4 мг 1 раз на тиждень забезпечили зниження ваги в середньому на 15% від маси тіла протягом 68 тижнів порівняно зі зниженням ваги на 2% у групі плацебо [92]. У дослідженні SELECT було продемонстровано зменшення серцево-судинної смертності, частоти інфаркту міокарда й інсульту на 20% у пацієнтів з ожирінням без ЦД 2-го типу [93]. Показаннями до застосування семаглутиду є профілактика серцево-судинних ускладнень у дорослих із ССЗ й ожирінням / надлишковою вагою, зниження маси тіла та підтримання втрати ваги в дорослих і підлітків ≥12 років з ожирінням, а також зниження маси тіла та підтримання втрати ваги в дорослих і підлітків ≥12 років з надмірною вагою за наявності супутніх захворювань.
Тирзепатид, який одночасно є агоністом рецепторів ГПП-1 і глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду, схвалений FDA для лікування ожиріння. За даними клінічних досліджень було показано зниження маси тіла на 20% протягом 72 тижнів при застосуванні тирзепатиду в максимальній дозі 15 мг щотижня [52, 94]. У двох подвійно сліпих рандомізованих контрольованих дослідженнях III фази за участю дорослих з обструктивним апное сну середнього й тяжкого ступенів і ожирінням повідомлялося про такі ефекти тирзепатиду, як зниження маси тіла, зменшення індексу апное/гіпопное й гіпоксичного навантаження, поліпшення сну, зниження С-реактивного білка та систолічного артеріального тиску [95]. Показаннями до застосування тирзепатиду є тривале зниження та підтримання маси тіла в дорослих з ожирінням або надмірною вагою при супутній патології, а також лікування обструктивного апное сну середнього й тяжкого ступенів у дорослих з ожирінням.
Фармакологічне лікування ожиріння має супроводжуватися змінами способу життя – корекцією харчування, підвищенням фізичної активності, поведінковою терапією [86]. Побічні ефекти (нудота, діарея, закрепи, блювання, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – ГЕРХ) зазвичай корегуються шляхом повільного титрування доз, застосування протиблювотних засобів або тимчасового припинення лікування. Препарати для лікування ожиріння не застосовуються під час вагітності, лактації та в разі гіперчутливості до компонентів лікарського засобу.
Висновок
Ожиріння – це багатофакторне, хронічне, рецидивне й виліковне захворювання, що значно впливає на здоров’я та якість життя. Воно є провідною причиною етравматичних звернень до лікарів первинної ланки. Ефективне лікування може покращити кардіометаболічні показники, зменшити ризик розвитку серцево-судинних, онкологічних захворювань і неалкогольної жирової хвороби печінки, а також знизити загальну смертність серед пацієнтів з ожирінням.
Сімейні лікарі відіграють ключову роль у ранньому виявленні та веденні пацієнтів з ожирінням. Вони можуть ініціювати лікування або скерувати до фахівців з питань дієтотерапії, фізичної активності, поведінкових утручань, фармакотерапії чи баріатричних процедур. Нові ефективні препарати з групи агоністів рецепторів ГПП-1 розширюють терапевтичні можливості лікування ожиріння, але мають застосовуватися в комплексі зі змінами способу життя.
Література
Pennings N., Varney C., Hines S., Riley B., Happel P., et al. Obesity management in primary care: a joint clinical perspective and expert review from the Obesity Medicine Association (OMA) and the American College of Osteopathic Family Physicians (ACOFP) – 2025. Obesity Pillars. 2025 Mar 1; 100172. doi: 10.1016/
j.obpill.2025.100172.