Тяжкий клінічний випадок: поліморбідний пацієнт у практиці гастроентеролога
Підготувала канд. мед. наук Тетяна Можина
27 липня на платформі School of Innovative Medicine відбувся вебінар із серії Case Challenge під назвою «Поліморбідний пацієнт у практиці гастроентеролога». Розбір тяжкого клінічного випадку став приводом для зустрічі в студії одразу трьох провідних спеціалістів: завідувачки гастроентерологічного відділення Центру інноваційних медичних технологій (ЦІМТ) НАН України, лікаря-гастроентеролога Олени Михайлівни Баки, старшого наукового співробітника відділу діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, доктора медичних наук Любові Костянтинівни Соколової, а також заслуженого діяча науки та техніки України, доктора медичних наук, професора кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Леоніда Леонідовича Пінського.
Почала розбір лікар-гастроентеролог О.М. Бака, котра представила клінічні дані пацієнта М. 52 років, який звернувся 05.01.2023 до ЦІМТ зі скаргами на виразну загальну слабкість, нападоподібний інтенсивний біль в епігастрії та правому підребер’ї, відрижку повітрям, відчуття грудки в горлі, загрудинний біль при споживанні твердої їжі. Відомо, що виразні симптоми дисфагії турбують хворого протягом 5 діб; пацієнт відзначав втрату 20 кг за останні 3 роки. В анамнезі хвороби присутня інформація щодо перенесеної кровотечі з виразки тіла шлунка, яка була зупинена консервативно.
Під час об’єктивного обстеження загальний стан пацієнта розцінений як середньої тяжкості, свідомість ясна. Живіт мав правильну форму, активно брав участь в акті дихання, був болючий в епігастрії. Під час пальпації живота констатовано збільшення печінки, її нижній край виступав з-під краю реберної дуги на 5 см; симптоми гострого холециститу та подразнення очеревини були негативні, як і симптом Пастернацького. Відзначено тахікардію (90 уд./хв) на тлі нормального артеріального тиску (120/80 мм рт. ст.).
У загальному аналізі крові звертали на себе увагу лейкоцитоз (10,4×109/л), еритроцитоз (5,84×1012/л), збільшення рівня гемоглобіну (196 г/л), тромбоцитопенія (125×109/л), низький рівень тромбоцитів за Фоніо (127), невелика ШОЕ (1 мм/год). У біохімічному аналізі крові виявлено цитолітичне підвищення АЛТ (167,2 Од/л), АСТ (110 Од/л), С-реактивного протеїну (6,3 мг/л), ознаки холестазу у вигляді підвищення рівнів загального (53,24 мкмоль/л) і прямого білірубіну (24,76 мкмоль/л), зростання активності γ-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази. Відзначалися гіперглікемія (12,36 ммоль/л), зростання глікозильованого гемоглобіну (HbA1c; 8,7%), гіпокальціємія (1,05 ммоль/л), коагулопатія (протромбіновий час – 12,73 с, відсоток протромбіну за Квіком – 51,51%, міжнародне нормалізоване відношення – 1,41), виявлено загальні антитіла до HCV на тлі збереженого вмісту креатиніну, сечовини, панкреатичної амілази. У контрольному аналізі крові ознаки лейкоцитозу, еритроцитозу, гіперглобулінемії (під питанням) були відсутні, але зберігались явища тромбоцитопенії (79×109/л), цитолізу (АЛТ – 131,8 Од/л, АСТ – 83,7 Од/л), внутрішньопечінкового холестазу – ВПХ (лужна фосфатаза – 228,4 Од/л, γ-глутамілтранспептидаза – 165,2 Од/л), гіперглікемії (11,63 ммоль/л). Визначено генотип HCV-інфекції – 3 тип, кількість вірусу – 9,2×103 копій.
У ході виконання верхньої ендоскопії діагностовано гастроезофагеальну рефлюксну хворобу стадії В за Лос-Анджелеською класифікацією, ерозії стравоходу, еритематозну гастропатію, ерозію препілоричного відділу, дві виразки цибулини дванадцятипалої кишки (рис. 1). Уреазний тест позитивний. Ультразвукове дослідження констатувало виразні дифузні зміни паренхіми печінки, жовчнокам’яну хворобу з наявністю конкрементів у порожнині жовчного міхура, а також виявило ознаки гострого холециститу (під питанням), гострого панкреатиту, спленомегалію, кісти нирок. У ході проведення еластографії печінки виявлено ознаки виразного фіброзу печінки (F4 за шкалою METAVIR), але ультразвукові ознаки стеатозу були відсутні (S0).
Сформульовано попередній діагноз: хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, асоційована з Helicobacter pylori, в стадії загострення. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ерозивний езофагіт стадії В за Лос-Анджелеською класифікацією, цироз печінки (ЦП) класу В за Чайлдом – П’ю (7 балів) на тлі хронічного активного вірусного гепатиту С (РНК HCV+), спленомегалія, тромбоцитопенія. Жовчнокам’яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит у стадії загострення. Хронічний панкреатит у стадії загострення. Цукровий діабет (ЦД) 2 типу, стадія декомпенсації.
План лікування передбачав гепатопротекторну та кислотосупресивну терапію до стабілізації стану пацієнта з подальшою ерадикаційною терапією H. pylori (пантопразол 40 мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, пробіотик), призначення цукрознижувальних препаратів, прямої противірусної терапії (комбінація 400 мг софосбувіру / 100 мг велпатасвіру). Для покращення функцій і стану печінки було призначено препарат адеметіоніну (Гептрал®), амінокислоти з гепатопротекторною активністю, який було рекомендовано для тривалої терапії з метою досягнення антифібротичного ефекту. Надалі рекомендовано планову холецистектомію.
Продовжила клінічний розбір лікар-ендокринолог, доктор медичних наук Л.К. Соколова, котра спочатку нагадала учасникам вебінару сучасну класифікацію ЦД. Зазвичай виділяють ЦД 1 типу, який розвивається внаслідок автоімунного руйнування β-клітин, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну, включаючи LADA-діабет; ЦД 2 типу зумовлений прогресивною втратою секреції β-клітин, часто на тлі інсулінорезистентності. Специфічні типи ЦД спричинені іншими причинами: моногенними синдромами діабету, захворюваннями екзокринної частини підшлункової залози, індуковані прийомом лікарських і хімічних речовин; окремо виділяють гестаційний ЦД.
Любов Костянтинівна підкреслила, що наявне в пацієнта захворювання печінки значно впливає на гомеостаз глюкози, а лікування ЦД потрібно здійснювати з урахуванням коморбідної гепатологічної патології. Найдоцільніше в такому випадку застосовувати підхід ADA/EASD (2022), відповідно до якого на вибір лікування впливають такі характеристики пацієнта: індивідуальні пріоритети, поточний стиль життя та можливість здорової поведінки, наявність супутньої патології (серцева недостатність, хронічні захворювання нирок, атеросклероз судин), антропометричні дані (вік, вага), рівень HbA1c, проблеми з мотивацією/когніцією, депресія, соціальні складові здоров’я. Хворий не має супутньої серцевої недостатності, хронічних захворювань нирок, атеросклеротичного ураження судин, тому на перше місце в його лікуванні виходить призначення гіпоглікемічних засобів.
Експерти ADA/EASD (2022) пропонують використовувати такий алгоритм при підборі гіпоглікемічних засобів хворим на ЦП (рис. 2).
Призначати цукрознижувальний препарат у разі ЦП треба з урахуванням не лише особливостей дії препарату, а й можливості його застосування при супутньому цирозі (табл.). З огляду на ці дані пацієнту можна призначити бігуанід (метформін), але бажано це зробити після того, як буде пролікований активний гепатит. Зважаючи на всі перелічені в таблиці переваги іНЗКТГ-2, а також їхній виразний гіпоглікемічний ефект, хворому краще спочатку призначити дапагліфлозин із метою швидкої стабілізації рівня глікемії.
Наступним узяв слово доктор медичних наук, професор Л.Л. Пінський, який присвятив свою частину доповіді особливостям призначення противірусних препаратів хворим на ЦП та підкреслив доцільність вибору комбінації софосбувіру/велпатасвіру. Доповідач також розкрив нюанси фармакологічної взаємодії прямих противірусних препаратів (ППП) і гіпоглікемічних засобів. Такий іНЗКТГ-2, як дапагліфлозин, повністю сумісний із софосбувіром/велпатасвіром і не потребує змін дозування / схеми призначення будь-якого з них. Концентрація емпагліфлозину, іншого представника іНЗКТГ-2, може істотно збільшуватися через інгібування велпатасвіром BCRP-рецепторів, тому комбінацію софосбувір/велпатасвір + емпагліфлозин бажано не застосовувати. Репаглінід недоцільно призначати хворим на ЦП та хронічний гепатит С через імовірне підвищення сироваткової концентрації цього препарату, розвиток гіпоглікемії при застосуванні велпатасвіру, що може спровокувати гіпоглікемію. Ліраглутид, арГПП-1, можна використовувати у хворих на ЦП, поступово збільшуючи дозу з 0,6 до 3 мг; але при комбінації ліраглутиду/дулаглутиду/ексенатиду з ППП слід очікувати неконтрольованого зниження концентрації велпатасвіру внаслідок зменшення його всмоктування та, як результат, абсолютну неефективність віруселімінації. Отже, призначення дапагліфлозину є найдоцільнішим за використання комбінації софосбувір/велпатасвір.
Окрім цього, ППП здатні взаємодіяти з гіполіпідемічними засобами. За одночасного призначення статинів із комбінацією софосбувіру та велпатасвіру може значно підвищитися концентрація статинів, а це, своєю чергою, може спровокувати симптоми виразного міозиту. Інколи ці пацієнти навіть звертаються до ревматолога зі скаргами на сильний біль у м’язах, але після лабораторного дослідження ANA-профілю автоімунні захворювання виключаються. У цій ситуації всі симптоми міалгій зникають після скасування статинів на тлі противірусної терапії. Після елімінації вірусного гепатиту С і припинення призначення ППП часто показники ліпідограми погіршуються, що зумовлює потребу повернення вже до безпечного призначення статинів. Доповідач застеріг від одночасного прийому софосбувіру/велпатасвіру з аміодароном через різке підвищення проаритмогенного ефекту та ризику раптової смерті. Між останньою таблеткою аміодарону та початком прийому ППП має минути щонайменше 3 місяці. Призначення ППП несумісне із застосуванням дигоксину. На тлі противірусної терапії можна безпечно призначати тільки деякі β-блокатори (атенолол, бісопролол), тоді як карведилол, який зазвичай рекомендують хворим на ЦП з метою профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу, протипоказаний за комбінованої терапії софосбувіром/велпатасвіром. У разі застосування комбінації софосбувір/велпатасвір також протипоказані амлодипін і дилтіазем, але можливе використання такого антагоніста кальцієвих каналів, як ніфедипін. Гіпотензивна терапія із застосуванням інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту й інгібіторів рецепторів ангіотензину-2 сумісна з прямою противірусною терапією хронічного гепатиту С. Окрему увагу професор Л.Л. Пінський приділив ефективній корекції гепатогенної втоми при ВПХ і хронічних захворюваннях печінки: в усьому світі для цього використовують адеметіонін. Адеметіонін (Гептрал®) має подвійний фокус дії – відновлює рівень ендогенного адеметіоніну в печінці та головному мозку, знижує рівень біохімічних маркерів у разі ВПХ уже на 7-му добу терапії. Такий механізм дії дає препарату Гептрал® змогу ефективно знижувати прояв гепатогенної втоми, яка є ознакою ВПХ і хронічного захворювання печінки (рис. 3). Терапія препаратом Гептрал® забезпечує досягнення швидкого клінічного ефекту у вигляді нормалізування біохімічних і клінічних маркерів ВПХ. Це відбувається завдяки швидкому включенню адеметіоніну в біохімічні реакції та метаболічні процеси в організмі. Дуже важливим є те, що Гептрал® на відміну від інших препаратів із гепатопротекторною активністю не впливає на фармакокінетику прямих противірусних лікарських засобів і протидіабетичних препаратів, що унеможливлює зміни їх концентрацій у плазмі крові.
Рекомендується застосовувати покрокову терапію препаратом Гептрал®: першочергове внутрішньовенне або внутрішньом’язове ведення 1-2 флаконів на добу протягом 2 тижнів із наступним переходом на прийом 2-3 таблеток на добу протягом 2 місяців. Такий двоступінчастий підхід дає змогу забезпечити не тільки швидке зниження активності цитолітичного та холестатичного синдромів, а й усунути прояви гепатогенної втоми як одного із симптомів ВПХ. Гептрал® сприяє збереженню досягнутого клініко-лабораторного поліпшення навіть після припинення терапії. Гептрал® поліпшує життєвий прогноз: його застосування допомагає знизити смертність / кількість трансплантацій печінки у 2 рази в пацієнтів з алкогольним ЦП класів А, В за Чайлдом – П’ю.
Після призначення комбінованої цукрознижувальної (дапагліфлозин), кислотосупресивної (пантопразол), противірусної (софосбувір/велпатасвір), гепатопротекторної (адеметіонін) терапії триває амбулаторне спостереження за пацієнтом; через кілька місяців лікарі планують представити дані динамічного нагляду за цим хворим.
UKR2292015
Переглянути запис вебінару Ви можете за посиланням https://youtu.be/9iJve_paFg8?si=f6C4J6mrByfx2C8o