Стандарти лікування цукрового діабету Американської діабетологічної асоціації (ADA, 2023)

Скорочений виклад для медичних працівників первинної ланки

Стаття у форматі PDF

Переклав і адаптував д-р мед. наук Костянтин Бобришев

Щорічно в додатку до січневого номера часопису Diabetes Care публікуються оновлені «Стандарти лікування цукрового діабету» ADA. Ця скорочена версія містить лише ті засновані на доказах рекомендації, що мають найбільше значення для медичних працівників первинної ланки. Із повною версією стандартів можна ознайомитися на сайті professional.diabetes.org/standards.

Класифікація та діагностика

Класифікація

1. Цукровий діабет (ЦД) 1 типу є наслідком авто­імунної деструкції β-клітин; зазвичай призводить до абсолютного дефіциту інсуліну; включає латентний автоімунний ЦД у дорослих.
2. ЦД 2 типу розвивається при наростанні втрати секреції інсуліну β-клітинами, часто на тлі інсулінорезистентності.
3. Специфічні типи ЦД виникають через інші причини, наприклад:

• моногенні діабетичні синдроми (неонатальний діабет і діабет зрілого віку в молодих – MODY);
• хвороби екзокринної частини підшлункової залози (муковісцидоз або панкреатит);
• вплив лікарських засобів або хімічних речовин (глюкокортикоїдів, терапії ВІЛ-інфекції чи після трансплантації органів).

4. Гестаційний ЦД, котрий діагностують у ІІ або ІІІ триместрі вагітності, якщо в догестаційному періоді не було ознак інших типів ЦД.

Діагностика та скринінг предіабету й ЦД 2 типу

У таблиці 1 наведено діагностичні критерії для встановлення предіабету та ЦД 2 типу. Умови, за яких доросла людина потребує скринінгу предіабету й ЦД, подано в таблиці 2. Відомості щодо скринінгу дітей і підлітків узагальнено в таблиці 3.

Іноді HbA_1c та рівні плазмової глюкози не збігаються. Зазвичай причиною цього є ненадійні набори, що спричиняють помилки у визначенні HbA_1c. У такому разі тест повторюють з іншим набором (додаткова інформація доступна на сайті ngsp.org/interf.asp).

Якщо результати будь-якого тесту наближаються до діагностичної межі (табл. 1), лікар має ретельно спостерігати за пацієнтом і виконати цей тест іще раз через 3-6 місяців. У разі перорального глюкозотолерантного тесту за 3 дні до його проведення треба уникати голодування або обмежень у споживанні вуглеводів. Нехтування цією вимогою зумовлює хибнопозитивну гіперглікемію.

Профілактика чи затримка виникнення ЦД 2 типу й асоційованих супутніх захворювань

Для встановлення ЦД 2 типу обстежуйте осіб із предіабетом якнайменше щороку. Корегуйте цю періодичність, ґрунтуючись на оцінці індивідуального профілю ризику (рекомендація 3.1, Е).

Зміна життєвих звичок для профілактики ЦД

Дорослих людей із надлишковою масою тіла / ожирінням, які мають високий ризик ЦД 2 типу (за визначенням Diabetes Prevention Program – DPP), надсилайте до програми інтенсивної зміни життєвих звичок. Її мета – досягти та підтримувати зменшення маси тіла щонайменше на 7% від вихідної завдяки здоровому харчуванню з обмеженою калорійністю, а також виконанню фізичних вправ помірної інтенсивності тривалістю ≥150 хвилин на тиждень (рекомендація 3.2, А).

Фармакологічні призначення

Доцільність прийому метформіну для профілактики ЦД 2 типу треба розглядати в дорослих людей, які мають високий ризик його виникнення (за визначенням DPP). До таких осіб належать люди віком 25-59 років з ІМТ ≥35 кг/м², підвищеним рівнем FPG (наприклад, ≥110 мг/дл) або HbA_1c (наприклад, ≥6,0%), а також жінки з гестаційним ЦД в анамнезі (рекомендація 3.6, А).

Довготривалий прийом метформіну може супроводжуватися біохімічними ознаками дефіциту вітаміну В₁₂. Обговорюйте доцільність визначення його рівня час від часу в осіб, що приймають метформін, особливо за анемії та периферичної нейропатії (рекомендація 3.7, В).

Вивчено ефективність профілактики ЦД 2 типу за допомогою різних препаратів, серед яких метформін має найпотужнішу доказову базу. Проте для запобігання ЦД Управління з контролю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) ще не схвалило жодного із цих засобів.

Профілактика судинних уражень і смертності

Терапія статинами може збільшувати ризик ЦД 2 типу в людей із високим ризиком його розвитку. У таких осіб треба регулярно відстежувати рівень глюкози та посилити заходи щодо профілактики ЦД. Не рекомендується переривати прийом статинів (рекомендація 3.9, В).

В осіб з інсультом в анамнезі й інсулінорезистентністю та предіабетом для зниження ризику інсульту й інфаркту міокарда можна розглянути доцільність прийому піоглітазону. Проте, очікуючи на позитивну дію засобу, треба брати до уваги збільшення під його впливом ризику приросту маси тіла, набряків і переломів (рекомендація 3.10, В).

Невеликі дози піоглітазону зменшують ризик розвитку побічних ефектів (рекомендація 3.10, С).

Цільові рівні глікемії

Оцінка контролю за рівнем глікемії

Рівень глікемії контролюють за допомогою HbA_1c; безперервного моніторування рівня глюкози – CGM (показники TIR – час перебування значень у цільовому діапазоні та/або GMI – індекс контролю за рівнем глюкози); моніторування глюкози крові – BGM.

У пацієнтів, у яких удалося досягти терапевтичні цілі (та які мають стабільно контрольовану глікемію), визначайте глікемічний статус (за HbA_1c або TIR/GMI) щонайменше двічі на рік (рекомендація 6.1, Е).

У пацієнтів, яким нещодавно змінювали лікування та/або в яких не вдалося досягти терапевтичних цілей, визначайте глікемічний статус щонайменше що 3 місяці (рекомендація 6.2, Е).

TIR асоціюється з ризиком мікроваскулярних ускладнень, а отже, його можна використовувати для оцінки контролю за глікемією. Крім того, до корисних показників, що дають змогу оцінювати лікування, належать TBR – час перебування значень нижче цільового діапазону й TAR – час перебування значень вище цільового діапазону (табл. 4) (рекомендація 6.4, C).

Цільова глікемія

За відсутності вагітності для багатьох дорослих, у яких немає значної гіпоглікемії, прийнятною ціллю є рівень HbA_1c <7% (<53 ммоль/моль) (рекомендація 6.5а, А).

Якщо для оцінки глікемії використовується CGM, для багатьох невагітних дорослих додатковими цілями є TIR >70% із TBR <4% та TBR (для <54 мг/дл) <1%. Для тих осіб, які відчувають слабкість або мають високий ризик гіпоглікемії, рекомендований цільовий рівень TIR становить >50% із TBR <1% (табл. 4) (рекомендація 6.5b, B).

Якщо медичний працівник вважає за доцільне, а пацієнт бажає цього, досягнення рівня HbA_1c нижчого ніж 7% є прийнятним і навіть корисним за умови відсутності значної гіпоглікемії або інших побічних ефектів лікування (рекомендація 6.6, B).

Менш суворі цільові рівні HbA_1c (наприклад, <8%, або 64 ммоль/моль) можуть бути прийнятними для пацієнтів із невеликою очікуваною тривалістю життя або якщо шкода від лікування перевищує його користь. Якщо обрано невиправдано суворі цільові рівні HbA_1c, медичним працівникам доцільно розглянути менш інтенсивну терапію для зниження ризику гіпоглікемії (рекомендація 6.7, B).

Цільові показники глікемії наведено в таблиці 5.

Гіпоглікемія

У таблиці 6 подано класифікацію гіпоглікемії.

В осіб зі збереженою свідомістю та рівнем глюкози крові <70 мг/дл (<3,9 ммоль/л) переважним засобом лікування є глюкоза (близько 15-20 г). Водночас можна застосовувати будь-яку форму вуглеводів, що містять глюкозу. Якщо BGM свідчить про збереження гіпоглікемії через 15 хвилин, прийом глюкози треба повторити. Після того як рівень глюкози починає зростати, пацієнт має прийняти їжу або з’їсти снек, щоб запобігти рецидиву гіпо­глікемії (рекомендація 6.11, B).

Глюкагон треба призначати всім особам із підвищеним ризиком гіпоглікемії 2-го або 3-го рівня. Отже, препарат має бути доступний щоразу, як він стає потрібним. Медичні працівники, шкільний персонал і члени родини хворого, котрі надають йому допомогу, мають знати, де глюкагон зберігається, коли та як його треба призначати. Уводити глюкагон можуть не лише медичні працівники (рекомендація 6.12, Е).

Нездатність до самодіагностики гіпоглікемії чи наявність одного або декількох епізодів 3-го рівня мають спонукати до навчання тому, як їх можна уникнути. Також, щоби зменшити ризик гіпоглікемії, потрібно повторно проаналізувати лікування та здійснити його корекцію (рекомендація 6.13, Е).

Інсулінозалежним пацієнтам, які нездатні до самодіагностики гіпоглікемії та мають в анамнезі один її епізод 3-го рівня або декілька епізодів 2-го рівня невідомого походження, треба збільшити цільові значення глікемії. Це потрібно для того, щоб гарантовано уникнути гіпоглікемії впродовж щонайменше декількох наступних тижнів. Такий підхід частково зменшує нездатність до самодіагностики гіпоглікемії та знижує її ризик у майбутньому (рекомендація 6.14, А).

Фармакологічні підходи до корекції глікемії

Лікарська терапія дорослих осіб із ЦД 2 типу

У таблиці 7 наведено відомості, які дають змогу прийняти інформоване рішення щодо призначення лікарських засобів для лікування ЦД 2 типу.

В осіб із ЦД 2 типу та зі встановленим атеросклеротичним серцево-судинним ураженням чи його високим ризиком, із серцевою недостатністю та/або хронічною хворобою нирок (ХХН) до лікування треба включати засоби, що зменшують серцево-судинний ризик (рекомендація 9.4b, А).

Після початку терапії інсуліном прийом метформіну потрібно продовжувати (якщо відсутні протипоказання та його непереносимість). Це забезпечує безперервний позитивний вплив на глікемію та метаболізм (рекомендація 9.5, А).

У деяких пацієнтів можна розглянути ранній початок комбінованої терапії – від моменту її першого призначення до втрати ефективності (рекомендація 9.6, А).

Раннє призначення інсуліну має бути розглянуте, якщо існують докази персистентного катаболізму (втрата маси тіла); наявна симптоматика гіпер­глікемії; показники глікемії є вкрай високими – HbA_1c >10% (86 ммоль/моль) або глюкоза крові ≥300 мг/дл (16,7 ммоль/л) (рекомендація 9.7, Е).

Вибір лікарського засобу має ґрунтуватися на пацієнтоцентричному підході. Потрібно брати до уваги вплив препаратів на серцево-судинну та ниркову супутню патологію, ризик гіпоглікемії й інших побічних ефектів, ефективність, вартість і доступність засобів, їхню здатність змінювати масу тіла, індивідуальні бажання пацієнтів

(рекомендація 9.8, Е).

В осіб із ЦД 2 типу, в яких встановлено атеро­склеротичне серцево-судинне ураження або індикатори високого серцево-судинного ризику, хворобу нирок або серцеву недостатність, рекомендується призначати ті інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ-2) та/або агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1), що демонструють позитивну кардіоваскулярну дію. Ці препарати є частиною гіпоглікемічної терапії та комплексного зниження серцево-судинного ризику, незалежного від рівня HbA1c (рекомендація 9.9, А).
Якщо це можливо, в дорослих хворих на ЦД 2 типу треба призначати агоністи рецепторів ГПП-1, а не інсулін (рекомендація 9.10, А).
У разі призначення інсуліну його рекомендовано комбінувати з агоністами рецепторів ГПП-1, що забезпечує вищі ефективність і тривалість лікувальної дії, а також позитивно впливає на масу тіла та посилює гіпоглікемічний ефект (рекомендація 9.11, А).

• Освітньо-практичний журнал Ендо Practise №1 2023р.