Некласичні аспекти патогенезу ожиріння та їхня відносна клінічна значущість у його лікуванні
Переклав і адаптував д-р мед. наук Костянтин Бобришев
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в Європі надлишкова маса тіла й ожиріння уражають майже 60% дорослих осіб і близько третини дітей. За своєю поширеністю ці стани посідають четверте місце після таких факторів ризику неінфекційних хвороб, як підвищення артеріального тиску, дієтичні чинники та тютюнопаління (WHO Regional Office for Europe, 2022). Поширеність ожиріння зростає з часом. Наприклад, якщо в 1980 р. в Європі цей показник становив 8,4%, то у 2019 р. – вже 20% (C. Boutari, C. Mantzoros, 2022).
Традиційно головним чинником ожиріння вважають позитивний баланс енергії, тобто її збільшене надходження за обмеженої фізичної активності. Проте зв’язок ожиріння з енергетичним дисбалансом не завжди є безпосереднім. Часто він ускладнюється іншими чинниками, наприклад якістю їжі та сидячим способом життя (F. Pi-Sunyer, 2002). Цікаво, що в США споживання енергії та фізична активність за останні 20 років майже не змінилися, тоді як поширеність ожиріння постійно зростає. Отже, крім енергетичного дисбалансу мають бути й інші чинники, які діють на рівні адипоцитів (D. Mozaffarian, 2022).
Вивчення цих чинників набуває особливої значущості, оскільки класичні підходи до боротьби з ожирінням – обмеження калоражу та збільшення фізичної активності – не завжди працюють (M. Franz et al., 2007; J. Douketis et al., 2005). Можливо, якщо, складаючи план лікування ожиріння, враховувати й некласичні аспекти його патогенезу, то вдасться підвищити ефективність такої терапії.
Чинники, що пов’язані з харчуванням
Надмірно оброблені продукти
Інгредієнти надмірно оброблених продуктів (НОП) мають переважно промислове походження.
Зокрема, їх виготовляють, користуючись такими технологічними процесами, як висушування, варіння, розчавлення, подрібнення, смаження, заморожування, пастеризація, охолодження, копчення, консервування та неспиртова ферментація. Ці продукти зазвичай багаті на жири, цукор, сіль і різноманітні барвники, що роблять їх нездоровими, але зручними в споживанні та дуже смачними.
У США й Канаді на частку НОП припадає більш як половина калоражу (C. Monteiro et al., 2019). У Європі цей показник варіює від 14 до 44% (E. Mertens et al., 2022). Існує кореляція між споживанням НОП й ожирінням, цукровим діабетом 2 типу, деменцією, онкологічними захворюваннями та загальною смертністю (H. Li et al., 2022; L. Wang et al., 2022; E. Nilson et al., 2023; J. Konieczna et al., 2021).
Причини, через які НОП призводять до ожиріння, різноманітні. По-перше, з одного боку, вони висококалорійні, а з іншого – насичення за їх споживання виникає повільно, зумовлюючи тим самим позитивний енергетичний баланс. По-друге, НОП порушують тонкі ендокринні та метаболічні механізми: ендокринну адаптацію до рівнів циркулювальних інсуліну й лептину, їхній вплив на запаси енергії, обмежений постпрандіальний термогенез, взаємодію між віссю «кишківник – мозок» і схемою винагороди, що модулює споживання енергії (M. Askari et al., 2020; J. Konieczna et al., 2021; A. Fernandes et al., 2023). В одному з клінічних досліджень було показано, що смачна їжа, багата як на вуглеводи, так і на жири, стимулює стріатну активність більше, ніж така сама за калоражем смачна їжа, багата окремо або на вуглеводи, або на жири. Утім, саме стріатна активність асоціюється з більшим потягом до їжі та переїданням НОП (D. Small, A. DiFeliceantonio, 2019). Вплив НОП на ожиріння також можна пояснити їхніми структурними та фізичними властивостями, котрі стимулюють абсорбцію енергії в кишківнику. Ілюстрацією цього є клінічне дослідження, в якому учасники споживали арахіс у 3 різних формах, що містили еквівалентну кількість жирів: цілі боби, арахісове масло й арахісову олію. Виявилося, що порівняно з маслом/олією цілі боби спричиняли меншу абсорбцію жирів: 93, 95 і 82% відповідно (A. Levine et al., 1980). Крім того, харчові добавки, як і упаковка НОП, порушують мікробіом кишківника, спричиняючи дисбіоз – стан, що призводить до ожиріння кількома шляхами (M. Askari et al., 2020; J. Konieczna et al., 2021).
Отже, медичні працівники мають навчати своїх пацієнтів, як розпізнавати їжу з НОП, пояснювати їхню шкідливу дію та заохочувати до їх обмеження.
Середземноморська дієта
Середземноморська дієта (СМД) своєму походженню зобов’язана країнам Південної Європи.
До її складу входять велика кількість овочів, фруктів, горіхів, цільних зерен, оливкова олія (головне джерело жирів), помірна кількість вина, що вживають разом із м’ясом, котре, як і насичені жири, значно обмежене (A. Trichopoulou, P. Lagiou, 1997; A. Trichopoulou et al., 2003). У численних дослідженнях доведено роль СМД у профілактиці та лікуванні низки хронічних захворювань, зокрема серцево-судинних, онкологічних і нейродегенеративних, а також пов’язаних з ожирінням: цукрового діабету, неалкогольної жирової дистрофії печінки й, авжеж, самого ожиріння (A. Trichopoulou et al., 2003; L. Dominguez et al., 2021; A. Yaskolka Meir, G. Tsaban, 2022; A. Yaskolka Meir et al., 2021; R. Estruch et al., 2018). Вважається, що сприятливий вплив СМД є наслідком взаємодії між різними її компонентами: жирами, крохмалями, волокнами, вітамінами й іншими біоактивними речовинами – фітостеролами, поліфенолами та терпенами (L. Dominguez et al., 2021). Деякі дослідники занепокоєні великим умістом жирів у СМД, оскільки припускають, що це може збільшувати масу тіла. Проте жодних підтверджень цієї гіпотези немає. Навпаки, в низці систематичних оглядів і метааналізів продемонстровано, що прихильність до СМД асоціюється з помірною втратою маси тіла та зменшеною окружністю талії – маркера центрального накопичення жиру (C.-M. Kastorini et al., 2011; K. Esposito et al., 2011; J. Mancini et al., 2016; C. Bendall et al., 2018). Отже, хворих треба заохочувати до СМД, яка здатна полегшити терапію ожиріння.
Вживання горіхів
Загалом горіхи вважають здоровою їжею. Вони багаті на харчові волокна, мононенасичені жирні кислоти, вітаміни та фітостероли.
Їх споживання позитивно впливає на перебіг ішемічної хвороби серця та цукрового діабету [36]. Водночас горіхи є висококалорійними продуктами, тому існують побоювання щодо їхньої здатності спричиняти ожиріння. Отже, горіхи рекомендовано вживати лише в обмеженій кількості. Утім, дані рандомізованих контрольованих клінічних досліджень (РККД) і метааналізів не підтримують переконань про здатність горіхів призводити до ожиріння. Навпаки, продемонстровано, що горіхи захищають від нього.
Зокрема, мережевий метааналіз результатів 105 РККД (R. Fernandez-Rodriguez et al., 2021) вивчав вплив 3 різних видів горіхів і арахісу на маркери накопичення жиру, зокрема окружність талії, масу тіла, індекс маси тіла та частку жиру в організмі. Виявилося, що сумарне споживання горіхів не призводить до зростання зазначених показників (за винятком збільшення окружності талії під впливом великої кількості фундука). З іншого боку, споживання мигдалю зменшувало окружність талії. Висновки цього метааналізу відповідали результатам іншого дослідження (X. Liu et al., 2018; K. Liu et al., 2020). У ньому було показано сприятливий ефект горіхів на довготривалі зміни маси тіла й ліпідного профілю. Ба більше, метааналіз і метарегресія проспективних досліджень із РККД (S. Nishi et al., 2021) також установили зворотний зв’язок між споживанням горіхів і масою тіла. Можливе пояснення такого зв’язку полягає в тому, що горіхи часто замінюють інші перекуси, багаті на цукор і жири (X. Liu et al., 2018). Розглядаються й інші потенційні механізми. Зокрема, попри високу калорійність, через свої фізичні властивості та високий уміст волокон горіхи мають лише обмежену біодоступність, тобто засвоєння енергії (S. Nishi et al., 2021). Крім того, горіхи потребують ретельної обробки в ротовій порожнині, а це (разом із наявністю волокон) гальмує випорожнення шлунка та сприяє насиченню. Нарешті, горіхи багаті на моно- та поліненасичені жирні кислоти, котрі, як вважається, стимулюють постпрандіальний термогенез і витрачання енергії (S. Nishi et al., 2021).
Узагальнюючи наявні дані, можна дійти такого висновку: не треба відмовлятися від щоденного споживання горіхів через побоювання збільшити масу тіла. Навпаки, в помірній кількості горіхи є цінним натуральним засобом у боротьбі з ожирінням.
Порівняння неочищених та очищених злаків
Останніми десятиріччями цілеспрямовано заохочується підвищене споживання цільних злаків як ключового компонента здорового харчування. Зокрема, згідно з Дієтичними настановами для американців (J. Philips, 2020), щонайменше половина споживаних злаків має бути цільними. Результати обсерваційних досліджень і РККД, в яких вивчався зв’язок між споживанням цільних злаків та ожирінням, залишаються суперечливими. Проте, за даними проспективного когортного 12-річного спостереження 74 091 медичної сестри (S. Liu et al., 2003), споживання цільнозернових продуктів із високим умістом волокон асоціюється з меншим набором маси тіла. В іншому проспективному дослідженні (когорта осіб середнього віку; N. McKeown et al., 2010), споживання впродовж дня щонайменше 3 порцій цільних злаків зменшувало на 10% об’єм вісцерального жиру – маркера центрального ожиріння. В одному з РККД (H. Roager et al., 2019) на тлі 8-тижневого споживання дієти, багатої на цільні злаки, оцінювали метагеномний профіль товстокишкової мікрофлори. Попри відсутність суттєвого впливу на мікробіом кишківника, ця дієта сприяла втраті маси тіла та пригнічувала системне запалення низької інтенсивності.
Обговорюються такі механізми впливу цільних злаків на енергетичний баланс: 1) зменшення надходження енергії (через швидке насичення та послаблення абсорбції в шлунково-кишковому тракті); 2) вплив певних інгредієнтів (мінералів і фітостеролів) на функцію адипоцитів і термогенез, а також на ферментацію під впливом товстокишкових бактерій і синтез вторинних метаболітів – коротколанцюгових жирних кислот (D. Wu et al., 2022; L. Sanders et al., 2021).
Так чи інакше, медичні працівники мають радити пацієнтам споживати цільні злаки, залучаючи відповідні продукти до повсякденного раціону (відповідні цільнозернові аналоги замість звичайного білого хліба, борошна та макарон).
Макронутрієнти: низьковуглеводна та низькожирова дієти
Важливість макронутрієнтів (вуглеводів, жирів і білків) у метаболізмі людини та керуванні масою її тіла вивчалася в декількох дослідженнях. За вихідну гіпотезу приймали припущення, що дієти, однакові за калорійністю, але з різними співвідношеннями макронутрієнтів (низьковуглеводна, низькожирова), різняться за кінцевим енергетичним балансом (C. Ebbeling et al., 2018). Ця гіпотеза ґрунтується на існуванні певних патофізіологічних механізмів: відмінностей у абсорбції, впливу на товстокишковий мікробіом, постпрандіального термогенезу, секреції гормонів і пептидів, які регулюють обмін нутрієнтів і насичення (C. Koliaki et al., 2018; C. Ebbeling et al., 2018; C. Koliaki et al., 2010; L. Lei et al., 2022; S. Chawla et al., 2020; R. San-Cristobal et al., 2020). Підтвердити таку гіпотезу поки що не вдалося. Наприклад, метааналіз 38 РККД, які залучали 6449 учасників з індексом маси тіла від 22,0 до 43,9 кг/м2 (S. Chawla et al., 2020), установив, що після 12 місяців низьковуглеводні дієти сприяють значущому зниженню маси тіла, проте наприкінці 24-місячного спостереження їхній ефект зменшується. У нещодавньому метааналізі 33 РККД (3939 осіб із надлишковою масою тіла чи ожирінням; L. Lei et al., 2022) низьковуглеводні дієти виявилися ефективнішими, ніж низькожирові. Проте через 24 місяці ця різниця зникала. Здається, що важливіше, з яких саме компонентів складається дієта: з продуктів здорового харчування (цільні злаки та ненасичені жири) або з нездорової їжі (рафінований цукор і насичені жири). Проспективне когортне дослідження дорослих осіб (n=37 233) продемонструвало збільшення смертності як на низькожировій, так і на низьковуглеводній дієті, якщо до їхнього складу входила нездорова їжа (Z. Shan et al., 2020). До того ж треба взяти до уваги, що за дуже низького вмісту вуглеводів споживання жирів є вкрай високим. Це викликає серйозне занепокоєння, оскільки передбачає тривалий вплив жирів (зокрема, тваринного походження) на серцево-судинну систему та загальний стан здоров’я (H. Noto et al., 2013).
Відповідно, сучасні дані свідчать: у досягненні стійкої втрати маси тіла макронутрієнтний склад їжі не відіграє помітної ролі. Набагато важливіше приділяти увагу загальній якості та калоражу споживаних продуктів.
Література
Samakidou G., Koliaki C., Liberopoulos E., Katsilambros N. Healthcare (Basel). 2023 May; 11 (9): 1310. Published online 2023 May 3. doi: 10.3390/healthcare11091310.