Карцинома прищитоподібної залози як недооцінена причина остеопорозу в жінок у постменопаузі
Підготувала канд. мед. наук Ірина Жакун
Одним із прогресивних системних метаболічних захворювань кісткової тканини є остеопороз. Він може виникати як первинна хвороба, пов’язана з менопаузою, і бути проявом вторинних ендокринних порушень. Відомо, що пухлина прищитоподібної залози (ПЩЗ) може бути однією з причин остеопорозу. Карцинома ПЩЗ є рідкісною злоякісною пухлиною ендокринної системи, яка порушує гомеостаз кальцію та фосфору, призводить до ураження опорно-рухової системи: розвитку остеопорозу, болю в кістках і патологічних переломів [2, 4]. Оскільки в жінок у постменопаузі остеопороз є поширеним захворюванням, вторинні його форми в цій групі пацієнток часто лишаються недіагностованими.
J. Su та співавт. опублікували клінічний випадок тяжкого остеопорозу в 54-річної жінки, хворої на карциному ПЩЗ, і продемонстрували важливість диференційної діагностики первинного та вторинного остеопорозу в жінок у період менопаузи [3]. Пацієнтка звернулася до лікарні зі скаргами на біль у суглобах, їй було встановлено діагноз тяжкого постменопаузального остеопорозу та призначено медикаментозне лікування, однак терапія покращенню стану не сприяла. Подальше обстеження виявило гіперпаратироз як основну причину захворювання. Гістопатологічне дослідження, котре було проведене після паратироїдектомії, підтвердило наявність карциноми ПЩЗ, а прояви остеопорозу після оперативного втручання зменшилися.
Клінічний випадок підкреслює важливість диференціації первинного та вторинного остеопорозу в жінок у постменопаузі. Підходи до лікування цих форм хвороби суттєво відрізняються, тому своєчасне встановлення етіології остеопорозу має вирішальне значення для призначення ефективного лікування.
Карцинома ПЩЗ становить менш ніж 1% випадків первинного гіперпаратирозу та менш ніж 0,005% усіх онкологічних захворювань. Найчастіше хвороба виникає у віці 44-65 років і не має чіткої гендерної переваги. У більшості випадків вона розвивається спорадично. До можливих молекулярних механізмів пухлинного процесу належать зміни експресії генів і генетичні мутації. Проте етіологія й патогенез цієї хвороби не вивчені повною мірою. Передопераційна діагностика залишається складною через відсутність специфічних біомаркерів. Більшість таких пухлин є функціонально активними та спричиняють гіперкальціємію, що проявляється ураженням нирок, кісткової системи, травного тракту та психічними розладами. Найчастіше спостерігаються остеопороз, біль у кістках і патологічні переломи.
Остеопороз – метаболічне захворювання, що характеризується зниженням кісткової маси та порушенням мікроархітектури кісткової тканини. У світі на нього страждають близько 200 мільйонів людей. Виокремлюють первинний остеопороз (зокрема постменопаузальний і сенільний) і вторинні його форми. Діагностичними критеріями постменопаузального остеопорозу є наявність переломів і Т-бал за шкалою двохенергетичної рентгенографії ≤-2,5 стандартного відхилення шийки стегнової кістки, кульшового суглоба чи поперекового відділу хребта. Водночас єдині рекомендації щодо обстежень для виключення вторинного остеопорозу поки що відсутні. У жінок у постменопаузі, на стан яких значно впливає дефіцит естрогенів, вторинні причини остеопорозу часто залишаються недіагностованими.
Клінічний випадок
Клінічна картина пацієнтки послідовно відображена на рисунку 1.
У липні 2024 року пацієнтка звернулася до ортопедичного відділення зі скаргами на біль у поперековому відділі хребта, колінах і стопах. Фізичне обстеження патологічних змін не виявило. Проте інструментальні методи обстеження – рентгенографія та двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія (T-оцінка: -4,0) – підтвердили тяжкий остеопороз. Зважаючи на вік, стать і результати обстеження, пацієнтці було встановлено діагноз тяжкого постменопаузального остеопорозу та призначено деносумаб, кальцитріол, кальцій, фосфор і вітамін D. На той час ультразвукове дослідження (УЗД) шиї аномалій ПЩЗ не виявило, а лабораторне обстеження на вторинний остеопороз проведене не було.
Оскільки через 2 місяці лікування симптоми утримувалися, пацієнтку було направлено до ендокринологічного відділення. З огляду на попередні відхилення лабораторних показників від норми: гіперкальціємію (3,28 ммоль/л; норма – 2,03-2,54 ммоль/л), гіпофосфатемію (0,72 ммоль/л; норма – 0,96-1,62 ммоль/л) і підвищений рівень лужної фосфатази (389 од/л; норма – 40-150 од/л), було проведено сцинтиграфію з 99mTc-сестамібі (MIBI) з комп’ютерною томографією (КТ) для дослідження потенційних проблем з ПЩЗ. Рання фаза візуалізації (через 5 хвилин після ін’єкції контрасту) показала нормальне поглинання щитоподібною залозою (ЩЗ) радіоіндикатора, тоді як радіоактивність у лівій нижньосередній частці ЩЗ значно зросла. Пізня візуалізація (через 1 та 2 години після ін’єкції) продемонструвала стійку, але меншу активність у лівій нижньосередній частці ЩЗ (рис. 2).
КТ дала змогу локалізувати утворення (1,7×1,8×2,4 см) позаду від нижньосередньої частини лівої частки ЩЗ, але його походження залишалося невизначеним (рис. 3).
УЗД ЩЗ виявило двобічне збільшення ЩЗ з множинними вузлами та твердим гіпоехогенним вузлом (27,9×17,1×13,6 мм), розташованим позаду в нижній присередній частині лівої частки ЩЗ. Доопераційні лабораторні дані показали нормальну функцію ЩЗ, підвищений рівень кальцію в сироватці крові (до 2,70 ммоль/л; норма – 2,03-2,54 ммоль/л), підвищений рівень паратироїдного гормону в плазмі (понад 3000 пг/мл; норма – 15,0-68,3 пг/мл) і низький рівень фосфору в сироватці крові (0,51 ммоль/л; норма – 0,96-1,62 ммоль/л).
Діагностика, лікування та результати
Біохімічна тріада – гіперкальціємія, гіпофосфатемія та значне підвищення рівня паратгормону – дала змогу встановити діагноз первинного гіперпаратирозу. Комбіновані дані сцинтиграфії з 99mTc-MIBI з КТ й УЗД шиї виявили утворення в задньонижній ділянці лівої частки ЩЗ, що підвищило ймовірність діагнозу. Основні труднощі діагностики були пов’язані з первинним припущенням про постменопаузальний остеопороз і обмеженою інформативністю УЗД при вузлових змінах ЩЗ.
Диференційна діагностика включала первинний остеопороз й інші причини гіперкальціємії, не пов’язані з паратгормоном. Як етіологію первинного гіперпаратирозу розглядали аденому, гіперплазію або карциному ПЩЗ. Остаточний діагноз установили на підставі гістологічного дослідження. Зважаючи на доопераційну локалізацію ураження, верхню ліву ПЩЗ збережено, тоді як нижню ліву ПЩЗ видалено одночасно з лівобічною гемітироїдектомією та резекцією перешийка ЩЗ. Гістологічне дослідження, виконане під час операції, підтвердило наявність пухлини ПЩЗ, а на підставі морфологічного дослідження операційного матеріалу встановлено діагноз карциноми ПЩЗ на тлі вузлового зоба.
На другу добу після операції лабораторні показники нормалізувалися: рівень кальцію в сироватці становив 2,23 ммоль/л, фосфору – 0,93 ммоль/л, а паратгормону – 38,7 пг/мл, що свідчило про задовільну початкову біохімічну відповідь. Після хірургічного лікування пацієнтка отримала також ад’ювантну променеву терапію. Під час подальшого спостереження (УЗД шиї) нових патологічних змін не виявлено. Періодично відзначалися незначні коливання рівнів паратгормону, кальцію та фосфору, однак вони були короткочасними й не супроводжувалися клінічними проявами гіперкальціємії. На момент останнього контрольного обстеження стан пацієнтки залишався стабільним. Надалі планується регулярний моніторинг рівнів кальцію та паратгормону для своєчасного виявлення можливого рецидиву хвороби.
Обговорення
Зниження рівня естрогенів у постменопаузі призводить до зменшення мінеральної щільності кісткової тканини та появи болю в опорно-руховій системі. Тому остеопороз частіше спостерігається в жінок старшого віку. Оскільки постменопаузальний остеопороз є найпоширенішою формою хвороби, лікарі-ортопеди часто пояснюють біль у кістках і суглобах у таких пацієнток саме цією причиною, а інші можливі діагнози не розглядають. Сучасні клінічні рекомендації передбачають обов’язкове оцінювання можливих вторинних причин остеопорозу. Водночас універсального стандарту лабораторних обстежень не існує, тому обсяг досліджень визначають індивідуально з огляду на анамнез і клінічні дані. До базових аналізів належить визначення рівнів кальцію, фосфору, лужної фосфатази, креатиніну й альбуміну в сироватці крові. У разі відхилень цих показників потрібні додаткові дослідження. У цьому клінічному випадку відсутність патологічних змін за даними УЗД ПЩЗ призвела до недооцінювання можливого ендокринного генезу хвороби.
ПЩЗ мають варіабельне анатомічне розташування й часто розташовані поряд із ЩЗ, що ускладнює їх диференціацію під час УЗД, особливо за наявності вузлів у ЩЗ. Чутливість УЗД при патології ПЩЗ становить приблизно 71-93%. У цієї пацієнтки щорічні УЗД шиї з 2022 року фіксували поступове збільшення кількості та розмірів вузлів ЩЗ, однак до жовтня 2024 року змін з боку ПЩЗ не фіксувалося. Тому навіть нормальні показники УЗД не мають виключати можливість їхньої дисфункції. Важливим є визначення рівня паратгормону, особливо при виявленні порушень електролітного балансу. У цьому клінічному випадку послідовне виявлення локалізації ураження за допомогою різних методів візуалізації, швидка нормалізація біохімічних показників після операції та зникнення клінічних симптомів свідчать про важливу роль гіперпаратирозу в розвитку симптомів з боку кісткової системи.
Передопераційна діагностика карциноми ПЩЗ залишається складною через неспецифічні клінічні та біохімічні ознаки. Порівняно з доброякісною аденомою ПЩЗ карциному зазвичай супроводжують вищі рівні кальцію, паратгормону й лужної фосфатази. У дослідженні науковців з Південної Кореї показано, що рівень лужної фосфатази понад 285 МО/л може мати прогностичне значення для діагностики карциноми [1]. У пацієнтки підвищення цього показника (338 МО/л) було зафіксовано ще в травні 2023 року, а гіперкальціємію та гіпофосфатемію виявлено в лютому 2024 року. Через відсутність раннього аналізу на паратгормон діагноз було встановлено із запізненням. В окремих клінічних дослідженнях також описано взаємозв’язок між гіперпаратирозом і хворобами ЩЗ. При цьому зазначено, що нижчі рівні паратгормону можуть асоціюватися з більшими розмірами пухлинних вогнищ і мультифокальністю раку ЩЗ, тоді як вищі рівні гормону пов’язують зі збільшенням вузлів ЩЗ. Проте наявні дані обмежені та ґрунтуються переважно на окремих спостереженнях, а механізми цих взаємозв’язків залишаються нез’ясованими. Унаслідок цього виникають два важливі запитання: чи могла карцинома ПЩЗ існувати вже 2023 року та чи пов’язане прогресування вузлів ЩЗ зі впливом паратгормону? Варто також зазначити, що пацієнти з первинним гіперпаратирозом, які мають супутню патологію ЩЗ, часто мають менш виражені симптоми, що може пояснювати пізнє звернення пацієнтки по медичну допомогу.
У цьому клінічному випадку остеопороз не можна пояснити лише однією причиною. У жінок середнього віку втрата кісткової маси, пов’язана з менопаузою, могла поєднуватися з ураженням кісткової тканини, спричиненим підвищеним рівнем паратгормону. Після паратироїдектомії показники кальцію, фосфору та паратгормону нормалізувалися, однак остеопороз зберігався, що потребувало подальшого лікування остеопорозу. Через короткий період післяопераційного спостереження повторне дослідження мінеральної щільності кісткової тканини ще не проводилося. Отже, в пацієнтки поєднувалися постменопаузальний остеопороз і вторинний остеопороз, спричинений гіперпаратирозом.
На сьогодні хірургічне видалення залишається основним методом лікування карциноми ПЩЗ. У випадках пухлин, які не можуть бути видалені шляхом резекції, медикаментозне лікування спрямоване на контроль гіперкальціємії, спричиненої підвищеним рівнем паратгормону. Слід зазначити, що фармакотерапія при гіперкальціємії, котра зумовлена гіперпаратирозом, істотно відрізняється від лікування первинного остеопорозу (табл.).
У першому випадку препарати застосовують переважно для швидкого зниження рівня кальцію та тимчасового пригнічення резорбції кісткової тканини, часто у вищих дозах і з коротшими інтервалами між уведеннями. Натомість лікування первинного остеопорозу спрямоване на довготривале зниження ризику переломів за допомогою антирезорбтивних препаратів у менших дозах і періодичних схемах застосування. При цьому анаболічні засоби, зокрема аналоги паратгормону, протипоказані при гіперкальціємії або остеопорозі, спричинених гіперпаратирозом. Це підкреслює важливість виключення вторинних причин для встановлення діагнозу первинного постменопаузального остеопорозу та призначення лікування остеопорозу.
Отже, цей клінічний випадок підкреслює необхідність ретельного обстеження пацієнтів з остеопорозом. У клінічній практиці важливо систематично шукати вторинні причини остеопорозу, оскільки підходи до лікування первинних і вторинних форм істотно відрізняються.
Література
- Bae J.H., Choi H.J., Lee Y., Moon M.K., Park Y.J., et al. Preoperative predictive factors for parathyroid carcinoma in patients with primary hyperparathyroidism. J. Kor. Med. Sci. 2012; 27: 890.
- Roser P., Leca B.M., Coelho C., Schulte K.M., Gilbert J., et al. Diagnosis and management of parathyroid carcinoma. Endocr. Relat. Cancer. 2023; 30: e220287. doi: 10.1530/ERC-22-0287.
- Su J., Lei S., Jin M., Hu H., He W. Parathyroid carcinoma as an overlooked etiology of osteoporosis in postmenopausal women: a case report. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2026; 16: 1652919. doi: 10.3389/fendo.2025.1652919.
- Viswanath A., Drakou E.E., Lajeunesse-Trempe F., Grossman A.B., Dimitriadis G.K. Parathyroid carcinoma: new insights. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2024: 101966. doi: 10.1016/j.beem.2024.101966.