Ендокринна лихоманка

Стаття у форматі PDF

Підготувала канд. біол. наук Олександра Демецька

Лихоманка невідомого походження є поширеною медичною проблемою. Зазвичай вважається, що гарячка має інфекційну або запальну етіологію. Ендокринні причини є рідкісними, але доволі добре задокументованими. Лихоманкою можуть проявлятися такі ендокринні розлади, як гіпертиреоз, підгострий тиреоїдит, карциноїдний синдром і феохромоцитома. Порушення стійкості до інфекції часто призводить до лихоманки при цукровому діабеті та синдромі Кушинга. Крім того, лихоманка може бути побічним ефектом засобів медикаментозної терапії ендокринної патології. Підвищення обізнаності щодо таких клінічних асоціацій може допомогти у швидкій діагностиці та лікуванні цих небезпечних станів.

Ендокринні хвороби, що проявляються у вигляді лихоманки

Ендокринні причини небезпечної лихоманки стосуються станів або захворювань, які впливають на залози внутрішньої секреції чи гормони, котрі вони виділяють, наслідком чого є різноманітні симптоми й ускладнення, включаючи підвищення температури тіла до небезпечного рівня або її коливання, що можуть призвести до серйозних наслідків.

Гіпертермія може бути ознакою цілої низки тиреотоксичних станів. Найпоширенішими ендокринними причинами небезпечної лихоманки є так звана тиреоїдна буря, кризи феохромоцитоми та надниркових залоз тощо [1].

Тиреоїдна буря, або тиреотоксична криза, є нечастим, але критичним станом, який виникає в осіб з неконтрольованим гіпертиреозом. Як крайня форма тиреотоксикозу, вона пов’язана з високою температурою тіла та поліорганною дисфункцією, що потребує невідкладної медичної допомоги.
Для встановлення діагнозу тиреоїдної бурі використовують клінічні ознаки, медичний огляд і лабораторні дослідження, як-от аналіз електролітів і тести функції щитоподібної залози (ЩЗ).

Феохромоцитомна криза – це невідкладна медична ситуація, котра виникає, коли феохромоцитома, незвичайна пухлина надниркової залози, вивільняє в кров надмірну кількість катехоламінів, як-от адреналін і норадреналін. Ці гормони спричиняють раптове та сильне підвищення артеріального тиску, частоти серцевих скорочень й інші симптоми, які можуть бути небезпечними для життя, якщо їх не лікувати. Діагноз кризи фео­хромоцитоми ґрунтується на типових симптомах, а також на підвищених рівнях катехоламінів у сечі або крові. Щоб визначити місцезнаходження пухлини, можуть бути проведені візуалізаційні дослідження, як-от комп’ютерна (КТ), магнітно-резонансна чи ядерно-магнітна томографія.

Криза надниркових залоз, або наднирковозалозна недостатність, – це критична невідкладна медична ситуація, що характеризується недостатньою продукцією кортизолу й інших гормонів наднирковими залозами. Криза надниркових залоз може бути спричинена різними факторами, включаючи хворобу Аддісона (стан, коли надниркові залози пошкоджені чи зруйновані) або раптове скасування кортикостероїдних препаратів, які можуть пригнічувати функцію наднирковиків.

Повідомлялося про тривалу лихоманку при гіпер­паратиреозі – хворобі, яка виникає внаслідок підвищення секреції паратгормону паращитоподібними залозами. Паратгормон посилює виділення фосфору із сечею, що призводить до втрати кальцію, мобілізації його з кісток з гіперкальціємією та певним посиленням виділення кальцію із сечею й відкладанням у тканинах.

Припливи та гарячка характерні для карциноїдного синдрому, а також можуть виникати під час клімактеричного переходу.

Лихоманкою можуть проявлятися лімфоцитарний гіпофізит (рідкісний непухлинний запальний стан гіпофіза) та підгострий тиреоїдит, який є частою причиною гарячки невідомого походження.

Лихоманка невідомого походження як основний прояв підгострого тиреоїдиту: клінічний випадок

Тоді як гарячка часто трапляється при деяких ендокринних розладах, лихоманка невідомого походження як єдиний симптом відзначається дуже рідко й залишається недіагностованою в 5-15% випадків.

Презентація випадку

Пацієнт віком 63 роки звернувся до відділення невідкладної допомоги із субфебрильною лихоманкою протягом 4 тижнів, втратою ваги приблизно на 4 кг і загальною слабкістю. В анамнезі артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та доброякісна гіперплазія передміхурової залози, стаж куріння – 40 років.

Подорожував із Канади до Бангладешу (15 днів) за 5 місяців до звернення. Заперечував будь-які контакти з тваринами або хворими [2].

Після прибуття до відділення невідкладної допомоги артеріальний тиск становив 124/95 мм рт. ст., пульс – 106 уд./хв, температура – 37,7 °C, насичення O₂ – 98%, частота дихання – 18/хв. Респіраторне, серцево-судинне та неврологічне обстеження патологій не виявили. Гепатоспленомегалія відсутня, ротоглотка без патології.

Враховуючи анамнез пацієнта, клінічну картину й історію подорожей, інфекційна причина була основним діагностичним припущенням.

Розслідування

Тести на туберкульоз і коронавірусну хворобу (COVID-19) негативні. Варто звернути увагу на підвищення рівня С-реактивного білка (СРБ) – 40,5 мг/л, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) – 74 мм/год і ферментів печінки: аланінамінотрансфераза – 42 Од/л, лужна фосфатаза – 132 Од/л. Відзначено нормохромну нормоцитарну анемію: гемоглобін – 110 г/л за нормального рівня феритину 258 мкг/л. Рентген грудної клітки й електрокардіограма були нічим не примітними.

Злоякісність була ще одним головним чинником у диференційній діагностиці, однак КТ грудної клітки, черевної порожнини й таза виявилася негативною на злоякісність і загалом не була приміт­ною, за винятком випадкового виявлення аномальної ЩЗ.

Виявлено асиметричну ЩЗ з дифузним гіпо­збільшенням лівої половини з помутнінням навколо (рис. 1). Сонографія виявила асиметричний зоб із частковою гіпоехогенністю з нерівними краями в нижніх частинах обох часток; сигнал кольорового потоку Допплера був низьким.

Сироватковий тиреотропний гормон (ТТГ) під час первинного обстеження був у межах норми (0,41 мОд/л). Рівень тиреоглобуліну в сироватці крові через 2 тижні після першого звернення становив 58,4 мкг/л і знизився до 18,7 мкг/л через 3 тижні. Прицільна тонкоголкова аспіраційна біопсія (FNAB) аберації ЩЗ показала суміш доброякісних на вигляд фолікулярних клітин і змішаних запаль­них клітин, включаючи значну кількість багато­ядерних гігантських клітин, гістіоцитів та епітеліоїдних клітин, лімфоцитів і нейтрофілів. Цитологічні ознаки відповідали гранулематозному (підгострому) тиреоїдиту (рис. 2).

Лікування

Пацієнту призначили преднізон у дозі 30 мг щодня, що сприяло значному покращенню консти­туційних симптомів протягом 2 днів. Дозу препарату зменшували на 5 мг що 2 тижні. Через 3 місяці спостереження, як і очікувалося, ТТГ пацієнта підвищився до 12 мОд/л, але він залишався клінічно еутиреоїдним і не потребував замісної терапії.
Ця класична «еволюція» підтвердила діагноз.

Обговорення

Ендокринним розладом, який, найімовірніше, проявляється як лихоманка невідомої етіології, є підгострий тиреоїдит. У великому ретроспективному аналізі 852 пацієнтів з підгострим тиреої­дитом температура вище 38 °C була виявлена у 28% осіб [3].

Річна захворюваність становить 4,9 випадку на 100 000 на рік, пік захворюваності припадає на вік від 30 до 50 років, а співвідношення жінок і чоловіків дорівнює 3-5:1. Це самообмежувальна запальна хвороба ЩЗ, ймовірно, вірусного поход­ження, котра зазвичай виникає після інфекції верхніх дихальних шляхів і спонтанно регресує. Встановлено, що причиною є багато вірусів, наприклад Коксакі, епідемічного паротиту, кору та грипу. Є повідомлення про те, що атиповий підгострий тиреоїдит виникав під час COVID-19 або протягом кількох тижнів після одужання. Вірус SARS-CоV-2 націлений на рецептори ангіотензину 2-го типу, які експресуються в ЩЗ. Отже, цей зв’язок варто враховувати при лікуванні таких пацієнтів.

Основним клінічним проявом підгострого тиреоїдиту є болісний ніжний набряк шиї спереду, який виявляється приблизно в 70-90% пацієнтів. Біль іррадіює у вухо, горло, щелепу або потилицю. Це відрізняється від іншого аспекту диференційної діагностики, а саме безболісного тиреоїдиту. За цього автоімунного розладу залоза маленька й нечутлива, пацієнти зазвичай не скаржаться на біль. Пацієнти з підгострим тиреоїдитом зазвичай мають утому та легкі симптоми гіпертиреозу на додаток до втрати ваги.

Пацієнт із клінічного випадку не мав класичних ознак або симптомів підгострого тиреоїдиту. Крім того, ТТГ був у межах референсного діапазону на момент звернення (низька норма).

Запальні маркери, ШОЕ та СРБ, зазвичай високі протягом початкової фази. Інші знахідки можуть включати легку анемію, лейкоцитоз і підвищення рівня печінкових ферментів під час ранньої гіпертиреоїдної фази. Незважаючи на локалізований характер тиреоїдиту на поперечному зображенні, реагенти гострої фази та підвищені печінкові ферменти спонукали до подальших досліджень.

Більшість пацієнтів з підгострим тиреоїдитом мають негативні антитіла до тиреоглобуліну й анти­тіла до тиреоїдної пероксидази, на відміну від безболісного тиреоїдиту, за якого 50% пацієнтів мають позитивні антитіла. У клінічному випадку обидва антитіла були негативними, що зменшувало ймовірність тихого тиреоїдиту.

Ультразвукове дослідження ЩЗ не є необхідним для встановлення діагнозу, але при його виконанні виявляється збільшена часткова, гіпоехогенна залоза з нерівними краями та зниженою васкулярністю. Ці самі знахідки спонукали до проведення FNAB під сонографічним контролем, що підтвердило діагноз, показавши типові цитологічні особливості хвороби, включаючи чимало багатоядерних гігантських клітин.

Отже, ця незвичайна презентація поширеної медичної проблеми підкреслює важливість розгляду підгострого тиреоїдиту в диференційній діагностиці лихоманки невідомого походження. Запропонований підхід до тиреоїдиту як можливої причини лихоманки невідомого походження представлено на рисунку 3.

Інфекційні причини лихоманки при ендокринних захворюваннях

Ендокринні розлади, як-от діабет і синдром Кушинга, пов’язані з порушенням уродженої й адаптивної імунної відповіді, що підвищує сприйнятливість до різних інфекцій [1, 4].

Зокрема, при цукровому діабеті можуть виникати злоякісний зовнішній отит, риноцеребральний мукормікоз, емфізематозний холецистит і пієлонефрит, що супроводжуються лихоманкою.

Синдром Кушинга зумовлює схильність до опортуністичних інфекцій, як-от криптококоз, аспер­гільоз, нокардіоз і пневмоцистоз, що потребує відповідної профілактики.

Ендокринні залози також схильні до ендемічних грибкових інфекцій, як-от гістоплазмоз, кокцидіомікози та паракокцидіомікози [1].

Лихоманка як наслідок ендокринної терапії

Лихоманка може бути побічним ефектом різних ендокринних методів лікування, як-от бісфосфонати й антитиреоїдні препарати. Бісфосфонати, особливо при внутрішньовенному введенні, викликають відповідь у гострій фазі й індукують лихоманку.

Пропілтіоурацил провокує автоімунну реакцію та гіперчутливість, що проявляється у вигляді лихоманки й поліорганної дисфункції.

Інфекція сечовивідних шляхів є визнаним побічним ефектом інгібіторів натрієзалежного котранс­портера глюкози 2-го типу, які слід застосовувати з обережністю пацієнтам, що належать до групи ризику [1].

Висновки

У клінічній практиці доцільним є розгляд ендокринних захворювань в осіб з лихоманкою, особливо якщо вона тривала чи невідомого походження.

Незважаючи на те що ендокринопатії є менш поширеними причинами гіпертермії, ніж інфекційні хвороби, вони є важливими факторами, які варто враховувати при оцінюванні фебрильних пацієнтів у критичному стані.

Профілактика цих станів передбачає визначення пацієнтів групи ризику та ретельне лікування основних захворювань.

Література

1. Kalra S., Bhattacharya S., Dhingra A., et al. Endocrine fever. J. Pak. Med. Assoc. 2024; 74 (5): 998-999. doi: 10.47391/JPMA.24-36.
2. Housin A., Pusztaszeri M.P., Tamilia M. Fever of unknown origin as the major manifestation of subacute thyroiditis. Endocrinol. Diabetes Metab. Case Rep. 2021; 2021: 20-0179. doi: 10.1530/EDM-20-0179. PMCID: PMC7983513.
3. Nishihara E., Ohye H., Amino N., et al. Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment. Internal Medicine. 2008; 47: 725-772. doi: 10.2169/internalmedicine.47.0740.
4. Tenner A.G., Halvorson K.M. Endocrine causes of dangerous fever. Emerg. Med. Clin. North Am. 2013; 31 (4): 969-986. doi: 10.1016/j.emc.2013.07.010.

• Освітньо-практичний журнал Ендо Practise №2 2025р.