Діагностика та лікування ожиріння у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу

Стаття у форматі PDF

Переклала та адаптувала канд. мед. наук Ольга Королюк

На сьогодні беззаперечно доведено, що лікування ожиріння сповільнює трансформацію предіабету у цукровий діабет 2 типу (ЦД2), а також покращує контроль глікемії, виживання та якість життя хворих на діабет. Цей огляд коротко підсумовує рекомендації Американської асоціації діабету (2021) щодо лікування ожиріння у хворих на ЦД2.

Оцінка  пацієнтів

1 Для налагодження довірчих взаємин лікар має уважно вислухати пацієнта, використовувати зрозумілі слова й уникати осудливих формулювань (замість «гладкий» або «товстий» казати «пацієнт з ожирінням»).

2-3 Принаймні щороку рекомендовано вимірювати зріст і масу тіла в умовах комфорту, неосудності та конфіденційності, що зменшить стрес і сприятиме адекватному ставленню пацієнта до цих процедур у майбутньому. Маса тіла (у кілограмах) поділена на зріст у квадраті (у метрах) складає індекс маси тіла (ІМТ) — параметр статусу маси тіла, який найчастіше використовують у клінічній практиці. У європейців показники у межах 25,0–29,9 кг/м² відповідають надлишковій масі тіла; ≥30 кг/м² — ожирінню з подальшим виділенням його трьох ступенів: до 34,9; 35,0–39,9 та ≥40 кг/м². Для визначення стратегії лікування слід брати до уваги динамічні зміни (траєкторію) маси тіла.

4 Певні клінічні обставини, як-от супутня серцева недостатність або значні незрозумілі коливання маси тіла (приріст/втрата), вимагають частішої оцінки маси тіла чи стаціонарного обстеження з акцентом на зв’язки з глікемічним статусом, вживанням їжі та лікарських препаратів.

Вищий ІМТ збільшує ризик розвитку діабету, серцево-­судинних захворювань і смерті від усіх причин, а також іншого негативного впливу на здоров’я та якість життя. Варто оцінити готовність пацієнта до змін способу життя для схуднення, спільно обирати стратегії та встановлювати цілі. До стратегій належать модифікація дієти, фізична активність, поведінкова терапія, фармакотерапія та метаболічні операції.

Дієта,  фізична  активність  та  поведінкова  терапія

5 Призначені для досягнення втрати маси тіла на ≥5% і її підтримки на цьому рівні та рекомендовані для більшості пацієнтів із ЦД2 й ІМТ ≥25 кг/м², які готові до схуднення. Користь щодо контролю діабету та зменшення ризику виникнення серцево-­судинних подій прямо пропорційна величині схуднення.

6 Стратегія передбачає часте консультування (≥16 сеансів за 6 місяців) з основним акцентом на досягнення дефіциту енергії 500–750 ккал/день.

7  Слід враховувати уподобання, мотивацію, життєві обставини та стан здоров’я пацієнта.

8 Зміни поведінки, що створюють дефіцит енергії, призведуть до втрати маси тіла незалежно від складу макронутрієнтів. Відтак, дієта має бути індивідуалізована з урахуванням уподобань і харчових потреб пацієнта.

9 Потрібно оцінити системні, структурні та соціально-­економічні фактори, які впливають на харчо­ві схеми та вибір їжі, як-от нестача продовольства, голод, доступ до здорового харчування, культурні та соціальні детермінанти здоров’я.

10 Пацієнтам, які досягають короткострокових цілей втрати маси тіла, рекомендують тривалі програми підтримки (≥1 року), які передбачають як мінімум щомісячний контакт, постійний моніторинг маси тіла та інші стратегії самоконтролю, а також високий рівень фізичної активності (200–300 хв на тиждень).

11 Короткотривалі втручання з використанням структурованих дієт із дуже низькою калорійністю (800–1000 ккал/день) можна призначати ретельно відібраним пацієнтам у медичних установах під наглядом фахівців. Для підтримки втрати маси тіла потрібні тривалі комплексні стратегії та консультування.

Фармакотерапія

12 Обираючи глюкозознижувальні засоби для пацієнтів із ЦД2 та ІМТ ≥25 кг/м², слід враховувати їх вплив на масу тіла.

До глюкозознижувальних засобів, при застосуванні яких спостерігається зниження маси тіла різного ступеня, належать метформін, інгібітори α-глюкозидази, інгібітори натрій-­глюкозного котранспортера 2 типу, агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 та аміліно­міметики¹. Інгібітори дипептидилпептидази‑4 нейтральні щодо маси тіла. Застосування стимуляторів секреції інсуліну, тіазолідиндіонів та інсуліну часто призводить до збільшення маси тіла.

13 Необхідно мінімізувати застосування лікарських засобів для супутніх захворювань, які зумовлюють збільшення маси тіла.

Збільшенню маси тіла сприяє прийом антипсихотичних засобів (клозапін, оланзапін, рисперидон), антидепресантів (трициклічні, інгібітори моноаміноксидази, окремі селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну), глюкокортикоїдів, ін’єкційних прогестинів, протисудомних (габапентин, прегабалін), антихолінергічних і седативних антигістамінних засобів.

14 Препарати для зниження маси тіла ефективні для окремих пацієнтів із ЦД2 та ІМТ ≥27 кг/м² як доповнення до дієти, фізичної активності та змін поведінки з урахуванням їх потенційних переваг і ризиків.

Мета фармакотерапії — допомогти пацієнтам дотримуватися дієтичних рекомендацій, здебільшого шляхом модуляції апетиту або відчуття ситості. Практично усі схвалені для схуднення препарати покращують контроль глікемії у пацієнтів з ЦД2 та сповільнюють його виникнення в осіб з високим ризиком. Фентермін¹ показаний для короткочасного (протягом ≤12 тижнів) лікування. Для тривалої (>12 тижнів) терапії пацієнтів з ІМТ ≥27 кг/м² та ≥1 захворюванням, пов’язаним із ожирінням (ЦД2, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія) схвалено 4 препарати: інгібітор ліпази орлістат; комбінація симпатоміметичного аміну з аноректичним протиепілептичним засобом — фентермін/топірамат¹; комбінація опіоїдного антагоніста й антидепресанта — налтрексон/бупропіон¹; агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду‑1 ліраглутид 3,0 мг.

Лікарі повинні бути обізнані з показаннями, особливостями застосування, протипоказаннями та побічними ефектами цих препаратів, щоб збалансувати переваги успішної втрати маси тіла
та потенційні ризики для кожного пацієнта.

Частими побічними ефектами, зумовленими застосуванням орлістату, є біль у животі, метеоризм, нетримання калу. Прийом препарату пов’язаний з мальабсорбцією жиророзчинних вітамінів, циклоспорину, тиреоїдних гормонів, протисудомних засобів; жовчнокам’яною хворобою, нефро­літіазом, рідкісними випадками тяжкого ураження печінки.

Застосування комбінації фентермін/топірамат асоційоване із запорами, парестезіями, безсонням, назофарингітом, сухістю в роті й артеріальною гіпертензією; може викликати вроджені дефекти, когнітивні порушення та гостру закритокутову глаукому; протипоказане супутнє застосування інгі­біторів моноаміноксидази.

Комбінація налтрексон/бупропіон часто викликає запор, нудоту, головний біль, сухість у роті, безсоння, тахікардію та гіпертензію; протипоказання включають неконтрольовану гіпертензію або судоми, постійний прийом опіоїдів, гостру закритокутову глаукому та ризик суїцидальної поведінки.

До побічних ефектів ліраглутиду належать нудота, блювання, діарея, стравохідний рефлюкс, реакції у місці ін’єкції та підвищення частоти серцевих скорочень. Були повідомлення про панкреа­тит, але причинно-­наслідковий зв’язок чітко не встановлений. У пацієнтів із хворобами нирок слід обережно починати лікування та збільшувати дози через потенційний ризик гострого ураження нирок. У гризунів збільшувався ризик розвитку С‑клітинних пухлин щитоподібної залози, проте ризик для людини не визначений.

Усі засоби протипоказані під час вагітності та грудного вигодовування. Жінкам дітородного віку під час терапії слід забезпечити надійну контрацепцію.

Оцінку ефективності та безпеки фармакотерапії слід проводити принаймні щомісяця впродовж перших 3 місяців лікування, надалі — щоквартально.

15 За ефективності фармакотерапії (втрата маси тіла на >0,5% після 3 місяців прийому) подальше застосування може сприяти зменшенню маси тіла. У разі втрати пацієнтом <5% маси тіла за 3 місяці або значних проблем із безпекою чи переносністю терапію слід припинити та оцінити можливість використання альтернативних засобів або стратегій лікування.

Метаболічні  хірургічні  втручання

16 Рекомендовані для лікування ЦД2 обстеженим кандидатам з ІМТ ≥40 кг/м² та дорослим з ІМТ 35,0–39,9 кг/м², які не досягли стійкої втрати маси тіла та покращення стану з огляду на супутні захворювання (включно з гіперглікемією) за допомогою нехірургічних методів.

17 Можуть розглядатися як варіант лікування ЦД2 у дорослих з ІМТ 30,0–34,9 кг/м², які не досягли стійкої втрати маси тіла та покращення стану з огляду на супутню патологію нехірургічними методами.

Хірургічна зміна анатомії шлунково-­кишкового тракту призводить до різкої стійкої втрати маси тіла та істотного покращення гомеостазу глюкози, що оптимізує контроль глікемії та може викликати багаторічну ремісію діабету. Результати рандомізованих контрольованих досліджень вказу­ють на додаткові переваги цієї методики: значне зниження факторів ризику серцево-­судинних захворювань, частоти мікросудинних ускладнень діабету та покращення якості життя. У когортних дослідженнях, у яких порівнювали хірургічні та нехірургічні методи, з’ясовано, що процедура знижує віддалену смертність. Більшість операцій у США включають вертикальну рукавну гастректомію та гастрошунтування Roux-en-­Y, які істотно зменшують об’єм шлунка та змінюють склад ентеро­ендокринних гормонів. Метаболічні хірургічні втручання дорожчі, ніж нехірургічні стратегії. Проте моделювання та ретроспективний аналіз довели їх економічну ефективність у хворих на ЦД2.

18 Операції слід проводити у великих спеціалізованих центрах за участю багатопрофільних команд із досвідом шлунково-­кишкових втручань та лікування ЦД2.

За останні десятиліття безпека метаболічних хірургічних операцій значно покращилася завдяки впровадженню лапароскопічних методик, високій кваліфікації хірургів та залученню мультидисцип­лінарних команд. Смертність складає 0,1–0,5%, як при холецистектомії або гістеректомії. Серйозні ускладнення та потреба повторних втручань виникають у 2–6% пацієнтів; частота менш значущих ускладнень не перевищує 15%, що менше, ніж при інших планових операціях.

19 Після операції треба забезпечити тривалу підтримку способу життя, рутинний моніторинг стану мікроелементів і харчування відповідно до рекомендацій національних та міжнародних професійних товариств щодо післяопераційного ведення.

Віддалені наслідки/проблеми включають демпінг-­синдром (нудота, кольки, діарея), дефіцит вітамінів і мінералів, анемію, остеопороз, тяжку гіпоглікемію. Дефіцит поживних речовин/мікроелементів і пов’язані з ними ускладнення виникають із різною частотою залежно від типу процедури та потребують довічного моніторингу і прийому вітамінів або харчових добавок. Після операції можливі поява або погіршення депресії, тривоги, суїцидальних думок.

20 У кандидатів на метаболічну операцію треба оцінювати супутні психологічні стани, а також соціальні та ситуаційні обставини, що можуть вплинути на результати операції.

У хворих на діабет підвищений ризик депресії й інших серйозних психічних розладів. Відтак, кандидатів на метаболічну операцію зі зловживанням алкоголем, тютюном, психоактивними речовинами або з психічними розладами в анамнезі спершу має оглянути фахівець із психічного здоров’я, який має досвід боротьби з ожирінням. Хірургічне втручання слід відкласти, доки ці стани не будуть повністю усунені.

  21 Після перенесеної метаболічної операції пацієнтам показана регулярна оцінка потреби психологічної підтримки, що має на меті сприяти пристосуванню до медичних і психосоціальних змін після хірургічного втручання.

Алгоритм ведення хворих на діабет із надлишковою масою тіла наведено на рисунку.

За матеріалами Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. The American Diabetes Association «Standards of Medical Care in Diabetes» Diabetes Care. 2021; 44 (Suppl. 1): S100–S110. https://doi.org/10.2337/dc21-S008.

¹ Препарати не зареєстровані в Україні.

• Освітньо-практичний журнал Ендо Practise №1 2021р