Діабетична стопа: новий погляд
Переклала й адаптувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук
Діабетична стопа (ДС) – це виразкування, інфікування чи деструкція тканин стопи в особи з наявним або раніше діагностованим цукровим діабетом (ЦД). Розвиток цього ускладнення зазвичай асоціюється з периферичною нейропатією та/або хворобою периферичних артерій нижніх кінцівок. Застосування мультидисциплінарного підходу до лікування ДС покращує наслідки для пацієнта, включаючи зниження потреби в ампутаціях нижніх кінцівок (рис.).
Стопа Шарко в осіб із діабетом
Стопа Шарко, або нейропатична остеоартропатія Шарко, є нечастим, але серйозним ускладненням діабету, що потенційно загрожує втратою кінцівки. Стопа Шарко – це запальний патологічний стан, який уражає кістки, суглоби та м’які тканини стопи й щиколотки в разі периферичної нейропатії. Гостре локалізоване запалення призводить до руйнування, підвивихів, зміщень і деформацій стопи. У гострій фазі зазвичай наявні набряк, локальне підвищення температури й еритема; біль також може бути наявним, але часто він незначний або помірний у зв’язку з периферичною нейропатією.
Відповідно до наявних теорій в основі патогенезу стопи Шарко лежать нейротравматичні, нейроваскулярні та нейрокістковозапальні ланки. Хоча причини та механізми розвитку цього ускладнення остаточно не визначені, останніми роками відбувся суттєвий прогрес щодо розуміння асоційованих із ним змін у метаболізмі кісток, цитокінового профілю, диференціації моноцитів в остеокласти та генетичних поліморфізмів, які можуть лежати в основі схильності до розвитку стопи Шарко.
Основними клінічними ознаками гострої стопи Шарко є почервоніння, локальна гіпертермія та набряк, а також відчуття незначного/помірного дискомфорту. Ці ознаки є неспецифічними й можуть супроводжувати целюліт, подагру та тромбоз глибоких вен, що зумовлює часті помилки в діагнозі. Перешкодами до своєчасного встановлення діагнозу стопи Шарко є недостатня обізнаність пацієнтів і лікарів із цим станом і низька доступність вузькоспеціалізованих фахівців у цьому напрямі.
Рекомендоване лікування для гострої стопи Шарко передбачає її розвантажування й іммобілізацію, бажано повним контактним ортезом. Період відсутності навантаження на кінцівку покликаний знизити навантаження й запобігти подальшому руйнуванню та деформаціям. Розвантаження й іммобілізацію бажано продовжувати до розрішення гострого стану. Критеріями розрішення виступають зниження набряку, зменшення різниці в температурі між ураженою та контрлатеральною кінцівкою до <2 °C (окрім випадків двобічної стопи Шарко) й виявлення ознак стабілізації та загоєння на рентгенограмі. Відповідно до результатів найбільшого опублікованого дослідження гострої стопи Шарко середній час до розрішення становить 9 місяців для пацієнтів, яким одразу було призначено носіння незнімного розвантажувального ортеза, та 12 місяців для інших пацієнтів.
Для лікування стопи Шарко запропоновано низку фармакопрепаратів (бісфосфонати, деносумаб, рекомбінований людський паратгормон), але поки що жоден із них не рекомендований для рутинного застосування.
Деяким пацієнтам може бути показане хірургічне втручання, котре має проводити хірург зі спеціалізованим досвідом і якого слід уникати в гострих запальних стадіях. Хірургічні операції покликані усунути інфіковану кістку при остеомієліті та корекції деформацій і виступів.
Діабетичні виразки стопи (ДВС)
ДВС – це порушення цілісності шкіри стопи, які уражають щонайменше епідерміс і частину дерми в осіб із діагностованим (наразі чи раніше) ЦД і зазвичай супроводжуються нейропатією та/або хворобою периферичних артерій нижніх кінцівок. ДВС загоюються протягом кількох тижнів – кількох місяців і асоціюються з підвищеним ризиком інфекцій, госпіталізацій і ампутацій.
Патофізіологічним підґрунтям ДВС є порушення нормального загоєння ран із тривалим запаленням і відсутністю «дозрівання» рани. Запропоновано низку біомаркерів, які в майбутньому можна буде використовувати як прогностичні чинники (пентраксин-3, фактор некрозу пухлин-α, нейтрофільна еластаза, мієлоїдні дендритні клітини). Станом на зараз траєкторію загоєння ДВС у клінічних умовах визначають на основі наявності хвороби периферичних артерій, бактерійної інфекції, глибини виразки та змін у навколишніх тканинах. Деякі прогностичні моделі включають також температуру в ділянці ДВС, pH виразки, вміст С-реактивного протеїну в крові та швидкість осідання еритроцитів.
Рекомендованими втручаннями при ДВС є пов’язки з цукрози октасульфатом, терапія від’ємним тиском, системна гіпербарична оксигенація, пов’язки з автологічними лейкоцитами, тромбоцитами та фібрином.
Інфекції стопи, пов’язані з діабетом (ІСПД): мікробіологія та мікробіом
Згідно з результатами дослідження L. Jia та співавт. (2017) приблизно в 40% осіб із ДВС протягом 12 місяців спостереження розвиваються ІСПД. Госпіталізації з ІСПД асоціюються з високою частотою ампутацій (до 10%) і тривалим стаціонарним лікуванням (близько 29 днів). Однорічна смертність після госпіталізації з приводу ІПСД становить близько 9%, а в пацієнтів на гемодіалізі є достовірно вищою. Дослідження експертів Австралійського товариства інфекційних хвороб (2018) виявило, що ведення пацієнтів з ІСПД становить приблизно 19% сумарного робочого навантаження лікарів-інфекціоністів. За даними аналізу лікування осіб з ІПСД в умовах закладів третинного рівня, в таких випадках спостерігається зловживання антипсевдомонадними засобами, що не відповідає наявним рекомендаціям.
Найпоширенішими патогенами при ІСПД є Staphylococcus aureus (43,8%), Streptococcus (16,7%) та інші аеробні грампозитивні коки (70,6%). Результати мікробіологічних досліджень залежать від методу забору матеріалу: наприклад, у зразках тканин виділяють більше патогенів і менше сторонніх забруднень, аніж у мазках із рани. Проте невідомо, чи докладніша мікробіологічна інформація покращує ефективність призначення антибіотиків та оптимізує результати лікування, чи навпаки: призначення антибіотиків широкого спектра у зв’язку з виявленням великої кількості патогенів у довготривалій перспективі провокує антибіотикорезистентність. Останнім часом пропонується застосовувати технології генетичного секвенування, котрі дають можливість отримати деталізований профіль мікробіому ДВС зі всією таксономічною інформацією щодо патогенів, а також із даними щодо вірулентності й антибіотикорезистентності. Цікаво, що нещодавно виниклим ДВС притаманний бідніший мікробіом, який переважно складається з піогенних коків, натомість задавненим ДВС властива полімікробність. Застосування комплексу діагностичних методів (культури мікробів, секвенування ДНК і мікроскопії) дало змогу М. Malone та співавт. (2019) встановити, що половина відносно «чистих» неінфікованих проксимальних зразків кістки, отриманих у ході резекції кістки з приводу остеомієліту, має ознаки наявності мікроорганізмів. Нові дослідження мікробіомного профілю ДВС у майбутньому можуть дати можливість створення персоналізованих планів ведення пацієнтів із такими виразками, хоча наразі вони залишаються на етапі досліджень.
Коморбідні стани та наслідки ДС
Незважаючи на вдосконалення медичної допомоги, в багатьох пацієнтів із ДС наслідки є несприятливими, включаючи тяжкі ускладнення й підвищену смертність. Імовірно, зв’язки між коморбідними станами та ДВС є двонаправленими: наявність серцевої недостатності та хвороб нирок перешкоджає належному загоєнню ран, тоді як індуковане ДВС хронічне запалення спричиняє передчасний розвиток серцево-судинних, ниркових і м’язово-скелетних хвороб. Епідеміологічні дані свідчать, що пацієнтам із ЦД, у яких виникли ДВС, притаманна більш ніж удвічі вища смертність порівняно з пацієнтами із ЦД без ДВС (після стандартизації за віком хворих, типом, тривалістю та лікуванням діабету, рівнем глікованого гемоглобіну, анамнезом ампутацій і статусом куріння). Основною причиною смерті в пацієнтів із ДВС є серцево-судинні захворювання, хоча обґрунтовані дослідженнями механістичні причини цього феномену відсутні.
Із несприятливими наслідками асоціюється й гостре ушкодження нирок (ГУН). Нещодавнє ретроспективне дослідження виявило, що поширеність ГУН серед осіб, госпіталізованих із приводу ІСПД, становить 48,5%. Хоча існують докази, що в пацієнтів, які потребують діалізу через термінальні стадії хронічної хвороби нирок, наслідки ДВС є гіршими, включаючи вищий ризик ампутації нижньої кінцівки.
Відповідно до результатів батареї нейропсихологічних тестів у осіб із ДВС спостерігаються виразніші дефіцити в численних когнітивних доменах, включаючи пам’ять, увагу, концентрацію, час реакції, психомоторну функцію тощо, хоча такі результати були отримані не в усіх дослідженнях, тому це питання потребує подальшого вивчення.
У пацієнтів із ЦД 2 типу та ДВС було виявлено більшу поширеність низької м’язової маси порівняно з хворими із ЦД без ДВС. Зафіксовано також зниження мінеральної щільності кісткової тканини після госпіталізації з приводу ДВС. Ці результати потребують підтвердження в масштабних дослідженнях.
У низці досліджень було описано нутритивні дефіцити в пацієнтів із ДВС. Зокрема, G. Pena та співавт. (2020) продемонстрували дефіцит вітаміну С у 51% осіб із ДВС, цинку – у 27% і вітаміну А – у 10,9%. Наявність дефіциту вітаміну С асоціювалася із сильнішим виразкуванням. Зв’язок цього гіповітамінозу з патогенезом ДВС підтвердило й невелике рандомізоване контрольоване дослідження J. Gunton і співавт. (2020), у якому біодобавки вітаміну С сприятливо впливали на перебіг загоєння виразок.
Особи з ДВС схильні до виникнення депресії, яка часто залишається недіагностованою та, відповідно, нелікованою. Депресія, своєю чергою, асоціюється з гіршим прогнозом ДВС, включаючи сповільнення загоєння виразок, більшу частоту рецидивів, нижчу якість життя та підвищену смертність. Симптоми депресії пов’язані з гіршим самоконтролем перебігу діабету.
Лікування
Зменшення тиску на виразку й навколишні тканини є критично важливим для лікування та профілактики рецидивів ДС, тому особам із ДВС радять обмежити фізичну активність до загоєння виразок, особливо в разі їх розташування на підошовній ділянці стопи. Після загоєння ДВС рекомендовано повільно відновлювати активність, моніторуючи щоденні рівні навантаження, дозуючи їх збільшення та контролюючи температуру шкіри стопи.
ДС збільшує тягар лікування ЦД й ускладнює асоційовані з діабетом рутинні процедури самомоніторингу та догляду за собою. Оптимальний догляд за стопами та сприяння загоюванню ДВС вимагають від пацієнта значних когнітивних ресурсів, оскільки потрібно дотримуватися високого рівня прихильності до низки процедур для самостійного проведення в домашніх умовах.
Висновки
ДС асоціюється з підвищеними показниками захворюваності, смертності й витрат на лікування та є вагомим тягарем для пацієнтів і системи охорони здоров’я загалом, тому науковці, клініцисти, пацієнти та керівники системи охорони здоров’я повинні об’єднатися для синергетичних зусиль у напрямі розроблення інноваційних лікувальних методів подолання цього ускладнення ЦД.
Література
Hamilton E.J., Twigg S.M. Diabetes-related foot disease: new insights with an antipodean focus. Journal of Endocrinology. 2023; 257 (3): e220238. doi: 10.1530/JOE-22-0238.