Дерматологічні прояви захворювань щитоподібної залози: огляд літератури

Стаття у форматі PDF

Підготувала Ганна Гаврюшенко

Тиреоїдні гормони вважаються одними з ключових регуляторних гормонів для гомеостазу шкіри. Численні захворювання шкіри та її похідних пов’язані з порушенням регуляції гормонів щитоподібної залози (ЩЗ). Гіпотиреоз, гіпертиреоз, онкологічні й автоімунні процеси ЩЗ можуть мати безліч проявів, пов’язаних зі змінами стану шкіри, волосся та нігтів. Нерідко шкірні зміни є одними з перших помітних ознак тиреоїдної дисфункції, що виникають за кілька років до розгорнутої клінічної картини захворювань ЩЗ і можуть сприяти ранній діагностиці й ефективній терапії. У цьому матеріалі розглядаються останні дані щодо впливу патології ЩЗ на захворювання шкіри та її придатків, а також обговорюються клінічні прояви, диференційна діагностика й методи лікування дерматологічних проявів дисфункції ЩЗ.

Гормони ЩЗ відіграють невід’ємну роль у підтримці природного функціонування шкіри. Шкіра, як найбільший орган в організмі людини, є основною мішенню для тиреоїдних гормонів, що беруть участь у диференціації епідермісу плода, бар’єрній функції шкіри, рості волосся, загоєнні ран, проліферації кератиноцитів та експресії генів кератину.
Т₃ діє безпосередньо на шкіру через тиреоїдні рецептори, що розташовані в епідермальних кератиноцитах, фібробластах, гладком’язових клітинах, клітинах сальних залоз, ендотелії судин, шваннівських клітинах і низці інших типів клітин, які входять до складу волосяного фолікула. Отже, тиреоїдні гормони допомагають регулювати функціонування всіх шарів шкіри та її похідних, включаючи епідерміс, дерму, волосся, нігті й потові залози.

Шкірні прояви зазвичай є першими видимими ознаками дисфункції ЩЗ і можуть слугувати причиною звернення пацієнта до лікаря задовго до розвитку загрозливих ускладнень із боку інших органів і систем. Тому розпізнавання та правильне трактування змін із боку шкіри, волосся й нігтів, характерних для певних захворювань ЩЗ, є вкрай важливими для своєчасної діагностики та терапії цих захворювань. У цьому матеріалі поданий огляд основних дерматологічних станів, асоційованих із гіпер- і гіпофункцією гормонів ЩЗ. Перелік цих захворювань представлено в таблиці.

Гіпертиреоз і захворювання шкіри

Найчастішою причиною гіпертиреоїдного стану є дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса), за яким слідують автоімунний тиреоїдит, вузловий токсичний зоб, токсична аденома та ятрогенне вживання тиреоїдних гормонів. Неспецифічні зміни шкіри в пацієнтів із гіпертиреозом включають неатрофічне стоншення шкіри тіла та волосистої частини голови, гіпергідроз, почервоніння обличчя й еритему долонь. Шкіра при тиреотоксикозі зазвичай тепла, гладенька та волога, волосся часто тонке й м’яке, нігті стоншені, блискучі, крихкі. Далі представлено специфічні патологічні стани шкіри, волосся та нігтів, що можуть виникати при гіпертиреозі.

• Претибіальна мікседема

Претибіальна мікседема, або тиреоїдна дерматопатія, – добре відомий прояв хвороби Грейвса, що трапляється в співвідношенні 4:1 серед жінок і чоловіків і часто спостерігається в комбінації з офтальмопатією Грейвса. Найчастіше мікседема обмежується претибіальною ділянкою, проте може поширюватися на плечі, верхню частину спини та тильну поверхню кистей і стоп. Претибіальна мікседема проявляється безболісними чітко відмежованими атрофічними або прозорими папілярними висипаннями рожевого чи фіолетового забарвлення.
Інколи через набряк тканин і втягнення волосяних фолікулів виникає симптом «апельсинової шкірки». Лімфедема й елефантіаз унаслідок тяжкої лімфатичної обструкції є термінальним проявом претибіальної мікседеми.

• Тиреоїдна акропатія

Тиреоїдна акропатія проявляється набряком і потовщенням нігтів і дистальних фаланг пальців рук у вигляді барабанних паличок у поєднанні з тиреоїдною офтальмопатією та дермопатією. Вважається, що тиреоїдна акропатія є термінальним проявом гіпертиреозу, що може виникати приблизно у 20% пацієнтів із тиреоїдною офтальмопатією та дермопатією.

Диференційна діагностика акропатії включає легеневу остеоартропатію й інші системні стани. Наявність набряків пальців і симптому барабанних паличок у разі тиреоїдної акропатії супроводжується відсутністю больових відчуттів, запалення та кістково-суглобових змін, а також підвищенням рівнів тиреотропного гормона (ТТГ).

• Уртикарні стани

Хронічну кропив’янку визначають як наявність еритематозних сверблячих висипань різного розміру з можливою ангіоедемою протягом більш ніж 6 тижнів. За даними літератури, хвороба Хашімото діагностується приблизно в 30% пацієнтів із хронічною кропив’янкою. Вважається, що перехресна реактивність антитиреоїдних антитіл та інших автоантитіл може призводити до виникнення хронічної кропив’янки. Іншими механізмами впливу гіпертиреозу на розвиток хронічної кропив’янки можуть виступати активація кінінів, генералізоване запалення внаслідок запального стану ЩЗ, зниження порогу стимуляції тучних клітин, а також ТТГ-опосередкована продукція прозапальних цитокінів.

Гостра кропив’янка, котру визначають як наявність уртикарних висипань тривалістю менш ніж 6 тижнів, також асоційована з автоімунними захворюваннями ЩЗ. Цей зв’язок зумовлений автоімунним тиреоїдним каскадом, зокрема антитілами IgE до антитиреоїдної пероксидази, що сенсибілізують тучні клітини та призводять до вивільнення гістаміну.

У пацієнтів із гіпертиреозом ідентифікувати причину кропив’янки може бути нелегко через те, що як тиреотоксикоз, так і тиреостатичні лікарські засоби, котрі використовуються для його терапії (карбімазол і меншою мірою пропілтіоурацил) можуть спричиняти уртикарні висипання.

Загрозливішим ускладненням, пов’язаним із хворобою Грейвса, є уртикарний васкуліт, який проявляється тривалою наявністю пекучих висипань за типом пурпури, що при гістопатологічному дослідженні демонструють ознаки шкірного лейкоцитокластичного васкуліту. Важливо пам’ятати, що застосування пропілтіоурацилу в лікуванні тиреотоксикозу може призводити до виникнення індукованого антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами васкуліту, що може мати подібний до уртикарного васкуліту перебіг, але потребує негайного скасування пропілтіоурацилу.

• Інші шкірні прояви при гіпертиреозі

Одним із частих шкірних проявів гіпертиреозу є жовтяниця. Вона може бути наслідком гепатотоксичної дії надлишку тиреоїдних гормонів, ускладненням медикаментозного лікування гіпертиреозу тиреостатиками або проявом асоційованого автоімунного стану, наприклад автоімунного гепатиту, пов’язаного з хворобою Грейвса.

Іншим шкірним захворюванням, яке може бути асоційоване з хворобою Грейвса, є хвороба Шенляйна – Геноха, причиною котрої виступає IgA-опосередкований васкуліт дрібних судин.
Це захворювання проявляється рясними висипаннями за типом пурпури, локалізованими здебільшого на шкірі дистальних відділів кінцівок.
Хвороба Шенляйна – Геноха може розвинутися також як побічний ефект застосування тиреостатичних препаратів, як-от пропілтіоурацил і карбімазол, тому визначення безпосередньої причини цього захворювання в разі тиреотоксикозу може бути ускладненим.

Зміни нігтів у разі гіпертиреозу

Оніхолізис являє собою дистальне відокремлення нігтьової пластини від нігтьового ложа, що може бути спричинене травмою нігтя, бактеріальними та грибковими інфекціями, псоріазом.
У разі гіпертиреозу спостерігається специфічна форма оніхолізису – так звані нігті Пламмера.

Нігті Ліндсі – це характерна зміна пігментації нігтьової пластини, за якої проксимальна частина нігтя має біле забарвлення, а принаймні 20% дистальної частини нігтя має темний рожево-коричневий колір. Нігті Ліндсі є класичним проявом хронічної ниркової недостатності, але нещодавно вони були описані в пацієнта з гострою нирковою недостатністю на тлі хвороби Грейвса.

Зміни волосся при гіпертиреозі

Вогнищева алопеція – це автоімунне захворювання, що призводить до випадіння волосся без рубцювання шкіри скальпу. Вогнищева алопеція є багатофакторним автоімунним процесом і має зв’язок з автоімунними захворюваннями, як-от хвороба Грейвса чи тиреоїдит Хашімото. Враховуючи цю асоціацію, рекомендується, щоб усі пацієнти з вогнищевою алопецією проходили скринінг на автоімунні захворювання ЩЗ.

Ще одне захворювання волосся, котре пов’язують із гіпертиреозом, називається pili annulati, або кільцеподібне посивіння. При цьому стані на волосяному стрижні виникає чергування світлих і темних смуг або кілець, що надає волоссю плямистого чи смугастого вигляду. Зазвичай кільцеподібне посивіння є генетично спричиненим і має автосомно-домінантний тип успадкування. Проте нещодавно в літературі було описано випадок поєднання дифузного випадіння волосся та розвитку pili annulati в 10-річної дівчинки з хворобою Грейвса.

Гіпотиреоз і захворювання шкіри

Найпоширенішою причиною гіпотиреозу в усьому світі є йододефіцит. Інші причини включають тиреоїдит Хашімото, тиреоїдектомію, променеву терапію, фіброз унаслідок інфільтративних захворювань, дисфункцію гіпофіза, а також уживання лікарських засобів, як-от тіонаміди, літій і аміодарон. Шкірні прояви, як-от порушення бар’єрної функції епідермісу, блідість, сухість і зниження температури шкіри, спостерігають як при клінічному, так і при суб­клінічному гіпотиреозі. Найпоширенішим дерматологічним проявом у разі гіпотиреозу є xerosis cutis, або надмірно суха та лускувата шкіра. Особливо виразними ці зміни є на розгинальних поверхнях кінцівок, включаючи долоні та підошви. У дослідженні за участю 460 пацієнтів xerosis cutis було виявлено в 57,16%. Іншими частими шкірними змінами були дифузне випадіння волосся (46,09%), зміна текстури шкіри (31,74%), жорстке волосся (29,35%) і набряк обличчя (28,69%). Далі представлено специфічні патологічні стани шкіри, волосся та нігтів, що можуть виникати при гіпотиреозі.

• Долонно-підошовна кератодермія

Набута долонно-підошовна кератодермія характеризується потовщенням шкіри на долонях і підошвах. Задокументовані випадки цього захворювання при гіпотиреозі свідчать про переважання пацієнтів середнього та похилого віку, в яких кератодермія була виразнішою на стопах порівняно з долонями. Кератодермія проявлялася значним верукозним потовщенням шкіри. Після корекції гіпотиреозу стан пацієнтів покращувався.

• Набутий іхтіоз

За набутого іхтіозу в пацієнтів з’являються великі товсті шкірні лусочки, схожі на луску риби.
Це може бути знахідкою, поширенішою при тяжкому та тривалому гіпотиреозі. Описано випадок 45-річного чоловіка з ознаками гіпотиреозу й розвитком набутого іхтіозу, долонно-підошовної кератодермії та мікседеми. Після корекції гіпотиреозу шкіра пацієнта повернулася до нормального стану.

• Пігментні зміни

Блідість є однією з найчастіших змін шкіри при гіпо­тиреозі. Вона виникає через звуження шкірних судин із метою збереження температури тіла в умовах зниженого метаболізму, а також через підвищене відкладення мукополісахаридів і води, що змінює заломлення світла. Крім того, гіпотиреоз може бути причиною анемії. Найтяжчий ступінь блідості при гіпотиреозі може імітувати сітчасте ліведо.

Шкіра при гіпотиреозі може набувати жовтуватого відтінку через каротинемію. У пацієнтів із гіпотиреозом і недостатньою кількістю тиреоїдних гормонів процес перетворення каротину на вітамін А сповільнений і може призвести до пігментації шкіри. Диференційна діагностика каротинемії з жовтяницею полягає в тому, що при каротинемії склери не забарвлюються, тоді як у разі жовтяниці склери іктеричні.

У пацієнтів із гіпотиреозом також може розвинутися вітиліго – автоімунне руйнування меланоцитів, що призводить до появи ділянок гіпопігментації шкіри. За оцінками, вітиліго трапляється в 0,5-2% загальної популяції. У систематичному огляді та метааналізі 77 досліджень, проведених у 1968-2018 роках, найчастішими захворюваннями ЩЗ, що асоціюються з вітиліго, були субклінічний гіпотиреоз (0,06%), клінічний гіпотиреоз (0,03%) і тиреоїдит Хашімото (0,02%).

• Мікседема

Мікседема є найвідомішим шкірним симптомом гіпотиреозу, незважаючи на те що вона частіше спостерігається при хворобі Грейвса й лише 10% випадків мікседеми асоційовані з гіпотиреозом, переважно внаслідок автоімунних станів. За мікседеми шкіра набрякла, воскова чи тістоподібна, набряки локалізовані періорбітально, претибіально, а також на кистях і стопах. Зовнішній вигляд обличчя може змінюватися: можуть виникати набряклість губ і повік, розширення носа, макроглосія. Найчастіше мікседема зникає в процесі замісної терапії гормонами ЩЗ, проте більші ділянки ураження є резистентнішими до лікування.

Зміни нігтів у разі гіпотиреозу

Численні дослідження продемонстрували різноманітні патологічні зміни нігтів, які виникають у разі гіпотиреозу. У систематичному огляді було виявлено, що найпоширенішими скаргами є підвищена ламкість (70%; n=50), повільний ріст (48%; n=50), стоншення нігтя (40%; n=50) і оніхолізис (38%; n=50). Менш поширеними змінами нігтів у пацієнтів із гіпотиреозом були лейконіхія (9,4%; n=32), смугастість нігтів (6%; n=50) і точкові ураження (1,2%; n=173). Рідкісним проявом гіпотиреозу є нігті Террі, що характеризуються повним побілінням нігтьового ложа зі зникненням лунули та наявністю злегка забарвлених рожевих поперечних смуг.

Зміни волосся при гіпотиреозі

Найпоширенішими змінами волосся при гіпотиреозі є алопеція та триходистрофія, тобто сухе, грубе, ламке волосся, що легко випадає. Крім того, через збільшення кількості волосся в телогеновій фазі волосяного циклу розвивається телогенова алопеція. У дослідженні Deo та співавт. у групі жінок із телогеновою алопецією 9,63% пацієнток мали гіпотиреоз. У хворих також може розвинутися мадароз – специфічна форма алопеції зі втратою латеральної третини брів і випадінням вій. На початку лікування гіпотиреозу в пацієнтів може спостерігатися погіршення алопеції, оскільки фолікули переходять від телогену до анагену та втрачається більше волосся.

Інші захворювання шкіри, пов’язані з гіпотиреозом

Пацієнти з автоімунними захворюваннями ЩЗ мають підвищений ризик розвитку інших автоімунних станів. Одним із таких захворювань є вогнищева алопеція, спричинена імуноопосередкованим руйнуванням волосяних фолікулів.
У дослідженні, проведеному за участю 78 дорослих пацієнтів із нещодавно діагностованою алопецією, було виявлено, що 24% мали дисфункцію ЩЗ. У 15% пацієнтів діагностували субклінічний гіпотиреоз, у 1% – клінічний гіпотиреоз, у 1% – клінічний гіпертиреоз, у 5% – еутиреоїдний тиреоїдит Хашімото.

Інші поширені дерматологічні стани, які можуть бути пов’язані з гіпотиреозом, включають шкірні прояви при дискоїдному вовчаку, системному червоному вовчаку, бульозних хворобах шкіри та CREST-синдромі.

Висновок

Знання про шкірні прояви, пов’язані із захворюваннями ЩЗ, їх етіологію та терапію значно покращилися за останнє десятиліття. При дисбалансі тиреоїдних гормонів спостерігаються різноманітні шкірні прояви, що можуть допомогти в установленні основного діагнозу. Замісна терапія гормонів ЩЗ дає змогу вилікувати захворювання шкіри, що спостерігаються при гіпотиреозі. Лікування гіпертиреозу за допомогою фармакотерапії (метамізол, тіонаміди), хірургічного втручання або радіоактивного йоду зазвичай допомагає усунути пов’язані з ним шкірні захворювання. Дерматологічні захворювання, асоційовані з автоімунними станами ЩЗ, є складнішими з погляду підбору лікування та можливості досягнення ремісії. Здебільшого виразність асоційованого з порушенням функції ЩЗ дерматологічного захворювання корелює з тривалістю перебігу хвороби ЩЗ, а ймовірність клінічної ремісії патологічних змін шкіри після досягнення еутиреоїдного стану є набагато нижчою в пацієнтів із виразними та тривалими шкірними проявами. Інколи препарати, що використовуються для лікування захворювань ЩЗ, можуть маскувати, підсилювати чи самостійно спричиняти дерматологічні прояви, характерні для патології ЩЗ, тому важливими є коректний підбір терапії, ретельне спостереження за пацієнтами та за потреби перехід до інших методів лікування.

Література

Cohen B., Cadesky A., Jaggi S. Dermatologic manifestations of thyroid disease: a literature review. Front. Endocrinol. 2023; 14: 1167890. doi: 10.3389/fendo.2023.1167890.

• Освітньо-практичний журнал Ендо Practise №4 2023р.