Оновлення з рекомендацій Американської діабетичної асоціації (2025) щодо стандартів медичної допомоги при цукровому діабеті
Переклала й адаптувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук
Цукровий діабет (ЦД) продовжує залишатися суттєвим тягарем для систем охорони здоров’я в усьому світі. За оцінками Міжнародної федерації діабету, у 2021 р. у світі налічувалося 537 млн людей із ЦД, проте до 2030 р. це число зросте до 643 млн, а до 2045 р. – до 783 млн. Надання медичної допомоги пацієнтам із ЦД, окрім контролю глікемії, потребує вирішення багатьох питань, зокрема серцево-судинного та ниркового профілю. Стандарти медичної допомоги при ЦД Американської діабетичної асоціації (ADA) за 2025 р. являють собою важливий ресурс для клініцистів, оскільки щороку оновлюються, відображаючи найактуальніші наукові досягнення. У цьому матеріалі висвітлено ключові зміни цьогорічних стандартів порівняно з рекомендаціями 2024 р.
Лабораторні методи скринінгу та діагностики ЦД
Хоча стандарти-2024 рекомендували проводити скринінг на наявність автоантитіл у осіб із ЦД 1-го типу, це не було широко впроваджено в клінічну практику. Оновлення 2025 р. розширює цю рекомендацію та підкреслює цінність скринінгу на підставі антитіл для досимптоматичного ЦД 1-го типу в людей із сімейним анамнезом цієї хвороби. Скринінг на автоантитіла до інсуліну, глутамінокислої декарбоксилази, острівцевого антигена-2 чи транспортера цинку-8 дає змогу ідентифікувати осіб з високим ризиком іще до початку гіперглікемії.
Раннє виявлення може сприяти своєчасному втручанню, участі в превентивних дослідженнях і готовності до початку хвороби, що зрештою покращує довгострокові результати та стратегії ведення. Крім того, для сповільнення прогресування ЦД 1-го типу було схвалено теплізумаб – гуманізовані моноклональні антитіла, спрямовані проти CD3.
У стандартах-2024 значна увага приділялася використанню рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) як ключового діагностичного інструмента для ЦД. Проте в рекомендаціях 2025 р. це положення було розширено шляхом детального порівняння HbA1c з показниками глюкози плазми. Зокрема, рівень глюкози характеризується високою варіабельністю внаслідок їди, стресів і добових коливань, що робить його менш надійним для довгострокового моніторингу. Натомість HbA1c демонструє низьку внутрішньоособистісну варіабельність, забезпечуючи стабільний показник середнього рівня глюкози протягом тривалого часу. Крім того, на відміну від аналізів глюкози, які не мають універсальної стандартизації та можуть відрізнятися залежно від типу зразка та його обробки, тестування HbA1c добре стандартизоване, що забезпечує більшу надійність незалежно від лабораторії.
Лікування ЦД
У рекомендаціях 2025 р. наголошується на ширшому застосуванні комбінованої терапії, особливо в пацієнтів з ранньою стадією ЦД 2-го типу, на відміну від поетапної стратегії лікування, запропонованої у 2024 р. Хоча попередні рекомендації вже передбачали застосування агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (арГПП-1) для зниження маси тіла завдяки їхній доведеній ефективності в зменшенні ваги та покращенні глікемічного контролю, оновлення 2025 р. розширює сферу їх застосування завдяки багатогранним перевагам, включно зі зниженням маси тіла, сприятливим впливом на перебіг метаболічно-асоційованої жирової хвороби печінки (МАЖХП) і метаболічно-асоційованого стеатогепатиту (МАСГ) та нефрозахисною дією, яка полягає в сповільненні прогресування діабетичної хвороби нирок. Нові дані вказують на потенціал арГПП-1 у лікуванні МАЖХП і МАСГ шляхом зменшення запалення печінки та покращення метаболічних показників. У рекомендаціях 2025 р. також представлено комбінацію арГПП-1 з піоглітазоном з акцентом на синергетичній дії щодо підвищення чутливості до інсуліну, зменшення жирової інфільтрації печінки та загального покращення метаболічних показників.
З огляду на підвищену частоту серцевої недостатності (СН) у пацієнтів із ЦД стандарти-2025 рекомендують застосовувати арГПП-1 у пацієнтів із ЦД 2-го типу, ожирінням і симптоматичною СН зі збереженою фракцією викиду. Хоча інгібітори натрієзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (іНЗКТГ-2) залишаються терапією першої лінії при СН у хворих на ЦД, арГПП-1 тепер визнаються як додаткові препарати, що можуть призначатися одночасно з іНЗКТГ-2. Саме цим двом групам засобів слід віддавати перевагу при лікуванні пацієнтів із ЦД та серцево-судинними захворюваннями (ССЗ).
Багато пацієнтів, які підлягають хірургічним утручанням, мають ЦД, переддіабет або недіагностований ЦД. У цього контингенту асоційований з хірургічним утручанням стрес і госпіталізація можуть призвести до несприятливих наслідків. З огляду на шлунково-кишкові побічні ефекти арГПП-1 (нудота, блювання та сповільнене спорожнення шлунка) важливим аспектом є аспірація вмісту легень під час загальної анестезії.
У документі також наводиться посилання на рекомендації Американського товариства анестезіологів (2023), згідно з якими арГПП-1 треба скасовувати в день операції (для препаратів щоденного приймання) або за 7 днів до процедури (для препаратів тижневої дії).
Вітамін D для профілактики діабету
Хоча Ендокринологічне товариство США рекомендує застосовувати вітамін D для профілактики ЦД у дорослих з високим ризиком і переддіабетом, експертна група ADA утримується від такої рекомендації й очікує подальших досліджень.
Супутні хвороби
Рекомендації ADA 2025 р. передбачають прицільний скринінг СН у пацієнтів із ЦД 2-го типу з такими симптомами, як утома, задишка чи знижена толерантність до фізичних навантажень, й акцентують на важливості раннього виявлення СН за допомогою визначення натрійуретичних пептидів. Водночас рутинний скринінг атеросклеротичних ССЗ у безсимптомних осіб не рекомендується (рис.).
Для пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) і ЦД рекомендовано щорічно визначати співвідношення альбуміну до креатиніну в разовій порції сечі та розраховувати швидкість клубочкової фільтрації, а також упроваджувати зміни способу життя, зокрема обмеження споживання натрію. Ключовими оновленнями є посилений акцент на застосуванні іНЗКТГ-2 для нефро- та кардіовазопротекції незалежно від глікемічного контролю, а також включення нестероїдних антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (наприклад, фінеренону) до лікування пацієнтів з персистивною альбумінурією, незважаючи на оптимізовану терапію. У рекомендаціях підкреслюється важливість блокаторів ренін-ангіотензинової системи (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину) для пацієнтів з альбумінурією, а також необхідність раннього скерування до нефролога в разі прогресивної ХХН або швидкого зниження функції нирок (рис.).
Дієтологічні рекомендації
Хоча в рекомендаціях 2024 р. наголошувалося на обмеженні калорійності раціону для контролю маси тіла, версія 2025 р. зміщує акцент на впровадження якісних і сталих харчових моделей, як-от рослинна та середземноморська дієти, а також на зменшення споживання ультраперероблених продуктів, хоча контроль спожитих калорій залишається важливим. У рекомендаціях також підкреслюється значення достатнього споживання води для підтримання гідратації та метаболічного здоров’я.
Регулярне вживання напоїв, підсолоджених цукром, пов’язане зі збільшенням маси тіла й підвищеним ризиком розвитку ЦД 2-го типу та ССЗ. Для зменшення калорійності раціону на заміну цукру в помірній кількості та на короткий термін можна використовувати некалорійні підсолоджувачі.
Фізична активність
Нові рекомендації передбачають додавання до аеробних вправ силових тренувань для покращення метаболічного здоров’я. Особливо наголошується на важливості силових вправ для осіб, які приймають препарати для зниження маси тіла чи перенесли метаболічну хірургію, з метою запобігання втраті м’язової маси.
Сон
У рекомендаціях 2025 р. поганий сон розглядається як важливий чинник ризику розвитку ЦД 2-го типу; рекомендується спати від 6 до 9 годин на добу. Експерти ADA вважають значення сну рівноцінним значенню інших елементів способу життя (фізичної активності, харчування).
Використання канабісу для рекреаційних цілей і ЦД
У стандартах 2025 р. особам із ЦД категорично не рекомендується вживати канабіс у будь-якій формі через потенційні ризики. Особливу увагу приділено синдрому канабісового надмірного блювання, що характеризується тривалою нудотою, блюванням і болем у животі. Цей стан може ускладнювати ведення діабету, спричиняючи зневоднення або електролітні порушення. Клінічна картина може бути схожою на інші невідкладні стани при ЦД, як-от діабетичний кетоацидоз або гіперосмолярний некетоновий стан.
Технологічні інновації
Безперервний моніторинг рівня глюкози (БМРГ) тепер настійно рекомендується для ширшої категорії пацієнтів, зокрема для осіб із ЦД 2-го типу, які не отримують інсулін. Системи БМРГ вже інтегровані з системами автоматичної подачі інсуліну, які регулюють дозу на підставі отриманих даних. Повністю автоматизовані системи отримують дедалі більше уваги завдяки своїй здатності персоналізувати подачу інсуліну та забезпечувати покращені глікемічні результати. У рекомендаціях також підкреслюється важливість цифрових інструментів, як-от мобільні застосунки та віртуальні платформи, для підвищення залучення пацієнтів до контролю ЦД і покращення доступу до медичної допомоги.
Нові дослідження та докази
Дослідження, що підтримують раннє призначення іНЗКТГ-2, підтверджують ефективність останніх у сповільненні прогресування ХХН і забезпеченні одночасного захисту серцево-судинної системи та нирок. Крім того, дані таких досліджень, як SELECT, підтверджують подвійні переваги арГПП-1 як у глікемічному контролі, так і в значному зниженні маси тіла, що дає змогу одночасно впливати на ожиріння та ЦД.
Нерівність у галузі охорони здоров’я та справедливість
Стандарти 2025 р. акцентують увагу на зменшенні нерівностей у діабетологічній допомозі, особливо в умовах обмежених ресурсів. Рекомендації закликають покращити доступ до базового лікування, зокрема до доступних за ціною медикаментів, а також розширити можливості використання діабетологічних високих технологій, як-от БМРГ. Також підкреслюється доцільність телемедицини.
Автори цього матеріалу зауважують, що вони не мають на меті вичерпно висвітлити Стандарти медичної допомоги при діабеті Американської діабетичної асоціації (2025), і наполегливо рекомендують усім, хто залучений до лікування ЦД, ознайомитися з повним текстом рекомендацій. Основні рекомендації стандартів представлено в таблиці.
Висновки
Оновлення рекомендацій ADA 2025 р. підкреслюють відданість доказовій медицині й орієнтованості на пацієнта. Ширше впровадження інноваційних терапій і технологій, а також глибша увага до сталості та рівності є важливим кроком уперед для поліпшення результатів лікування ЦД у всьому світі.