Оцінка наслідків лікування гіпотиреозу
Переклала й адаптувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук
Гіпотиреоз (гіпоТ) є одним із найпоширеніших ендокринних захворювань, яке часто потребує лікування протягом усього життя пацієнта. Зазвичай ефективність гормонозамісної терапії (ГЗТ) у разі гіпоТ оцінюють за нормалізацією рівнів тиреотропного гормону (ТТГ), але нормальні рівні гормонів не завжди асоціюються з відсутністю симптомів і поверненням до норми показників метаболізму. Вивчення інших наслідків лікування гіпоТ дасть змогу сформулювати нове визначення успішності терапії та покращити якість життя пацієнтів. Із цією метою автори провели аналіз літератури з бази даних PubMed починаючи з 1990 р.
Еволюція показників тиреоїдного статусу
До широкого впровадження визначення ТТГ і радіоімунних методів визначення тиреоїдних гормонів при лікуванні гіпоТ лікарі орієнтувалися на різні біологічні та метаболічні параметри: частоту дихання й серцебиття, зміни маси тіла, швидкість основного обміну та симптоми дисфункції щитоподібної залози (ЩЗ). У ті часи забезпечити стабільну ГЗТ було складно у зв’язку з неспецифічною природою та неточним визначенням перелічених параметрів ефективності лікування. Крім того, старі гормональні препарати містили нестандартизовану кількість тироксину та трийодтироніну.
Відкриття радіоімунологічного визначення ТТГ і конверсії спожитого перорально тироксину в трийодтиронін революціонізували лікування гіпоТ, а вдосконалення препаратів тиреоїдних гормонів забезпечило наявність стандартизованих взаємозамінних генериків левотироксину.
У сучасній клінічній практиці основною детермінантою еутиреозу є визначення функції ЩЗ, але цей метод має вагомий недолік: він не розглядає еутиреоз із мультисистемного погляду. Дані опитувань свідчать, що значна частка пацієнтів незадоволена результатами ГЗТ, незважаючи на біохімічну компенсацію. Чітке пояснення того, чому пацієнти з нормальними рівнями тиреоїдних гормонів усе одно страждають від метаболічних і когнітивних розладів, дотепер відсутнє. Імовірно, це зумовлено віковими відмінностями між пацієнтами, наявністю нетиреоїдних коморбідних станів, особливостями всмоктування гормонів ЩЗ у травному тракті, рівнем активності тканиноспецифічної дейодинази та транспортом гормонів крізь мембрани клітин. Отже, якщо саме лише визначення функції ЩЗ не дає розуміння ефективності лікування, потрібні додаткові способи її оцінки, що й стало предметом цього огляду.
Лікування гіпоТ і його клінічні наслідки
Смертність від усіх причин
Досліджень, у яких порівнюють смертність від усіх причин серед осіб із лікованим гіпоТ і нормальною функцією ЩЗ, небагато. Два досить давні дослідження на цю тему не виявили розбіжності за цим показником, але слід зауважити, що автори жодного з них не оцінювали рівень ТТГ в учасників, які отримували лікування. Натомість нещодавнє ретроспективне дослідження виявило підвищену смертність осіб із гіпоТ, які отримували левотироксин, порівняно з контрольною групою відносно здорових учасників. Загалом установлено, що й недостатнє, й надмірне (за показниками ТТГ) лікування гіпоТ асоціюється з підвищеною смертністю. Ретроспективне когортне дослідження данського національного реєстру пацієнтів виявило, що кожні 6 місяців, які пацієнт проводить у діапазоні ТТГ вище або нижче норми, асоціюються зі зростанням ризику смерті порівняно з особами без гіпоТ. Отримані результати стосувалися учасників, які отримували лікування з приводу як вираженого, так і субклінічного гіпоТ.
Кардіоваскулярні наслідки
Дисфункція ЩЗ має потужний несприятливий вплив на всі системи органів, включаючи серцево-судинну. В опублікованій літературі можна відстежити закономірність, аналогічну встановленій для смертності від усіх причин: і недостатнє, і надмірне лікування гіпоТ асоціюється з гіршими кардіоваскулярними наслідками, включаючи інсульти.
Загалом що більше рівень ТТГ відрізняється від діапазону референсних значень, то вищим є кардіоваскулярний ризик пацієнта.
Здоров’я кісток
У дитинстві гормони ЩЗ впливають на ріст кісток, а в дорослому віці – стимулюють резорбцію кістки остеокластами. У данському ретроспективному дослідженні було показано, що надміру інтенсивне лікування левотироксином асоціювалося з підвищеним ризиком переломів у жінок віком понад 50 років. Схожі результати було отримано й у іншому дослідженні, автори якого дійшли висновку, що надмірно високі дози цього препарату чітко асоціюються з несприятливими наслідками для кісткової тканини, а вплив недостатнього лікування є менш чітко встановленим.
Нейрокогнітивні наслідки
Виражений нелікований гіпоТ має несприятливий вплив на когнітивні функції, зокрема провокує погіршення вербальної пам’яті, уваги, мовних і психомоторних функцій. Деякі такі впливи не можна повністю усунути за допомогою ГЗТ. Наприклад, у крос-секційному дослідженні було показано, що розлади просторової й асоціативної пам’яті в осіб із вираженим гіпоТ зберігалися, незважаючи на терапію. На думку авторів, це свідчить про те, що гіпокамп є ділянкою мозку, особливо чутливою до низького рівня тиреоїдних гормонів. Однак у цьому дослідженні не визначалися рівні ТТГ після лікування, отже, на момент перевірки когнітивних функцій в учасників могло бути недостатнє або надмірне лікування.
Когнітивний дефіцит було виявлено не в усіх дослідженнях за участю осіб із гіпоТ. Наприклад, у дослідженні за участю жінок середнім віком 76,1 року, які приблизно протягом 20 років перебували на ГЗТ і досягли нормальних рівнів ТТГ, було виявлено аналогічні еутиреоїдній контрольній групі показники когнітивної функції. У кількох інших дослідженнях також не було зафіксовано зв’язків ТТГ з когнітивною функцією.
Водночас кілька досліджень за участю осіб із вираженим гіпоТ продемонстрували значний когнітивний дефіцит, який було усунуто за допомогою лікування.
Імовірно, суперечливі результати щодо когнітивних наслідків пояснюються тим, що кожен пацієнт має власний установлений набір когнітивних вимог, обумовлений інтенсивністю щоденних розумових навантажень, і когнітивний резерв, здатний компенсувати нестачу в тих випадках, коли ГЗТ не дає змоги повністю нормалізувати нейрокогнітивні функції (рис. 1). У зв’язку із цим симптоматика когнітивного дефіциту виникає тоді, коли вимоги перевищують можливості, що в одних пацієнтів спостерігається частіше, а в інших – рідше.
Наслідки лікування, про які повідомляють пацієнти
Для оцінки наслідків лікування, про які повідомляють пацієнти, було запропоновано опитувальник ThyPRO, що визначає якість життя осіб із захворюваннями ЩЗ. Цей опитувальник стосується трьох категорій результатів лікування: фізичних симптомів, утомлюваності та психічного здоров’я, впливу хвороб ЩЗ на щоденне життя. Стандартна версія опитувальника ThyPRO містить 85 пунктів, скорочена (ThyPRO-39) – 39.
Оцінку, надану самими пацієнтами, потрібно інтерпретувати в контексті функції ЩЗ на момент проведення опитування. Зокрема, висока втомлюваність на тлі підвищеного вмісту ТТГ, найімовірніше, є наслідком недостатньо інтенсивної ГЗТ. Утомлюваність відображає особисте сприйняття хвороби пацієнтом, а відповідний показник ТТГ є вказівкою для лікаря щодо того, як варто діяти для усунення цього симптому. Виявлення відхилень від норми в лабораторних аналізах є підґрунтям для корекції дози гормонів. Однак слід пам’ятати, що стійкі симптоми гіпоТ в умовах нормальної функції ЩЗ можуть бути результатом не субоптимальної ГЗТ, а абсолютно інших причин.
Незважаючи на нормалізацію ТТГ і гормонів ЩЗ, у пацієнтів із лікованим гіпоТ можуть відзначатися гірший настрій і нижчий рівень когнітивних функцій порівняно зі здоровими особами. Ця тенденція особливо часто спостерігається в пацієнтів із хронічними автоімунними тиреоїдитами. У деяких випадках відновити належний рівень якості життя дає змогу тиреоїдектомія. Попри те що досягнення нормального рівня ТТГ не завжди забезпечує показник якості життя на рівні здорових осіб, наявні керівні вказівки не рекомендують нарощувати дози ГЗТ у таких випадках.
Загалом критерії успішності лікування гіпоТ мають включати відновлення функції ЩЗ (визначене за допомогою біохімічних аналізів) та усунення симптомів (визначене самими пацієнтами).
Це відповідає поточним рекомендаціям із лікування гіпоТ, які виокремлюють три основні цілі зазначеної терапії: нормалізацію ТТГ, ліквідацію симптоматики й уникнення надмірного лікування. Левотироксин має призначатися лише при підтвердженому діагнозі гіпоТ і в певних випадках субклінічного гіпоТ, а цільові показники ТТГ мають перебувати в межах нормальних значень. Водночас наявність стійких симптомів гіпоТ на тлі лікування потребує особливої уваги лікаря та пошуку потенційних, відмінних від гіпоТ причин.
У подальших дослідженнях ефективність ГЗТ потрібно оцінювати комплексно, з урахуванням результатів біохімічних досліджень, суб’єктивного враження пацієнта та клінічних показників (рис. 2).
Соціодемографічні відмінності в наслідках лікування
Питанню відмінностей лікування доброякісних хвороб ЩЗ у різних соціодемографічних групах останніми роками приділяють дедалі більше уваги. Загалом у наукових публікаціях відзначено, що кількість призначень ГЗТ стабільно зростає й випадків нелікованого гіпоТ стає чимраз менше. Водночас нелікований гіпоТ частіше трапляється в певних групах пацієнтів, зокрема серед чоловіків, осіб до 45 років і пацієнтів із незадовільним доступом до регулярної медичної допомоги. Американські дослідження свідчать, що найчастіше ГЗТ призначають жінкам європеоїдної раси, натомість чоловіки та представниці негроїдної раси чи латиноамериканської етнічної групи отримують левотироксин рідше.
Потенційні напрями майбутніх досліджень
У знаннях щодо наслідків лікування гіпоТ дотепер існують значні пробіли, які зумовлюють потребу в проведенні великих проспективних досліджень із визначенням функції ЩЗ на момент установлення діагнозу та протягом лікування. Потрібно також ретельно вивчити окремі субпопуляції пацієнтів (за віком, статтю, расовою й етнічною приналежністю тощо), щоби зрозуміти, хто саме є в групі ризику субоптимального лікування й чому.
Великою проблемою в лікуванні гіпоТ залишається ведення пацієнтів із лабораторно нормальною функцією ЩЗ та персистивними симптомами гіпоТ. У таких випадках потрібний багатогранний підхід з оцінкою адекватності ГЗТ з різних поглядів, належним лікуванням коморбідних станів, модифікацією способу життя та встановленням довірчих стосунків між пацієнтом і лікарем.
Висновки
ГЗТ відновлює нормальну функцію тиреоїдних гормонів у разі гіпоТ, покращує якість життя та запобігає негативним наслідкам, асоційованим із гіпоТ. Однак існує потреба в удосконаленні лікування шляхом урахування наслідків для здоров’я та якості життя. Підтримка тиреоїдної функції в межах норми протягом усього лікування є ключовим аспектом мінімізації несприятливих наслідків хвороби. Нормалізація рівня гормонів ЩЗ асоціюється з покращенням серцево-судинного здоров’я, але періоди недостатнього та надмірного лікування (за відсутності своєчасної корекції) можуть підвищувати ймовірність кардіоваскулярних подій і загальну смертність. У деяких популяціях пацієнтів із гіпоТ (передусім у хворих з автоімунними хворобами ЩЗ) спостерігається знижена порівняно зі здоровими особами якість життя навіть на тлі нормалізованої тиреоїдної функції. Це питання потребує подальших досліджень, оскільки наразі докази ефективності подальшого нарощування дози ГЗТ для усунення симптоматики гіпоТ на тлі нормального рівня тиреоїдних гормонів відсутні.
Література
Ettleson M.D., Papaleontiou M. Evaluating health outcomes in the treatment of hypothyroidism. Frontiers in Endocrinology. 2022; 13. doi: 10.3389/fendo.2022.1026262.