Рекомендації щодо дієти при цукровому діабеті
Переклала й адаптувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук
Клінічний випадок: початок
Мері, офісна працівниця віком близько 45 років, звернулася до лікаря, щоб обговорити результат її перорального тесту толерантності до глюкози, оскільки її попередні скринінгові обстеження виявили підвищення вмісту глюкози натще. Лікар пояснив пацієнтці, що в неї цукровий діабет (ЦД) із глікованим гемоглобіном (HbA1c) на рівні 7,5%, і порадив їй розпочати приймати метформін. Мері не хотіла приймати фармакопрепарати й запитала, що вона може змінити у своєму харчуванні, щоби досягти контролю рівня цукру. Вона також поцікавилася методом інтервального харчування, оскільки прочитала, що цей метод підходить для осіб із ЦД.
Яка роль нутриціологічного лікування у веденні пацієнтів із діабетом?
Нутриціологічна терапія – це доказовий підхід до лікування певних хронічних станів за допомогою індивідуально створених дієтологом планів харчування. Докази свідчать, що нутриціологічна терапія асоціюється зі зниженням рівня HbA1c в осіб із ЦД 2 типу на 0,5-2%.
Чи важливо це для моєї практики?
ЦД є суттєвою загрозою для громадського здоров’я, оскільки погано контрольований діабет спричиняє низку ускладнень і має потенціал інвалідизації. Здорове харчування, регулярна фізична активність, відмова від куріння та зниження маси тіла, доповнені фармакотерапією, є ключовими компонентами ведення пацієнтів із ЦД. Однак лікарі часто обмежені в часі та не надають пацієнтам достатньо рекомендацій щодо здорового способу життя. Крім того, пацієнти нерідко приголомшені кількістю інформації, доступної онлайн, або мають неправильне розуміння харчування при діабеті, що впливає на їхній вибір продуктів. Тому лікарям первинної ланки потрібно виявляти такі моменти неправильного розуміння та сприяти позитивним змінам у харчуванні осіб із діабетом.
Що я можу зробити як лікар?
Зважаючи на часові обмеження, лікарі рідко збирають докладний анамнез харчування, хоча це є надзвичайно важливим. Удалим підходом є метод пригадування харчування за останні 24 години (табл. 1).
Загальні поради щодо макронутрієнтів
Для осіб із діабетом немає універсального плану харчування. Плани мають бути індивідуалізовані з огляду на особисті вподобання та культуральні особливості людини, доступ до здорової їжі й обізнаність щодо здоров’я (табл. 2).
Поширені неправильні погляди
Існує низка поширених міфів і неправильних поглядів на харчування при ЦД.
- Потрібно уникати солодких фруктів і їсти лише певні види фруктів.
«Найкращих» чи «найгірших» фруктів для пацієнтів із ЦД не існує. Для впливу фрукта на рівень цукру крові найважливішим є розмір порції. Загалом пацієнтам рекомендовано з’їдати дві порції фруктів на день (не одночасно). Одна порція фруктів (наприклад, одне середнє яблуко/апельсин/груша чи один шматок папаї/ананаса/кавуна, 8-10 виноградин) містить близько 15 г вуглеводів. Пацієнтів потрібно заохочувати споживати різноманітні фрукти, оскільки вони мають різні нутритивні профілі та переваги.
- Магазинні фруктові соки з позначкою «без доданого цукру» або «100% натуральні» можна споживати постійно.
Для вироблення однієї склянки фруктового соку потрібно 3-4 порції фруктів. Отже, вміст вуглеводів і калорій в одній склянці фруктового соку набагато більший, аніж у одній порції фруктів. Окрім того, в процесі витискання соку з фруктів видаляється клітковина, яка сприяє відчуттю насичення та сповільнює всмоктування цукру. Тому, щоб отримати всі переваги клітковини, рекомендовано вживати цільні фрукти, а не соки.
- Мед, коричневий і кокосовий цукри є природнішими формами цукру, кращими для споживання, ніж білий цукор.
Усі доступні види цукрів (білий/коричневий/кокосовий/пальмовий цукор, мед, кленовий сироп) мають однакову нутритивну цінність і не рекомендовані пацієнтам із діабетом. Цукрозамінники, наприклад стевія, можуть бути прийнятною заміною цукру, якщо не зловживати ними. Пацієнтів слід заохочувати поступово знижувати вживання доданого цукру, оскільки зниження вживання цукрів впливає на інтенсивність відчуття солодкого смаку їжі.
- Багаті на жир продукти можна споживати необмежено, оскільки вони не впливають на рівень глюкози крові.
Хоча жири не мають безпосереднього впливу на рівень глюкози крові, споживання багатих на жир продуктів може спричиняти сповільнення спорожнення шлунка, що сповільнює травлення вуглеводів. Це, своєю чергою, призводить до підвищення рівнів глюкози крові на тривалий час.
На додачу надмірне споживання насичених і трансжирів підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань, які часто асоціюються з діабетом.
Наостанок, жири містять найбільшу кількість енергії на 1 грам порівняно з білками та вуглеводами. Це може призвести до набору ваги й ускладнити контроль рівнів глюкози крові. Для подолання надмірного вживання жирів рекомендовано віддавати перевагу звичайному вареному рису над смаженим; додавати до супів овочі; обирати страви, приготовані на пару чи на грилі, запечені, варені, а не смажені у фритюрі; уникати жирних соусів і супів. Із м’яса слід видаляти шкіру й уникати оброблених м’ясних продуктів (готових м’ясних страв, ковбас, нагетсів).
- Модні дієти можна розпочинати самостійно, без рекомендації дієтолога.
Даних щодо довготривалої ефективності, безпеки та прихильності до так званих модних дієт (інтервального голодування, кетогенної дієти, ДНКД) у пацієнтів із діабетом немає. У пацієнтів, які отримують інсулін або певні класи пероральних гіпоглікемічних засобів, на тлі тривалого дотримання кетогенної дієти або ДНКД може виникнути ризик гіпоглікемії. Осіб, які дотримуються перелічених дієт або хочуть перейти на ці дієти, варто скеровувати до дієтолога з метою належної оцінки стану та створення оптимального індивідуалізованого плану нутриціологічного лікування, здатного водночас забезпечити харчові потреби та досягти метаболічних цілей.
- Деякі рослинні та нерослинні добавки можуть покращувати глікемічний контроль.
Наразі доказів ефективності певних нутрієнтів (антиоксидантів, риб’ячого жиру, аюрведичних трав, кориці, часнику, фенугреку тощо) для покращення рівня глюкози крові недостатньо.
Коли мені звернутися до дієтолога?
За умови дієтологічної консультації особа з діабетом може досягти кращого контролю за допомогою належного харчування в поєднанні з фармакопрепаратами та фізичними навантаженнями. Пацієнтам із ЦД рекомендовано звернутися до дієтолога для оцінки їхніх поточних харчових звичок і специфічних дієтологічних потреб.
Передусім це стосується осіб з ускладненнями ЦД (ретинопатією, нефропатією, серцево-судинними захворюваннями) чи іншими коморбідними станами (артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією), оскільки їхні харчові потреби є складнішими.
Висновки
- Нутриціологічна терапія під керівництвом дієтолога відіграє важливу роль у загальному веденні пацієнтів із діабетом.
- Лікарі первинної ланки також є дуже значущими в терапії ЦД, оскільки вони в співпраці з дієтологами сприяють становленню та зміцненню змін харчової поведінки й корегують неправильні погляди пацієнтів із діабетом на своє харчування.
- Розподіл макронутрієнтів має ґрунтуватися на індивідуальній оцінці поточних патернів харчування, уподобань пацієнта та його метаболічних цілей.
- Замінники цукру можуть заміщувати калорійні підсолоджувачі (білий і коричневий цукор, мед, сорбітол, манітол і ксилітол), якщо споживати їх помірно.
- Натепер ефективність рослинних добавок або специфічних нутрієнтів у зниженні рівня глюкози крові не доведена.
- Пацієнтів з ускладненнями діабету чи іншими коморбідними станами варто скеровувати до дієтолога з метою складання плану індивідуалізованої нутриціологічної терапії, оскільки їхні нутриціологічні потреби є складнішими.
Клінічний випадок: кінець
Після збору докладного анамнезу харчування за допомогою методу пригадування харчування за останні 24 години з’ясувалося, що, хоча Мері вживає свої основні страви малими порціями, вона п’є склянку фруктового соку щоразу після обіду. Вона також любить пити чай із цукром і підсолоджувальними добавками під час обідньої перерви на роботі. Лікар порадив Мері з’їдати після обіду порцію фруктів замість пиття соку, а також зменшити кількість цукру в чаї. Крім того, Мері скерували до дієтолога. На візиті спостереження через 2 місяці Мері була мотивованою та прихильною до свого індивідуалізованого плану харчування, створеного її дієтологом. Вона регулярно займається спортом і схудла на 3 кг. При повторному аналізі рівень її HbA1c становив 6,5%.
Література
Tan, Yu Quan; Tan, Zhi En; Tan, Yan Lin; How, Choon How. Dietary advice in diabetes mellitus. Singapore Medical Journal. 2023; 64 (5): 326-329. doi: 10.4103/singaporemedj.SMJ-2022-004.