Стандарти медичної допомоги при діабеті Американської діабетичної асоціації (2022): що нового?
Початок у № 1, 2022
Переклала та проаналізувала канд. мед. наук Ольга Королюк
Розділ 9. Фармакологічні підходи до лікування глікемії (https://doi.org/10.2337/dc22-S009)
Внесено зміни до рекомендації 9.3.
9.3 Люди з ЦД 1 типу мають отримати освіту щодо корекції доз інсуліну під час прийому їжі залежно від споживання вуглеводів, жирів, білків і передбачуваної фізичної активності (B).
До підрозділу «Фармакологічна терапія для дорослих із ЦД 1 типу» додано таблицю, яка ілюструє вибір режимів інсуліну (табл. 3), та рисунок із показаннями до замісної терапії β-клітинами (рис. 3) з Консенсусного звіту ADA/EASD (https://doi.org/10.2337/dci21-0043).
Оновлено таблицю щодо чинників, які впливають на вибір протидіабетичної терапії в дорослих із діабетом 2 типу (табл. 4).
Оновлено рекомендації 9.4 та 9.5, додано рекомендацію 9.11.
9.4a Терапія І лінії визначається супутніми захворюваннями, орієнтованими на пацієнта чинниками лікування та потребами ведення; здебільшого включає метформін і комплексну модифікацію способу життя (A).
9.4b Інші ліки (арГПП-1, іНЗКТГ-2) ± метформін залежно від глікемічної потреби є відповідною початковою терапією для осіб із ЦД 2 типу з наявністю або високим ризиком розвитку АСССЗ, СН та/або ХХН (A).
9.5 Метформін треба продовжувати після початку інсулінотерапії (за відсутності протипоказань або непереносимості) для подальшого покращення глікемії та метаболізму (A).
Нове
9.11 Якщо використовується інсулін, для більшої ефективності та тривалості ефекту лікування рекомендовано комбіновану терапію з арГПП-1 (A).
Затверджено Американським кардіологічним коледжем
Розділ 10. Серцево-судинні захворювання й управління ризиками (https://doi.org/10.2337/dc22-S010)
Додано рисунок, який відображає комплексний підхід до зниження ризику пов’язаних із діабетом ускладнень (рис. 4).
Оновлено рекомендацію 10.1.
10.1 Артеріальний тиск (АТ) треба вимірювати під час кожного планового клінічного візиту. Пацієнтам, у яких виявлено АТ ≥140/90 мм рт. ст., для діагностики гіпертензії треба провести декілька вимірювань, якщо можливо – в інший день (A). У пацієнтів з АТ ≥180/110 мм рт. ст. та ССЗ можна діагностувати гіпертензію відразу (E).
Розширено обговорення терапії еволокумабом, відзначено зменшення загальної частоти інсультів, зокрема ішемічного. Додано новий підрозділ про статини та бемпедоєву кислоту.
У підрозділі «Дозування аспірину» обговорюється дослідження ADAPTABLE («Дозування аспірину: дослідження, орієнтоване на пацієнта, оцінка переваг і довгострокової ефективності»), а в підрозділі «Показання до застосування антагоністів рецепторів P2Y12» – дослідження TWILIGHT («Тикагрелор з аспірином або окремо в пацієнтів із високим ризиком після коронарного втручання»).
До підрозділу «Серцево-судинні захворювання: лікування» додано рекомендацію 10.42c.
Нове
10.42c У пацієнтів із ЦД 2 типу та встановленими АСССЗ або множинними чинниками ризику для додаткового зниження ризику серцево-судинних і ниркових подій можна розглядати комбіновану терапію іНЗКТГ-2 й арГПП-1 із доведеною кардіоваскулярною користю (A).
Включено обговорення досліджень DAPA-CKD («Дапагліфлозин і запобігання несприятливим наслідкам у разі ХХН»), SOLOIST-WHF («Вплив сотагліфлозину на серцево-судинні події в пацієнтів із ЦД 2 типу після погіршення СН»), AMPLITUDE-O («Ефект ефпегленатиду на серцево-судинні результати»), DAPA-HF («Дапагліфлозин і профілактика несприятливих наслідків у разі СН»), VERTIS CV («Оцінка ефективності та безпеки ертугліфлозину щодо серцево-судинних результатів»), SCORED («Вплив сотагліфлозину на серцево-судинні та ниркові події в пацієнтів із ЦД 2 типу, помірною нирковою недостатністю та серцево-судинним ризиком»).
Додано новий підрозділ «Клінічний підхід» про зниження ризику під впливом іНЗКТГ-2 чи арГПП-1. Адаптовано рисунок зі звіту ADA/АСС «Шлях прийняття консенсусних рішень експертів (2020) щодо нових методів менеджменту серцево-судинного ризику в пацієнтів із діабетом 2 типу» (https://doi.org/10.1016/j.jacc. 2020.05.037), що окреслює підхід до зниження ризику під впливом терапії іНЗКТГ-2 чи арГПП-1 (рис. 5).
Нова назва
Розділ 11. Хронічна хвороба нирок і вплив на ризики (https://doi.org/10.2337/dc22-S011)
Змінено рекомендації 11.3a, 11.3c та 11.4, додано нову рекомендацію 11.3d.
11.3a Пацієнтам із ЦД 2 типу та діабетичною ХХН для сповільнення її прогресування та зменшення ризику серцево-судинних подій рекомендовано іНЗКТГ-2 за умови, що рШКФ ≥25 мл/хв/1,73 м2, альбумін сечі ≥300 мг/г креатиніну (A).
11.3c Якщо використання іНЗКТГ-2 неможливе, для досягнення вказаної мети рекомендовано нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів фінеренон (A).
Нове
11.3d Пацієнтам із ХХН і рівнем альбуміну сечі ≥300 мг/г для уповільнення прогресування захворювання рекомендовано знизити рівень альбуміну в сечі на ≥30% (B).
11.4 Для зниження ризику / сповільнення прогресування ХХН рекомендовано оптимізувати контроль і зменшити варіабельність АТ (A).
Нова назва
Розділ 12. Ретинопатія, нейропатія та догляд за стопами (https://doi.org/10.2337/dc22-S012)
Оновлено рекомендації 12.11 та 12.12, додано нову рекомендацію 12.13.
12.11 Інтравітреальні ін’єкції антиваскулярного ендотеліального фактора росту (АВЕФР) є розумною альтернативою традиційній панретинальній лазерній фотокоагуляції для деяких пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією, адже знижують ризик втрати зору (A).
12.12 Інтравітреальні ін’єкції АВЕФР рекомендовано як терапію І лінії для більшості очей із діабетичним макулярним набряком, який охоплює фовеальний центр і погіршує гостроту зору (A).
Нове
12.13 Макулярна фокальна/сіткова фотокоагуляція й інтравітреальні ін’єкції кортикостероїдів є розумними методами лікування очей зі стійким діабетичним макулярним набряком, незважаючи на попередню терапію АВЕФР або за умови, коли терапія І лінії не показана (A).
Розділ 13. Дорослі старшого віку (https://doi.org/10.2337/dc22-S013)
Обговорюються переваги структурованої програми вправ із дослідження LIFE. У підрозділі «Фармакологічна терапія» розширено обговорення надмірного лікування та доцільність моніторингу дефіциту вітаміну В12 за тривалого лікування метформіном. Оновлено обговорення інсулінотерапії, включено додаткову інформацію про уникнення гіпоглікемії.
13.6 Люди похилого віку з невеликою кількістю хронічних супутніх захворювань, неушкодженою когнітивною функцією та функціональним статусом, повинні мати нижчі глікемічні цілі (A1C <7,0-7,5%, або 53-58 ммоль/моль); пацієнти з когнітивними розладами, функціональною залежністю та кількома хронічними захворюваннями повинні мати менш суворі глікемічні цілі (A1C <8,0%, або 64 ммоль/моль) (C).
Нова назва
Розділ 14. Діти та підлітки (https://doi.org/10.2337/dc22-S014)
Модифіковано рекомендації 14.7, 14.18-14.27, 14.34-14.42 та 14.77-14.80. У всіх випадках застосування пристроїв їх обирають з огляду на обставини, бажання та потреби пацієнта й рекомендують за можливості безпечного використання (самостійно або з опікунами).
14.7 Молодь та їхні батьки/опікуни повинні отримати освіту щодо цільових показників та управління глікемією до, під час і після фізичної активності, індивідуалізовану відповідно до її типу й інтенсивності (E).
14.18 Усі діти та підлітки з ЦД 1 типу повинні контролювати рівень глюкози до 6-10 разів на день за допомогою глюкометра чи ТМГ, зокрема перед їдою та перекусами, перед сном і за потреби для безпеки в конкретних ситуаціях, як-от фізичні вправи, керування автомобілем, симптоми гіпоглікемії (B).
14.19 ТМГ у реальному часі (B) або періодичне сканування (E) треба запропонувати молодим людям, які використовують для лікування багаторазові щоденні ін’єкції або інсулінову помпу.
14.20 Автоматизовані системи доставки інсуліну треба пропонувати для лікування діабету молоді з ЦД 1 типу (A).
14.20 Лікування інсуліновою помпою треба пропонувати молоді з ЦД 1 типу, яка використовує для лікування діабету багаторазові щоденні ін’єкції (A).
14.22 У школі учні мають отримувати підтримку при використанні технологій, включаючи безперервні монітори глюкози, інсулінові помпи, підключені інсулінові шприц-ручки й автоматизовані системи доставки інсуліну, якщо їх рекомендує команда з лікування діабету (E).
14.23 Цільові рівні A1C повинні бути індивідуалізовані та переоцінені з часом. A1C <7% (53 ммоль/моль) підходить для багатьох дітей (B).
14.24 Менш суворі цілі A1C (<7,5%, або 58 ммоль/моль) можуть бути доречними для пацієнтів, які не здатні чітко сформулювати симптомів гіпоглікемії; не усвідомлюють гіпоглікемій; не мають доступу до аналогових інсулінів, передової технології доставки інсуліну та/або ТМГ; не можуть регулярно перевіряти рівень глюкози в крові; або мають неглікемічні чинники, які підвищують A1C (наприклад, високий рівень глікаторів) (B).
14.25 Ще менш суворі цілі A1C (<8%, або 64 ммоль/моль) можуть бути прийнятними для пацієнтів із тяжкою гіпоглікемією в анамнезі, обмеженою тривалістю життя або тоді, коли шкода від лікування перевищує користь (B).
14.26 Суворіші цілі A1C (<6,5%, або 48 ммоль/моль) можна встановлювати в окремих пацієнтів за можливості їх досягнення без значної гіпоглікемії, негативного впливу на самопочуття чи надмірного тягаря в догляді або для тих, хто має неглікемічні чинники, які знижують A1C (наприклад, менша тривалість життя еритроцитів). Нижчі цілі також можуть бути доречними під час фази «медового місяця» (B).
14.27 Показники ТМГ за останні 14 днів (або довше для пацієнтів із більшою варіабельністю глікемії), включаючи час у діапазоні (70-180 мг/дл), час нижче діапазону (<70 та <54 мг/дл) і час вище діапазону (>180 мг/дл), рекомендовано використовувати разом з A1C, коли це можливо (E).
14.34, 14.77 Під час кожного планового візиту треба вимірювати АТ. В осіб із високим тиском (≥90-го процентиля за віком, статтю та зростом або ≥120/80 мм рт. ст. у підлітків віком ≥13 років) за трьома окремими вимірюваннями треба ретельно розглянути можливість амбулаторного моніторингу АТ (B).
14.35, 14.78 Лікування підвищеного АТ (від 90-го до <95-го процентиля або 120-129/<80 мм рт. ст. у підлітків віком ≥13 років) включає модифікацію способу життя, спрямовану на здорове харчування, фізичну активність, сон і регулювання маси тіла за потреби (C).
14.36, 14.79 Для лікування підтвердженої гіпертензії (АТ постійно ≥95-го процентиля або ≥130/80 мм рт. ст. у підлітків ≥13 років) до змін способу життя треба додати інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА). Через потенційну тератогенну дію жінкам фертильного віку треба проводити репродуктивні консультації й уникати іАПФ/БРА за відсутності надійної контрацепції (B).
14.37, 14.80 Метою лікування є АТ <90-го процентиля або <130/80 мм рт. ст. у підлітків ≥13 років (C).
14.38 Ліпідний профіль треба визначити невдовзі після встановлення діагнозу, бажано після покращення глікемії й у віці ≥2 років. Якщо початковий рівень ХС ЛПНЩ ≤100 мг/дл (2,6 ммоль/л), наступний тест треба проводити у віці 9-11 років (B). Початкове тестування можливе за рівнем ХС не-ЛПВЩ без голодування з підтверджувальним тестом за допомогою ліпідограми натще.
14.39 Якщо значення ХС ЛПНЩ у межах допустимого рівня ризику (<100 мг/дл, або 2,6 ммоль/л), доцільно повторювати ліпідний профіль що 3 роки (E).
14.40 Початкова терапія при дисліпідемії полягає в оптимізації глікемії та лікувальному харчуванні, щоб обмежити кількість калорій із жиру до 25-30%, насичених жирів до <7%, рівень холестерину до <200 мг/добу, уникати трансжирів і забезпечити до 10% калорій із мононенасичених жирів (A).
14.41 У віці >10 років додавання статинів можна розглянути в пацієнтів, які, незважаючи на лікувальне харчування та зміни способу життя, мають ХС ЛПНЩ >160 мг/дл (4,1 ммоль/л) або ХС ЛПНЩ >130 мг/дл (3,4 ммоль/л) із ≥1 чинником ризику ССЗ (E). Через потенційну тератогенну дію жінкам фертильного віку треба проводити репродуктивні консультації й уникати статинів за відсутності надійної контрацепції (B).
14.39 Метою терапії є рівень ХС ЛПНЩ <100 мг/дл (2,6 ммоль/л) (E).
Нове
Додано нові рекомендації 14.49 та 14.61.
14.49 Для покращення доступу до скринінгу діабетичної ретинопатії відповідними стратегіями можуть бути програми, які використовують фотографію сітківки (з дистанційним читанням або використанням перевіреного інструменту оцінки). Такі програми мають передбачати шляхи своєчасного скерування на комплексне обстеження очей, якщо є показання (E).
14.46 ТМГ у режимі реального часу або з періодичним скануванням треба запропонувати молодим людям із ЦД 2 типу, які використовують для лікування багаторазові щоденні ін’єкції чи безперервну підшкірну інфузію інсуліну та можуть безпечно використовувати пристрій (самостійно або з опікуном) (E).
Розділ 15. Лікування діабету під час вагітності (https://doi.org/10.2337/dc22-S015)
До підрозділу «Ведення гестаційного діабету» додано рекомендацію 15.16 та обговорення доказів про дистанційну медицину. Включено новий підрозділ «Фізична активність», доповнено обговорення інсуліну як бажаного лікування ЦД 2 типу під час вагітності.
Нове
15.16 Телемедичні візити для вагітних із гестаційним діабетом покращують результати порівняно зі стандартним особистим доглядом (A).
Експертна думка
Любов Костянтинівна Соколова
доктор медичних наук, керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ)
Друзі, перед вами основні зміни, що внесені в рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA) з діагностики, профілактики та лікування цукрового діабету (ЦД) 2022 року.
Стандарти ADA складено з урахуванням сотень клінічних випробувань і метааналізів.
Ця докладна клінічна настанова визнана однією з найавторитетніших у світі в галузі діабетології. Важливою характеристикою рекомендацій ADA є їхнє регулярне (щорічно й навіть частіше) оновлення з огляду на нові дані доказової медицини.
У цьому випуску EндoPractice пропонуємо вашій увазі основні зміни, що внесені в глави 9-15 стандартів ADA 2022 року.
Напевно, ключова зміна стосується алгоритму цукрознижувальної терапії при ЦД 2 типу.
Останнім часом було отримано чимало нових доказів позитивного впливу певних цукрознижувальних препаратів на жорсткі кінцеві точки (серцево-судинна та ниркова захворюваність і смертність) у хворих на ЦД із супутньою хронічною хворобою нирок (ХХН) і серцевою недостатністю (СН). Саме тому для цих категорій пацієнтів було вироблено окремий алгоритм цукрознижувальної терапії.
Тепер інгібітори натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (НЗКТГ-2) рекомендуються для лікування СН, їх можна призначати вже під час установлення діагнозу. Раніше інгібітори НЗКТГ-2 рекомендувалися лише для лікування одного типу СН (зі зниженою фракцією викиду), але тепер ADA заохочує використання цього класу препаратів для лікування та профілактики інших типів СН, зважаючи на результати випробувань минулого року.
Оновлені рекомендації пропонують деяким особам, які мають ХХН 4 стадії, приймати інгібітори НЗКТГ-2 для збереження функції нирок. У минулому ADA рекомендувала припинити використання інгібіторів НЗКТГ-2 у разі ХХН 4 стадії зі швидкістю клубочкової фільтрації <30 мл/хв.
Цьогоріч поріг змінили: припускається, що більше людей на прогресивних стадіях ХХН можуть безпечно використовувати інгібітори НЗКТГ-2. Також пацієнти з ХХН можуть застосовувати фінеренон – нещодавно схвалений нестероїдний препарат для нефро- та кардіопротекції. Фінеренон можна використовувати для лікування ХХН, коли інгібітори НЗКТГ-2 погано переносяться. Важливість правильного ведення пацієнтів із ХХН підкреслена виділенням цієї патології в окрему главу рекомендацій.
Комбінована терапія може бути розглянута для людей зі встановленими захворюваннями серця або нирок. ADA рекомендує людям із ЦД 2 типу, які приймають інсулін, не лише підвищувати його дозування, коли потрібне додаткове зниження рівня глюкози, а й комбінувати інсулін з агоністом рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1). У попередній настанові ADA радила використовувати інгібітор НЗКТГ-2 або агоніст рецептора ГПП-1 для лікування захворювань серця або нирок. Тим часом цьогорічні рекомендації вказують на те, що поєднання засобів цих двох класів слід розглядати, щоби ще більше знизити ризик.
Експерти ADA також змінили рекомендації щодо того, як лікувати ускладнення, пов’язані з діабетом, включаючи СН, ХХН, ожиріння, ретинопатію тощо. Оновлений підхід передбачає чотири стовпи: контроль рівнів глюкози, артеріального тиску, ліпідів і використання препаратів, що знижують рівень глюкози, котрі, як було показано, мають переваги для серця та нирок. Це знаменує собою ключову зміну стосовно більш комплексного підходу до лікування ЦД.
Запрошуємо вас до перегляду оновлених рекомендацій ADA 2022 року та пропонуємо поділитися своїми коментарями в наших каналах Viber/Telegram і на сторінці «Школа ендокринолога» у Facebook, оскільки ваш клінічний досвід може дати цінну інформацію про лікування діабету.