V Бразильський консенсус з риніту (оновлення 2024 року). Частина 2

Стаття у форматі PDF

Переклала й адаптувала лікарка-алерголог Ірина Калікіна

Принципи лікування алергічного риніту

Немедикаментозне лікування

Уникнення впливу алергенів і гігієна навколишнього середовища

Алергени кліщів домашнього пилу переносяться у великих частинках, які швидко осідають на поверхнях, тому використання очищувачів повітря має обмежений вплив на їх контроль. Використання захисних чохлів для матраців і подушок (з порами <10 мікронів) запобігає проникненню пилових кліщів та їхніх алергенів. Також корисними є щотижневе прання постільної білизни в гарячій воді, підтримання вологості в приміщенні на рівні ≤45%, регулярне прибирання.

Алергени домашніх тварин, навпаки, довго залишаються зваженими в повітрі (дрібними частинками), навіть за незначного руху в навколишньому середо­вищі. Серед екологічних заходів, спрямованих на контроль алергенів домашніх тварин, є відмова від утримання тварини. Альтернативними заходами буде утримання тварини за межами спальні, використання очищувачів повітря з HEPA-фільтрами.

Зменшити кількість алергенів плісняви можливо при забезпеченні вентиляції, сонячного середовища та контролю вологості в приміщеннях з очищенням видимих осередків плісняви.

Промивання носа фізіологічним розчином – недорогий, практичний і добре переносимий метод, що сприяє очищенню носових порожнин, їх зволоженню, видаленню запальних медіаторів і алергенів, покращенню мукоциліарного кліренсу та якості життя.

Гіпотонічний та ізотонічний сольові розчини забезпечують очищення, зволоження, помірний протинабряковий ефект і найкомфортніші у використанні. Гіпертонічні розчини (>0,9%, найчастіше 2-3%) мають сильніший протинабряковий ефект і краще зволожують слизову. Проте застосування їх у пацієнтів без набряку та/або протягом тривалого періоду може спричинити зневоднення й подразнення слизової оболонки.

Медикаментозне лікування

1. Антигістамінні препарати (анти-H₁) вважаються засобами першої лінії в лікуванні алергічного риніту (АР). Вони перешкоджають дії гістаміну на сенсорні нервові закінчення, парасимпатичній рефлекторній стимуляції секреції залоз, розширенню судин і підвищенню післякапілярної проникності, ефективно полегшуючи основні симптоми ранньої (негайної) стадії АР, як-от свербіж у носі, чхання, ринорея та пов’язані з ними очні симптоми. Проте вони мають незначний вплив на закладеність носа, яка є характерним симптомом пізньої стадії хвороби.

Сучасні клінічні настанови наголошують на пріоритетності використання неседативних препаратів другого покоління в усіх вікових групах через їхній кращий профіль безпеки та терапевтичної ефективності.
До основних представників цього покоління належать: цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, ебастин, біластин, рупатадин.

Важливе місце посідають також місцеві (назальні й очні) антигістамінні препарати. Основними представниками місцевих антигістамінних препаратів є азеластин, олопатадин і левокабастин.

2. Деконгестанти. Із системних деконгестантів найчастіше використовуються псевдоефедрин і фенілефрин. Обидва є судинозвужувальними симпатоміметиками, які відрізняються своєю селективністю до адренорецепторів. За системної дії вони можуть призвести до таких побічних ефектів, як безсоння, головний біль, нервозність, тривожність, тремор, прискорене серцебиття, затримка сечовипускання, підвищення артеріального тиску й інші небажані ефекти. Цим зумовлене використання системних деконгестантів як короткострокового лікування або як тимчасової «рятувальної» терапії після оцінювання ризиків і переваг для кожного пацієнта (супутні хвороби).

 У Бразилії системні деконгестанти доступні лише в комбінації з антигістамінними препаратами H₁ першого або другого покоління.

Інтраназальні деконгестанти, як-от оксиметазолін, ксилометазолін і фенілефрин, є α-адренергічними агоністами, котрі діють як місцеві судинозвужувальні засоби, зменшуючи набряк слизової оболонки носа. Інтраназальні деконгестанти слід застосовувати не більш ніж 5 днів, оскільки після тривалішого застосування зростає ризик рецидиву медикаментозного риніту, який досить важко вилікувати.

3. Іпратропію бромід – антихолінергічний препарат, що зменшує гіперсекрецію носових залоз. Він особливо ефективний за вираженої ринореї, має швидкий початок дії, короткий період напіввиведення, але не впливає на інші симптоми АР. Може використовуватись як допоміжний засіб до інтраназальних кортикостероїдів (ІКС) у пацієнтів з АР.

Наразі в Бразилії не представлені препарати іпратропію броміду для місцевого назального застосування.

4. Кортикостероїди. Попри обмежені позитивні ефекти системних кортикостероїдів (пероральних і депонованих) у лікуванні АР, міжнародні настанови наполегливо рекомендують не застосовувати їх, застерігаючи щодо їхніх серйозних побічних ефектів.

ІКС є найефективнішими препаратами для конт­ролю АР. Вони чинять потужну протизапальну дію, зменшуючи набряк слизової оболонки та гіперсекрецію. Початок дії варіабельний і залежно від сполуки може настати від 3 до 36 годин уже після приймання першої дози. Клінічний контроль симптомів може бути швидким, але для пригнічення хронічного запалення носа його потрібно застосовувати протягом щонайменше 60-90 днів. Системна біодоступність ІКС дуже низька (особливо у флутиказону та мометазону).

У Бразилії єдиною комбінацією антигістамінного препарату й ІКС, що продається на ринку, є флутиказону пропіонат / азеластину гідрохлорид. Швидший початок дії, ніж в інших препаратів, що застосовуються для лікування АР, підкреслюється як одна з переваг комбінації антигістамінного препарату та назального кортикостероїду місцевої дії.

Комбінація мометазон та олопатадин також показала кращу дію порівняно з ізольованими препаратами при сезонному риніті, на сьогодні не доступна для продажу в Бразилії.

5. Натрію кромоглікат – це стабілізатор мембран тучних клітин, який запобігає вивільненню медіа­торів запалення, як-от гістамін, але він не має бронхолітичної, антигістамінної або власне протизапальної активності. Менш ефективний, аніж місцеві назальні кортикостероїди, безпечний для дітей, але має короткий період напіввиведення, що потребує застосування препарату від 3 до 6 разів на день.
6. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Монтелукаст натрію наразі є єдиною сполукою цього класу, доступною в Бразилії. Має визнану перевагу над плацебо в контролі симптомів і поліпшенні якості життя пацієнтів з АР. АЛТР не рекомендовані для використання як препарати першого вибору в монотерапії, але вони залишаються корисними для певних груп пацієнтів, особливо з вираженою закладеністю носа вночі.

Комбінація АЛТР і перорального антигістамінного препарату також може використовуватися в лікуванні АР. Доведено, що ефективність такої комбінації перевершує обидва препарати при їх окремому застосуванні.

Алергенна імунотерапія (АІТ)

Систематичні огляди, включно з рандомізованими клінічними дослідженнями, продемонстрували високий рівень доказовості GRADE для обох форм застосування АІТ у лікуванні АР. Основою для призначення АІТ є спеціалізована клінічна оцінка й виявлення алергічної сенсибілізації за допомогою прик-тесту або визначення алергеноспецифічного IgE в сироватці крові.

На відміну від фармакологічної терапії та біологічних препаратів, АІТ є єдиним методом лікування, здатним модифікувати алергеноспецифічну імунологічну відповідь, забезпечуючи тривалу десенсибілізацію та стан толерантності. Крім того, застосування АІТ у пацієнтів з АР має профілактичний потенціал щодо розвитку астми. Контроль симптомів АР залишається задовільним у довгостроковій перспективі, навіть після завершення курсу АІТ, що дає змогу зменшити або навіть припинити застосування ліків.

Правильний вибір алергенних екстрактів у вакцинах для проведення АІТ і адекватне поводження з ними є фундаментальними умовами для досягнення очікуваних позитивних результатів у клінічній практиці.

Механізми дії АІТ спрямовані на індукцію імунологічної толерантності до алергену через:

• фенотипові зміни в циркулювальних дендритних клітинах;
• індукцію алергеноспецифічних регуляторних Т-клітин (Treg);
• зниження активності вроджених лімфоїдних клітин 2-го типу (ILC2) та Th2-клітин;
• вироблення протизапальних цитокінів (IL-10, TGF-β);
• зсув імунної відповіді в бік Th1-профілю з підвищеним виробленням інтерферону-g;
• збільшення алергеноспецифічних IgA й IgG₄.

Для досягнення тривалого ефекту рекомендований курс лікування становить від 3 до 5 років.

Безпека АІТ

Експериментальні дослідження, клінічні випробування та звіти про реальний досвід показали хороший профіль безпеки підшкірної алергеноспецифічної імунотерапії (АСІТ). Лише близько 1% випадків ін’єкційного введення алергену можуть супроводжуватися розвитком побічних реакцій, як у дітей, так і в дорослих. Найпоширенішими є реакції в місці ін’єкції, як-от дискомфорт, еритема, набряк, біль і свербіж (зазвичай це легкі прояви реакції).

Проте можуть також виникати системні реакції, найчастіше легкого ступеня, включно з чханням, свербежем, закладеністю носа та/або кропив’янкою, які легко контролювати та які не перешкоджають продовженню АСІТ. Пацієнтів, у яких спостерігаються часті й поширені місцеві реакції, треба брати до уваги, оскільки вони можуть мати надалі при проведенні АСІТ більший ризик розвитку системних реакцій. Рідкісні серйозні системні реакції можуть включати анафілаксію, тому застосування АСІТ потребує наявності відповідної інфраструктури та медичного нагляду, пацієнт має залишатися під спостереженням щонайменше 30 хвилин після введення алергену.

Сублінгвальна АСІТ (СлАСІТ) має вищий профіль безпеки порівняно з підшкірною. У переважної більшості пацієнтів, які проходять СлАСІТ, побічними ефектами є легкі місцеві реакції (свербіж і подразнення в роті та горлі). Серйозні системні реакції надзвичайно рідкісні. Рекомендовано вводити першу дозу під наглядом лікаря, особливо на початку застосування нової концентрації алергену. Надалі завдяки відмінному профілю безпеки СлАСІТ можна застосовувати в домашніх умовах.

До абсолютних протипоказань для проведення АІТ належать: погано контрольована астма з показником об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду <70% від належного та серйозні супутні хвороби (авто­імунні, інфекційні, неопластичні), початок лікування алергенами під час вагітності та лактації (продовження поза фазою індукції можливе), еозинофільний езофагіт (для СлАСІТ).

Контрольовані серцево-судинні хвороби, застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), b-блокаторів, контрольовані хронічні захворювання, легкі психіатричні розлади є відносними протипоказаннями, де ризик і користь мають оцінюватися індивідуально.

Імунобіологічні препарати

Омалізумаб (моноклональне антитіло проти IgE) офіційно схвалений лише для лікування персистивної астми середнього та тяжкого ступенів і хронічної ідіопатичної кропив’янки, проте він широко вивчався в лікуванні АР.

Метааналізи результатів рандомізованих клінічних досліджень продемонстрували, що омалізумаб значно знижує щоденні показники назальних та очних симптомів, зменшує застосування препаратів для полегшення симптомів і покращує якість життя пацієнтів без істотних відмінностей у побічних ефектах порівняно з плацебо.

Хоча жоден з інших біологічних препаратів, спрямованих на T2-запалення, не вивчався спеціально при АР, кілька досліджень оцінювали ефективність дупілумабу та тезепелумабу в пацієнтів із супутньою астмою. Незважаючи на позитивні результати, використання біологічних препаратів при АР обмежене через їхню високу вартість. На сьогодні вони рекомендовані лише для випадків АР із супутніми хворобами, як-от тяжка астма чи атопічний дерматит.

Особливості диференційної діагностики ринітів

Вірусний риніт часто розглядають як синонім застуди. Може бути спричинений більш ніж 200 штамами вірусів. Інкубаційний період зазвичай становить 2-4 дні. Типові симптоми включають закладеність носа, чхання, нежить, кашель, біль у горлі та загальне нездужання.

Бактерійний риніт зазвичай розглядають як бактерійне ускладнення вірусного риніту. Післявірусний риносинусит слід запідозрити, якщо симптоми погіршуються після 5-го дня хвороби або не зникають протягом понад 10 днів.

Алергічний грибковий риносинусит характеризується симптомами, типовими для хронічного риносинуситу, назальними поліпами, наявністю еозинофільного муцину та грибкових гіфів і позитивними алергопробами (IgE-опосередковане запалення).

Еозинофільний грибковий риносинусит відрізняється від алергічного відсутністю IgE-опосередкованого запалення й негативними алергопробами. Основна клінічна відмінність полягає в тому, що АІТ може бути ефективною при алергічному грибковому риносинуситі, але не показана при еозинофільному типі грибкового риносинуситу.

Клінічні особливості неалергічного еозинофільного риніту:

• симптоми, як за персистивного АР: закладеність носа, рясна ринорея, чхання, свербіж;
• характерне порушення нюху (вищі пороги нюхових тестів порівняно з АР);
• гіпертрофовані та бліді носові раковини під час огляду;
• негативні шкірні та лабораторні тести з алергенами;
• виражена еозинофілія (3-25%) у назальних мазках.

Патофізіологія охоплює хронічне запалення з трансендотеліальною міграцією еозинофілів, підвищенням рівнів триптази, еозинофільного катіон­ного білка, прозапальних цитокінів і хемокінів у носовій рідині.

Риніт, симптоми якого спричинені системними ліками, може виникати як місцеве запалення (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати в певних пацієнтів можуть зумовлювати респіраторні симптоми) або за нейрогенним механізмом (під впливом антигіпертензивних, судинорозширювальних препаратів, α- та β-адреноблокаторів, інгібіторів фосфодіестерази й інгібіторів АПФ).

Окремо варто виділити медикаментозний риніт, що виникає внаслідок тривалого застосування місцевих інтраназальних деконгестантів. Він характеризується стійкою назальною обструкцією, набряком слизової оболонки, зниженням ефективності препаратів за повторного застосування. Патофізіологія охоплює хронічну вазоконстрикцію, що спричиняє гіпоксію тканин носа, зміни проникності ендотелію та зниження рівня ендогенного норадреналіну. Гістологічні зміни передбачають пошкодження епітелію, метаплазію, гіперплазію, набряк.

Подразнювальний риніт виникає через вплив подразнювальних агентів (хімічних речовин) на слизову оболонку носа. Летючі органічні сполуки (бензол, толуол, формальдегід), аміак, діоксид азоту, діоксид сірки можуть порушувати епітеліальний бар’єр. Також до подразників належать глутаральдегід, четвертинні амонієві сполуки та хлорамін, що використовуються в медичній галузі.

Харчовий риніт характеризується водянистою ринореєю через кілька хвилин після вживання гострої їжі, особливо з капсаїцином, який міститься в перці. Ринорея триває протягом їди. На відміну від IgE-опосередкованої алергії, не супроводжується чханням, свербежем.

Алкогольний риніт спостерігається в 3-4% населення, частіше в пацієнтів з АР, астмою й аспіринасоційованими респіраторними захворюваннями. Механізми включають зсув балансу Th1/Th2 у бік Th2 імунної відповіді та підвищене поглинання ендотоксинів з кишківника.

«Риніт вагітних» характеризується водянистою ринореєю та закладеністю носа без установленої алергічної, інфекційної або медикаментозної причини. Симптоми зберігаються протягом щонайменше 6 тижнів і зникають протягом 2 тижнів після пологів.

Емоційний риніт – це стан, який проявляється у вразливих людей під час стресу. Патофізіологія цих симптомів може бути пов’язана з реакцією вегетативної нервової системи, зокрема з активацією парасимпатичної гілки, що може спричинити розширення судин і збільшення вироблення носового слизу.

Атрофічний риніт характеризується прогресивною втратою слизової оболонки верхніх дихальних шляхів з утворенням кірок, руйнуванням кісток і пара­доксальною закладеністю носа. Вторинний атрофічний риніт здебільшого пов’язаний із хронічним запаленням або іншими формами пошкодження слизової оболонки (наприклад, травма, хірургічне втручання, антиангіогенна терапія).

Риніт, спричинений структурно-анатомічними варіаціями, виникає внаслідок специфічних анатомічних особливостей носа та придаткових пазух, як-от викривлення носової перегородки, збільшені носові раковини або звуження носових ходів.

З огляду на все наведене вище, риніт залишається складним багатофакторним захворюванням, яке потребує індивідуального підходу, комплексної діагностики та динамічного спостереження. Успіх лікування значною мірою залежить від співпраці лікаря й пацієнта, своєчасної діагностики та правильно обраної терапевтичної тактики.

Література

Наведено основні положення консенсусу та скорочені коментарі до них. Повна версія випущена в журналі Brazilian Journal of Otorhinolaryngology (Volume 91, Issue 1, January – February 2025: 101500, 78 pp.).

• Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №3 2025р.