Українська молочна драбина для лікування IgE-опосередкованої алергії на білки коров’ячого молока в пацієнтів дитячого віку

Стаття у форматі PDF

Автори: В. Барзилович, Т. Уманець, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ;
А. Барзилович, Київський національний університет ім. Тараса Шевченка, «Привітна клініка», м. Київ;
Г. Гіленко, Київський національний університет ім. Тараса Шевченка, Клініка ACLINIC, м. Одеса;
В. Стельмах, «Привітна клініка», м. Київ;
Л. Беш, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького;
С. Недельська, Запорізький державний медико-фармацевтичний університет;
О. Абатуров, В. Дитятковський, Дніпровський державний медичний університет;
Г. Касьяненко, Одеський національний медичний університет, Клініка ACLINIC, м. Одеса;
В. Хоменко, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ;
В. Лапшин, Ю. Антипкін, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ

Молочні драбини як схеми поступового введення коров’ячого молока в раціон широко використовуються лікарями й опікунами дітей з алергією на білки коров’ячого молока (БКМ). Наукова група, до складу якої увійшли провідні експерти з найбільших алергологічних центрів по всій Україні, була створена для розроблення адаптації молочної драбини до звичок української кухні та подальшого дослідження її ефективності, профілю безпеки й комфорту використання опікунами дітей з алергією на БКМ.

Коров’яче молоко залишається одним із найпоширеніших алергенів дитячого віку. За даними європейського дослідження REDAll, 38,5% дітей мають алергію на молоко, а поширеність алергії на БКМ у дітей становить 1,4-4,9% [1, 2]. Широкий спектр проявів IgE-опосередкованих та IgE-неопосередкованих реакцій (гастроінтестинальні симптоми, ураження шкіри, респіраторні симптоми, анафілаксія) та вимушені дієтичні обмеження суттєво погіршують якість життя дітей з алергією на БКМ і осіб, що за ними доглядають [2, 3].

Світова медична спільнота визнає, що великий відсоток дітей з алергією на БКМ можуть толерувати термічно оброблені продукти з молоком у складі інших виробів (печиво, кекси тощо). Отже, регулярне вживання термічно оброблених форм молока може сприяти виробленню толерантності до БКМ, що відповідає принципам оральної імунотерапії, допомагаючи поступово розширити раціон дитини та сприяти зменшенню харчових обмежень [3, 4].

«Молочні драбини» – це назва схем поступового повторного введення БКМ у раціон, починаючи з маленької кількості БКМ й інтенсивної їх термічної обробки з поступовим переходом до більшої кількості БКМ і меншої їх термічної обробки.
Цей принцип застосовувався лікарями у світі протягом багатьох років, і саме при оформленні молочної драбини ця схема перетворилася на зручний покроковий алгоритм, який широко використовується батьками та лікарями [3-5].

Перша 12-ступінчаста молочна драбина у вигляді схеми була опублікована в Milk Allergy in Primary (MAP) Care Guidelines 2013 року. Вона була рекомендована для використання пацієнтам, що мали в анамнезі прояви IgE-неопосередкованої алергії на БКМ легкого й середнього ступенів тяжкості (за винятком синдрому ентероколіту, індукованого харчовими білками, й еозинофільного езофагіту). Проте багато лікарів у своїй практичній діяльності використовували принцип молочної драбини і для пацієнтів з IgE-опосередкованою алергією на БКМ. Це підтвердило опитування, проведене Athanasopoulou та співавт., яке продемонструвало, що 60% медичних працівників використовували молочну драбину для IgE-опосередкованої алергії вдома та/або в лікарні. Тому 2014 року Британське товариство алергології та клінічної імунології (BSACI) опублікувало рекомендації, згідно з якими принцип молочної драбини також може використовуватися для пацієнтів, що мали IgE-опосередковані алергічні реакції на БКМ [8].

У 2017 році було опубліковано оновлену версію молочної драбини. Вона має 6 сходинок, і до неї додано рецепти із зазначенням кількості в них БКМ, температури та часу приготування страв [6].
У 2021 році було опубліковано канадську версію молочної драбини. Вона створена за тим самим принципом, але з урахуванням особливостей канадських харчових звичок [7]. Незважаючи на те що основним недоліком молочних драбин є неповна стандартизація, це простий, робочий і широковживаний інструмент серед медичних працівників і людей, що доглядають за дітьми з алергією на БКМ. За даними міжнародного опитування, проведеного 2017 року, майже 70% медичних працівників використовували молочну/яєчну драбину для пацієнтів з IgE-неопосередкованими проявами харчової алергії [5]. Також молочні драбини продемонстрували сприятливий профіль безпеки. За даними Cronin і співавт., серед 89 дітей з IgE-опосередкованою алергією на БКМ, які використовували молочну драбину, не було зафіксовано звернень до лікарні з приводу анафілаксії [3]. Утім, протягом дослідження майже в половини дітей на тому чи іншому етапі спостерігалися незначні побічні реакції, тому перед початком використання молочної драбини опікуни дітей з алергією на БКМ мають бути обізнані, як розпізнавати та контролювати алергічні реакції.

Для України питання повторного введення в раціон БКМ у дитячому віці є особливо важливим. Історично склалося так, що саме молочні та кисломолочні продукти є вагомим джерелом кальцію й білка в раціоні українських дітей як у сім’ї, так і в навчальних закладах (школа, дитячий садок). Кисломолочний сир, йогурт, сирники, ліниві вареники, запіканки з кисломолочного сиру, млинці з кисломолочним сиром – усі ці страви є звичною частиною української кухні та широко представлені в раціоні школярів і дошкільнят. Якщо дитина має підтверджений діагноз алергії на БКМ, то згідно з Постановою Кабінету Міністрів України № 305 від 24 березня 2021 року «Про затвердження норм і порядку організації харчування в закладах освіти та дитячих закладах оздоровлення й відпочинку» дітям із харчовою алергією на БКМ відповідно до медичної довідки мають бути запропоновані рослинні напої. Проте на практиці безмолочний раціон у державних освітніх закладах часто залишається незбалансованим із дієтологічного погляду. З метою безпеки для дітей з алергією на БКМ із дієти виключають молочні та кисломолочні страви. Наприклад, якщо в меню є каша з молоком, то в безмолочному раціоні це та сама каша, проте без молока. Якщо це запіканка з кисломолочного сиру, то замінюють її просто хлібом тощо. Тобто потенційно дітям з обмеженнями в раціоні через БКМ важче дотримуватися збалансованого харчування. Можливість повторного введення БКМ у раціон значно зменшує психологічне навантаження на родину й дає дитині змогу мати збалансованіший раціон, що безпосередньо впливає на її ріст і розвиток.

Утім, широко використовувані у світі молочні драбини Великої Британії та Канади мають обмежене використання в Україні через особливості національних харчових звичок. Українська молочна драбина була розроблена групою авторів, до складу якої увійшли провідні експерти з найбільших алергологічних центрів України, з метою адаптації молочної драбини до особливостей харчових звичок українців і рекомендацій щодо низького споживання цукру в дітей і підлітків (ESPGHAN, 2018) [9].

Особливості української молочної драбини

Українська молочна драбина складається з 5 сходинок, починаючи з продуктів, що містять невелику кількість БКМ і проходять інтенсивну термічну обробку (крок 1), поступово переходячи до більшої кількості БКМ і меншої термічної обробки продукту. Для кроків 1-3 є два варіанти. Альтернативний прийом дає змогу модифікувати рецепт без зміни компонентів, а просто поступово збільшувати кількість молочних продуктів, перетворюючи його з торта на їжу на основі сиру. Цей шлях дає дітям і опікунам змогу вибирати альтернативні рецепти, які можуть бути зручнішими.

Українську молочну драбину доповнено збіркою кулінарних рецептів, які відповідають кожній її сходинці, враховуючи особливості української національної кухні та поширені рекомендації громадської охорони здоров’я щодо низького споживання вільного цукру дітьми та дорослими [9]. Крім того, було включено альтернативні варіанти заміни пшениці та яєць, а також істотних додаткових харчових алергенів.

Ми рекомендуємо використовувати молочну драбину вдома чи в медичному закладі для дітей віком понад 6 місяців з IgE-опосередкованою алергією на БКМ (за винятком синдрому індукованого харчовими білками ентероколіту й еозинофільного езофагіту) після консультації з алергологом. Особи, які доглядають за хворими, мають знати, як розпізнавати й усувати прояви алергічних реакцій.
Ми рекомендуємо, щоб пацієнти перебували під наглядом алерголога, проводили планові консультації принаймні що 6 місяців і повідомляли про будь-які гострі реакції, які виникли.

Протипоказаннями до використання української молочної драбини є наявність в анамнезі небезпечних для життя алергічних реакцій (анафілаксій) і погано контрольована бронхіальна астма. Відносні протипоказання включають як медичні, так і соціально-економічні чинники, мовний бар’єр, когнітивні порушення та низький комплаєнс лікаря й родини пацієнта.

Починати молочну драбину ми рекомендуємо з першої сходинки, поступово збільшуючи розмір порції. Кожну нову сходинку слід розпочинати з кількості продукту розміром із зерна, відтак поступово збільшувати її до порції, яку дитина може з’їдати щодня. При добрій переносимості радимо споживати продукти з кожної сходинки щодня протягом 3 тижнів – 3 місяців перед переходом до наступної сходинки.

Якщо під час переходу на наступну сходинку драбини виникають легкі симптоми, пов’язані з коров’ячим молоком, рекомендуємо повернутися до попереднього кроку принаймні на 1 місяць, перш ніж обережно продовжувати рух драбиною.
У разі помірних/тяжких гострих реакцій (ангіонев­ротичного набряку, анафілаксії) під час просування молочною драбиною треба припинити її використання та проконсультуватися з алергологом для визначення подальшого плану дій.

Дослідження щодо ефективності, профілю безпеки та психологічного комфорту використання проводилися протягом 2020-2024 років на базі Алергоцентру з діагностикою медикаментозної алергії у дітей та жінок ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України» та приватної клініки «Привітна клініка» в місті Києві.

У дослідженні взяли участь 116 дітей віком до 3,5 років з IgE-опосередкованою алергією на БКМ. Критеріями включення були: клінічна картина IgE-опосередкованої алергії на БКМ в анамнезі, позитивний шкірний прик-тест на коров’яче молоко (≥3 мм) та/або рівень специфічних IgE на БКМ >0,35 kU/L (технологія ImmunoCap). У дослідження були включені діти з різним діапазоном тяжкості реакцій на БКМ за винятком анафілаксії. Усі діти, які використовували українську молочну драбину, були в контакті з лікарем, мали планові консультації принаймні 1 раз на 6 місяців і вводили всі дози вдома. Фінальною метою було введення понад 150 мл коров’ячого молока чи еквівалентне споживання 4,5 г молочного білка щодня без будь-яких симптомів.

Результати щодо ефективності та профілю безпеки будуть опубліковані в наступних дослідженнях. У цій роботі ми хочемо звернути увагу саме на психологічний аспект використання української молочної драбини.

Незважаючи на те що до рецептів української молочної драбини включено також ті, що відповідають класичним рецептам iMAP, усі 116 (100%) опікунів обрали для себе рецепти з використанням кисломолочних продуктів, які є типовішими для української кухні. 94,8% (110) опікунів дітей з IgE-опосередкованою алергією на БКМ зазначили, що мали більше впевненості під час руху молочною драбиною, коли розуміли чіткий покроковий алгоритм, а 82,7% (96) опікунів зазначили, що почувалися комфортніше, бо не мали змінювати звички харчування родини. Отже, використання української молочної драбини є психологічно комфортним для опікунів дітей з IgE-опосередкованою алергією на БКМ завдяки наявності чіткої покрокової інструкції й адаптованих до локальної кухні рецептів.

Література

  1. Spolidoro G.C.I., Amera Y.T., Ali M.M., Nyassi S., Lisik D., Ioannidou A., Rovner G., Khaleva E., Venter C., van Ree R., Worm M., Vlieg-Boerstra B., Sheikh A., Muraro A., Roberts G., Nwaru B.I. Frequency of food allergy in Europe: an updated systematic review and meta-analysis. Allergy. 2023 Feb; 78 (2): 351-368.
  2. Ah Heng T., Cronin C., Flores L., Meyer F., O’Sullivan M., McGinley A.M., Hanley S., McKiernan A., D’Art Y., Hourihane J.O’B., Velasco R., Trujillo J. Safety and effectiveness of a milk ladder for managing children with IgE-mediated milk allergy. Clin. Exp. Allergy. 2024 Jan; 54 (1): 61-63.
  3. Cronin C., McGinley A.M., Flores L., McKiernan A., Velasco R., Hourihane J.O’B., Trujillo J. Primary care as a setting for introducing milk using the milk ladder in children with IgE-mediated cow’s milk protein allergy. Clin. Transl. Allergy. 2023 Jul; 13 (7): e12286.
  4. d’Art Y.M., Forristal L., Byrne A.M., Fitzsimons J., van Ree R., Dunn Galvin A., Hourihane J.O’B. Single low-dose exposure to cow’s milk at diagnosis accelerates cow’s milk allergic infants’ progress on a milk ladder programme. Randomized Controlled Trial Allergy. 2022 Sep; 77 (9): 2760-2769.
  5. Venter C., Meyer R., Ebisawa M., Athanasopoulou P., Mack D.P. Food allergen ladders: a need for standardization. Pediatr. Allergy Immunol. 2022 Jan; 33 (1): e13714.
  6. Venter C., Brown T., Meyer R., Walsh J., Shah N., Nowak-Węgrzyn A., Chen T.X., Fleischer D.M., Heine R.G., Levin M., Vieira M.C., Fox A.T. Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP – an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin. Transl. Allergy. 2017 Aug; 23; 7: 26.
  7. Chomyn A., Chan E.S., Yeung J., Vander Leek T.K., Williams B.A., Soller L., Abrams E.M., Mak R., Wong T. Canadian food ladders for dietary advancement in children with IgE-mediated allergy to milk and/or egg. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2021; 17: 83.
  8. Athanasopoulou P., Deligianni E., Dean T., Dewey A., Venter C. Use of baked milk challenges and milk ladders in clinical practice: a worldwide survey of healthcare professionals. Clin. Exp. Allergy. 2017 Mar; 47 (3): 430-434.
  9. Fidler Mis N., et al. Sugar in infants, children and adolescents: a position paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017; 65 (6): 681-696.
  10. Barzylovych V., Umanets T., Barzylovych A., Hilenko H., Stelmah V., Besh L., Nedelska S., Abaturov O., Dytiatkovsky V., Kasianenko H., Khomenko V., Lapshyn V., Antipkin Y. The Ukrainian milk ladder: enhancing diet for children with cow’s milk allergy. Clinical and Experimental Allergy. 2024 Mar; 54 (3): 222-224.

Категорії

Рубрики