Синдром Куніса: фатальний тандем

Стаття у форматі PDF

Автори: Тамара Григорівна БЕРЕЗНА, кандидатка медичних наук, доцентка кафедри дитячих хвороб післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету. Ольга Богданівна СИНОВЕРСЬКА, докторка медичних наук, професорка, завідувачка кафедри дитячих хвороб післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету.

«Синдром Куніса – це коронарний розлад гіперчутливості, спричинений різними станами, ліками, впливом довкілля, їжею та коронарними стентами. Вазоспастична алергічна стенокардія, алергічний інфаркт міокарда та тромбоз стента з оклюзійним тромбом, інфільтрованим еозинофілами та/або тучними клітинами, є трьома варіантами цього синдрому», – таке визначення є авторським формулюванням Ніколаса Куніса (Nicholas G. Kounis) [11, 12]. Саме він уперше пов’язав розвиток серцево-судинної симптоматики з алергічними реакціями та представив результати своїх наукових спостережень у Британському журналі клінічної практики 1991 року [11]. З часом, у новій класифікації, крім ураження коронарних артерій було додано ураження церебральних і мезентеріальних артерій [6, 7, 12, 13, 15].

Поширеність синдрому вивчена недостатньо.
В єдиному проспективному дослідженні, проведеному наразі у світі [1], було виявлено, що зі 138 911 пацієнтів, госпіталізованих до відділення невідкладної допомоги лікарні протягом року, 793 звернулися зі скаргами на алергію. З них 769 надійшли з кропив’янкою та 24 – з ангіоневротичним набряком. Захворюваність на синдром Куніса становила 19,4 на 100 000 серед усіх госпіталізованих пацієнтів і дорівнювала 3,4% серед пацієнтів з алергічною патологією.

У наукових джерелах існує 11 описів педіатричних варіантів синдрому Куніса, які опубліковані в 9 статтях до 15 травня 2020 року. Серед найчастіших тригерів були відзначені антибіотики, зокрема амоксицилін / клавуланова кислота. В Україні клінічні випадки синдрому Куніса не описані, що можна пояснити низькою обізнаністю та, відповідно, недостатньою настороженістю медичної спільноти в цьому питанні.

Мета: ознайомити медичну спільноту з клінічним випадком синдрому Куніса в дитини 4 років після парентерального введення цефтріаксону з лідокаїном за септичного стану.

Клінічний випадок

Дівчинка, 4 роки 2 місяці, бригадою екстреної медичної допомоги доставлена в обласну дитячу клінічну лікарню (ОДКЛ) зі скаргами батьків на різку в’ялість, блідість, загальмованість, що виникли через 30 хвилин після дом’язового введення цефтріаксону з лідокаїном.

Анамнез хвороби: дитина захворіла 2 доби тому, коли підвищилася температура тіла, з’явилися блювання та діарея. Наступного дня після появи симптомів госпіталізована в центральну районну лікарню (ЦРЛ) з діагнозом харчової токсикоінфекції, з приводу чого призначено парентерально антибіотикотерапію (цефтріаксон із 2% розчином лідокаїну). Після введення другої дози через 30 хвилин стан дівчинки раптово погіршився (різка блідість, в’ялість, із фіксованим поглядом). Госпіталізована у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) ЦРЛ з діагнозом анафілактичного шоку.
О 1:55 бригадою екстреної медичної допомоги дитина доставлена до ВАІТ ОДКЛ.

Анамнез життя: синдром циклічного блювання, обтяжена спадковість за цукровим діабетом. Алергологічний анамнез не обтяжений. Вакцинована згідно з віком.

Об’єктивні дані при надходженні в ОДКЛ: загальний стан дуже тяжкий через гемодинамічну недостатність, токсикоз. Дитина під час огляду в ступорі, за шкалою Глазго – 12 балів, симптом «білої плями» >5 с. Дівчинка задовільного харчування (маса тіла – 20 кг), температура тіла – 36,5 °С, насиченість крові киснем – 88-96%. Тургор шкіри знижений, шкіра суха, різко бліда, періоральний ціаноз. Перкуторно: вкорочення легеневого звуку над нижніми відділами легень з обох боків. Аускультативно: частота дихання – 24/хв, дихання ослаблене, розсіяні вологі хрипи. Частота серцевих скорочень – 138/хв, тони серця ослаблені, тахікардія. Артеріальний тиск: 140/100 – 75/35 мм рт. ст. Живіт здутий. Печінка +1,5 см з-під краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Сечовипускання протягом доби не було. Випорожнення рідкі, часті, без патологічних домішок, 7-8 разів на добу.

Результати додаткових методів обстеження. Експрес-тест на антиген SARS-CoV-2: негативний.
У гемограмі: анемія, зниження гематокриту, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ (гемоглобін – 96 г/л, еритроцити – 3,4×10¹² кл/л, гематокрит – 29,31, тромбоцити – 178×10⁹ кл/л, лейкоцити – 30,9, паличкоядерні – 37%, сегментоядерні – 43%, еозинофіли – 0%, лімфоцити – 5%, моноцити – 6%, ШОЕ – 62 мм/год). Гази крові: метаболічний ацидоз (pH – 7,02, pCO₂ – 21, pO₂ – 91, HCO3 – -5,4, BE – 24,0). Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія, підвищення рівнів ниркових метаболітів, цитоліз, гіпоглікемія (загальний білок – 48,7 г/л, сечовина – 17,9 ммоль/л, креатинін – 237 мкмоль/л, загальний білірубін – 23 мкмоль/л, аланінамінотрансфераза – 89 Од, аспартатамінотрансфераза – 244 Од, глюкоза – 1,7 ммоль/л, К – 3,77 ммоль/л, Na – 141 ммоль/л, Cl – 103,8 ммоль/л). Коагулограма (в динаміці 2:00-20:00): подовження протромбінового часу – 15,8-60,9 с, зменшення протромбінового індексу – 179,4-20,5%, збільшення міжнародного нормалізованого відношення – 1,33-5,41, активованого часткового тромбопластинового часу – 36,3- 46,7 с, фібриногену – 2,34-2,8 г/л, підвищення D-димеру – 2170,4. Підвищення прокальцитоніну – 15,25 (норма <0,5 нг/мл), С-реактивного білка – 48 (норма <6 мг/л). Збільшення тропоніну I – 2,95 (норма <0,5 нг/мл), креатинфосфокінази серцевого типу (КФК-МВ) – >75 (норма <5,0 нг/мл). Посів сечі, калу на мікрофлору росту не дав. Дані електрокардіографії (ЕКГ) о 9:00: синусова тахікардія (166), клінічно значуща депресія сегмента ST; о 14:00: синусова тахікардія (158), клінічно значуща депресія сегмента ST (рис.).

Ехокардіоскопія (ЕхоКС) у динаміці (9:00-13:00-16:00): зниження фракції викиду – 30-15-28%, кінцево-діастолічний індекс – 42,7 мл/м². Невелика недостатність мітрального, тристулкового клапанів. Стінки міокарда не потовщені. Рентгенограма органів грудної клітки (ОГК): двобічна вогнищева бронхопневмонія, вогнищево-зливна пневмонія в нижній частці правої легені. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД ОЧП): нирки різко підвищеної ехогенності, непрямі ознаки ішемічних змін.

За час лікування стан дитини прогресивно погіршувався через поліорганну недостатність на тлі розладів гемодинаміки, токсикозу. Дівчинка переведена на штучну вентиляцію легень, медикаментозний сон. Незважаючи на лікування (добутамін 5-20 мкг/кг/хв, норадреналін 0,2 мкг/кг/хв, допамін 10 мкг/кг/хв, левосимендан 6-12 мкг/кг, гідрокортизон 50 мг, дексаметазон 4 мг, Супрастин 0,5 мл, морфін 0,2 мг/кг, діазепам 0,3 мг/кг, меропенем 400 мг), за 12 годин наступила асистолія. Проведено реанімаційні заходи, які виявилися не­ефективними. Констатовано смерть дитини.

У патологоанатомічному епікризі зазначено, що смерть наступила внаслідок субтотальної бактерійної гнійно-деструктивної пневмонії, яка ускладнилася сепсисом (септикопіємією), що проявився бактерійним тромбоваскулітом внутрішньолегеневих, селезінкових і ниркових судин, інфекційно-токсичним шоком з тяжкими циркуляторно-дистрофічними змінами, синдромом Вотергауса – Фрідеріксена, набряком і набуханням головного мозку, лейкомаляцією, набряком легень, вакуольною дистрофією гепатоцитів, кардіоміоцитів, епітелію звивистих канальців на тлі гіпоплазії тимуса.

У результаті проведених клініко-лабораторних досліджень установлено остаточний діагноз: двобічна вогнищево-зливна пневмонія, ускладнена токсичним синдромом, дихальна недостатність ІІІ. Інфекційно-токсичний шок. Поліорганна недостатність. Гостра медикаментозна алергічна реакція?

Отже, в наведеному клінічному випадку основними діагностичними критеріями синдрому Куніса були: розвиток гострої (до 30 хвилин) алергічної реакції у вигляді анафілаксії на парентеральне введення цефтріаксону з лідокаїном, наявність ЕКГ- ознак порушення коронарного кровообігу (депресія сегмента ST як прояв субендокардіальної ішемії), підвищення рівнів тропоніну та КФК-МВ (як результат ушкодження міокарда), ішемічні зміни в нирках при УЗД ОЧП. Діагностичну цінність у підтвердженні септичного стану мали: прояви ентероколіту як першоджерела поширення інфекції, лейкоцитоз крові, підвищення рівнів прокальцитоніну, С-реактивного білка, наявність вогнищевих змін на рентгенограмі ОГК, септичних вогнищ у селезінці, нирках, гіпоплазія тимуса при патологоанатомічному дослідженні. Фатальне поєднання синдрому Куніса та сепсису зумовило розвиток поліорганної недостатності (підвищення рівнів ниркових метаболітів, печінкових ферментів, зниження фракції викиду на ЕхоКС), що призвела до смерті дитини.

Обговорення

Світової статистики поширеності синдрому дуже мало через недостатню настороженість медичної спільноти щодо цієї проблеми [2, 8, 14, 16]. Для вчасного розпізнавання життєзагрозливого синдрому Куніса за наявності симптомів будь-якої алергічної патології слід шукати ознаки розладів коронарного кровообігу (ЕКГ, рівні тропонінів й інших серцевих ферментів, показники гемостазу) та визначати рівень триптази тричі. У разі смерті треба проводити гістологічне дослідження тромбів, коронарної інтими, судин головного мозку, нирок для пошуку еозинофілів, базофілів та/або тучних клітин. У разі виживання пацієнтів із синдромом Куніса слід надалі проводити алергодіагностику, коронарографію (?) та виокремлювати цих пацієнтів у групу ризику щодо рецидиву синдрому. У пацієнтів з алергічною патологією на тлі інфекційно-запальних захворювань зростає ризик порушення коронарного кровообігу, що є додатковим фатальним предиктором смерті внаслідок синдрому Куніса. Ведення пацієнтів із цим синдромом окрім проти­алергічного лікування має передбачати тромболітичну та протиішемічну терапію. Для профілактики та прогнозування ризику розвитку й рецидиву синдрому Куніса доцільними були б вивчення алергологічного профілю пацієнта, визначення базового рівня триптази та кардіологічних чинників ризику вже в дитячому віці (проведення багатокомпонентного алергологічного тестування, визначення ліпідного профілю, ЕКГ), дослідження геному. Дотримання пацієнтами з алергологічною патологією базової терапії для досягнення контролю над запаленням зменшує ризик розвитку та рецидивів синдрому Куніса. Алергеноспецифічна імунотерапія, котра використовується для лікування IgE-опосередкованих алергічних захворювань, пов’язана з меншим ризиком гострого інфаркту міокарда й автоімунних захворювань [10].

Висновки

Синдром Куніса – це алергічний розлад коронарного кровообігу, що трапляється як у дорослій, так і в дитячій популяції. Світової статистики поширеності синдрому недостатньо через низьку обізнаність медичної спільноти в цьому питанні. Вирішення проблеми полягає в підвищенні настороженості лікарів щодо розвитку гострих розладів коронарного кровообігу в пацієнтів з алергічними хворобами, врахування обтяжливих додаткових інфекційних чинників щодо розвитку фатальних наслідків. Використання доступних, простих методів діагностики, лікування та профілактики зменшить ризики фатального тандему синдрому Куніса на тлі септичного стану.

Література

1. Akoz A., Tanboga H.I., Emet M., Bayramoglu A., Kizrak Y., Kantarci M., et al. A prospective study of Kounis syndrome: clinical experience and cardiac magnetic resonance imaging findings for 21 patients. Acta Med. Mediterraea. 2013; 9: 811-816.
2. Pejcic A.V., Milosavljevic M.N., Jankovic S., Davidovic G., Folic M.M., Folic N.D. Kounis syndrome associated with the use of diclofenac. Tex. Heart Inst. J. 2023; 50 (1). doi: 10.14503/THIJ-21-7802.
3. Biteker M., Duran N.E., Biteker F.S., Civan H.A., Kaya H., Gökdeniz T., et al. Allergic myocardial infarction in childhood: Kounis syndrome. Eur. J. Pediatr. 2010; 169: 27-29.
4. Pfister Ch.W., Plice S.G. Acute myocardial infarction during a prolonged allergic reaction to penicillin. American Heart Journal. 1950; 40 (6): 945-947.
5. Giovannini M., Alletto A., Koniari I., Mori F., Favilli S., Sarti L., et al. Kounis syndrome: a pediatric perspective. Minerva Pediatr. 2020; 72: 383-392. doi: 10.23736/S0026-4946.20.06007-7.
6. Goto M., Matsuzaki M., Fuchinoue A., Urabe N., Kawagoe N., Takemoto I., et al. Chronic atherosclerotic mesenteric ischemia that started to develop symptoms just after anaphylaxis. Case Rep. Gastroenterol. 2012; 6: 300-308.
7. González-de-Olano D., Alvarez-Twose I., Matito A., Sánchez-Muñoz L., Kounis N.G., Escribano L. Mast cell activation disorders presenting with cerebral vasospasm-related symptoms: a “Kounis-like” syndrome? Int. J. Cardiol. 2011; 150 (2): 210-211.
8. FDA. Guidance for Industry. Integration of Dose-Counting. Mechanisms into MDI Drug Products. 2003. Available at: http://www.fda.gov/cder/guidance/index.htm.
9. Jing Li, Jingang Zheng, Yifeng Zhou, Xiaofei Liu, Wenhua Peng. Acute coronary syndrome secondary to allergic coronary vasospasm (Kounis syndrome): a case series, follow-up and literature review. BMC Cardiovascular. Disorders. 2018. doi: 10.1186/s12872-018-0781-9.
10. Linneberg A., Jacobsen R.K., Jespersen L., Abildstrøm S.Z. Association of subcutaneous allergen-specific immunotherapy with incidence of autoimmune disease, ischemic heart disease, and mortality. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129 (2): 413-419.
11. Kounis N.G., Zavras G.M. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br. J. Clin. Pract. 1991; 45 (2): 121-128.
12. Kounis N.G. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management. Journal Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2016; 54 (10): 1545-1559.
13. Kounis N.G., Koniari I., Velissaris D., Tzanis G., Hahalis G. Kounis syndrome – not a single-organ arterial disorder but a multisystem and multidisciplinary disease. Balkan Med. J. 2019 Jul 11; 36 (4): 212-221.
14. Kounis N.G., Koniari I., Soufras G.D., Patsouras N., Hahalis G. Kounis syndrome: a review article on epidemiology, diagnostic findings, management and complications of allergic acute coronary syndrome: mastocytosis and post-mortem diagnosis. International Journal of Cardiology. 2017. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.02.144.
15. Kounis N.G., Mplani V., Koniari I. Bee sting-induced central retinal artery occlusion: a new manifestation of Kounis syndrome? Oman J. Ophthalmol. 2022 Nov 2; 15 (3): 429-430. doi: 10.4103/ojo.ojo_264_21.
16. Renda F., Landoni G., Trotta F., Piras D., Finco G., Felicetti P., et al. Kounis syndrome: an analysis of spontaneous reports from international pharmacovigilance database. Int. J. Cardiol. 2016; 203: 217-220.

• Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №4 2024р.