Сучасні дані щодо застосування антигістамінних засобів різних поколінь у педіатричній практиці
Автор: Ганна Володимирівна КАСЬЯНЕНКО, кандидатка медичних наук, керівниця Клініки алергології, імунології та педіатрії (м. Одеса), дійсний член Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI)
Питання вибору антигістамінного засобу для застосування в педіатричній практиці є актуальним із погляду забезпечення не лише високої ефективності лікування, а й високого профілю безпеки. Пошуковий запит проводився в наукометричній базі PubMed глибиною в 1 рік і включав комбінацію слів antihistamines і child. Вибірковим пошуковим методом було оброблено декілька десятків наукових статей. Аналіз показав переваги Н1-антигістамінних препаратів (АГП) другого покоління й особливо їхніх активних метаболітів, як-от дезлоратадин, для застосування в дітей з алергічним ринітом (АР) чи кропив’янкою.
Гістамін є біогенним аміном, що відповідає в організмі людини за багато важливих фізіологічних функцій, але за певних умов бере участь і в патогенезі низки патологічних станів. Дія гістаміну опосередкована його рецепторами, що експресуються на різних клітинах [1]. Тому найлогічнішим способом запобігання негативним ефектам гістаміну в організмі є блокада відповідних рецепторів. Це завдання й виконують АГП, що функціонують як обернені агоністи, зв’язуючись із Н1-рецепторами гістаміну [2, 3].
Відкриття перших Н1-АГП у 1940-х роках сприяло розробленню численних антагоністів Н1 із широким застосуванням за багатьма показаннями [1].
Н1-АГП є основними засобами для лікування алергічних захворювань, як-от АР і кропив’янка [2]. Системні АГП рекомендовані сьогодні й у лікуванні алергічного кон’юнктивіту в дітей [4]. Окрім того, Н1-АГП можуть бути використані при інших пов’язаних алергічних станах, як-от вторинні симптоми анафілаксії, щоб забезпечити пацієнтам більший комфорт, у тому числі при алергічній астмі, залежно від індивідуальних особливостей [2]. Повідомляється також, що Н1-АГП широко використовуються в дітей для полегшення симптомів застуди [5]. Пероральний дезлоратадин показав свою ефективність і в комплексному лікуванні дітей дошкільного віку з гіпертрофією аденоїдів [6].
АР уражає понад 400 мільйонів людей у всьому світі, що робить його одним із найпоширеніших хронічних захворювань [7]. АР є частим захворюванням серед дітей, що охоплює близько 40% населення в деяких географічних районах [8]. Майже в половини пацієнтів з АР симптоми розвиваються у віці до 6 років [7]. Терапія включає АГП [9], які особливо показані при симптомах, що виникають унаслідок вивільнення медіаторів, головним чином гістаміну. Такими гістамінозалежними симптомами є свербіж, чхання та ринорея [8]. При цьому сучасні рекомендації містять Н1-АГП другого покоління [10] (так звані неседативні) завдяки їх вищому, порівняно з першим поколінням, профілю безпеки та кращій ефективності. З-поміж препаратів другого покоління виділяють активні метаболіти (іноді їх називають третім поколінням Н1-антигістамінних засобів [11]).
На сьогодні література рясніє великими метааналізами та систематичними оглядами, що встановлюють безпеку й ефективність цієї групи препаратів у дорослих і дітей з АР [2]. Варто звернути увагу, що серед пероральних АГП другого покоління та їхніх активних метаболітів, схвалених саме для педіатричного застосування Американською академією алергії, астми й імунології та Американським коледжем алергії, астми й імунології [7], в Україні має показання до застосування при АР у дітей віком 1 рік тільки дезлоратадин.
Старі препарати першого покоління більше не рекомендуються для використання через їхній добре задокументований негативний профіль різних побічних ефектів [2, 5]. Незважаючи на це, вони досі широко використовуються в педіатричних пацієнтів завдяки їх тривалій історії застосування [5], а також спробам використати таку побічну дію, як снодійний ефект, на користь, хоч ця проблема нині вирішується іншим способом. Так, АР дійсно знижує в дорослих і дітей якість сну [12], і потрібно її покращувати.
Деякі антигістамінні ліцензовані препарати дійсно дозволені як снодійні [13], навіть застосовуються в педіатричних відділеннях невідкладної допомоги при розладах психічного та поведінкового здоров’я [14]. Проте таке використання характеризується низькою доказовістю щодо ефективності й ризиком розвитку побічних ефектів у вигляді седації та сонливості наступного дня [13].
Наприклад, подвійне сліпе рандомізоване контрольоване клінічне дослідження показало, що Н1-АГП першого покоління гідрохлорид гідроксизину (димедрол) у цьому плані не ефективніший за плацебо [15]. Дослідження іншого досі часто застосовуваного в дітей препарату першого покоління, диметиндену, виявило, що його токсична для дітей доза становить усього 0,5 мг/кг маси тіла [16].
При цьому серед побічних ефектів у разі застосування диметиндену в дітей навіть у терапевтичних дозах – епізоди нічного апное. Якщо врахувати, що АР і сам по собі спричиняє безладне дихання уві сні й обструктивне апное уві сні [12], лікування препаратом із таким самим ефектом іще більше підвищує ризики. Отже, спроби покращити якість сну в пацієнтів з АР завдяки побічній дії першого покоління Н1-АГП, по-перше, є малоефективними, а по-друге, ще й супроводжуються підвищеними ризиками погіршення стану, аж до зупинки дихання.
На відміну від препаратів першого покоління, препарати другого покоління впливають на якість сну завдяки своїй основній дії – ефективному зменшенню тяжкості симптомів АР [12]. Дослідження, в якому прямо порівнювали ефективність Н1-АГП першого та другого поколінь, проведене нещодавно в Японії, довело, що суб’єктивна якість сну та глобальний показник Піттсбурзького індексу якості сну у хворих на АР були покращені лише в групі, яка приймала препарати другого покоління [17]. Отже, побічна снодійна дія першого покоління Н1-АГП навіть для пацієнтів із порушеннями сну при АР виявилася непотрібною у зв’язку з появою ефективнішого другого покоління. На жаль, залишки снодійного й седативного ефектів часом проявляються й у препаратів нового покоління, тому до їх вибору теж слід підходити зважено. Наприклад, проведеним в Англії дослідженням, яке цитується в сучасних джерелах [18], установлено, що шанси на сонливість/седацію були більш ніж у 6 разів вищими в пацієнтів, які застосовували левоцетиризин, аніж у тих, хто приймав дезлоратадин. Отже, дезлоратадин має кращий профіль безпеки.
Бути вільним від непотрібних побічних ефектів, пов’язаних із лікуванням, важливо й для пацієнтів із кропив’янкою [19]. Тому в терапії таких пацієнтів основу теж становлять АГП саме другого покоління та їхні активні метаболіти [20]. Лоратадин, дезлоратадин, цетиризин і левоцетиризин є препаратами першої лінії лікування хронічної спонтанної кропив’янки [21]. Вони визнані кращими за АГП першого покоління, оскільки вибірково блокують периферичні рецептори, тому спричиняють менше побічних явищ, включаючи седативний і антихолінергічний впливи [22]. Опубліковано достовірні дані про регулярне, а не за потреби, використання H1-АГП у разі кропив’янки, в тому числі при лікуванні дітей [2]. Слід також звернути увагу, що серед усіх препаратів другого покоління та їхніх активних метаболітів в Україні має показання до застосування при кропив’янці в дітей віком 6 місяців тільки дезлоратадин – завдяки найвищому профілю безпеки.
Питання безпеки H1-АГП у лікуванні кропив’янки є особливо актуальним також і через додаткову проблему: багато пацієнтів реагують не повністю, тому для контролю хвороби рекомендується збільшити дозування препарату [21]. Європейська академія алергії та клінічної імунології (EAACI), Європейська мережа глобальної алергії й астми (GA2LEN), Європейський дерматологічний форум (EDF) (EuroGuiDerm), Азійсько-Тихоокеанська асоціація алергії, астми та клінічної імунології (APAAACI) рекомендують збільшити дозу до 4 разів у тих пацієнтів, які не реагують на звичайну терапевтичну [22]. Зрозуміло, що при підвищенні дози препарату можна очікувати збільшення не лише його ефективності, але й, на жаль, і ризику побічних ефектів. Безпечність збільшення дози понад звичайну терапевтичну доведена саме для Н1-АГП другого покоління та їхніх активних метаболітів [22, 23]. Зокрема, дослідження, опубліковане 2024 року, підтвердило ефективність і безпеку щоденного застосування дворазової дози дезлоратадину пацієнтам із помірним і тяжким перебігом хронічної спонтанної кропив’янки, які не відповідали на лікування звичайною терапевтичною дозою [24].
При підвищенні дози дезлоратадину показник активності кропив’янки значно знизився, серйозні побічні явища не відзначалися, а параметри якості життя, як-от сон і повсякденна активність, покращилися [24]. Своєю чергою, це є ключовим чинником для оптимального когнітивного, фізичного та психологічного розвитку дитини [15].
Отже, аналіз найсучасніших даних літератури показав переваги Н1-АГП другого покоління, особливо їхніх активних метаболітів, як-от дезлоратадин, для застосування в дітей з АР чи кропив’янкою з погляду ефективності й високого профілю безпеки.
Список літератури – в редакції.