Роль монтелукасту в лікуванні астми у 2025 році
Автор: Сергій Вікторович ЗАЙКОВ, доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), президент ВГО «Асоціація алергологів України»
Монтелукаст уже понад 27 років схвалений для лікування бронхіальної астми (БА), зокрема БА, що супроводжується алергічним ринітом (АР). У багатьох країнах він також показаний для лікування ізольованого АР.
Механізм дії
Монтелукаст блокує рецептори цистеїнілових лейкотрієнів Cys-LTR1, який відповідає за прозапальні ефекти цих сполук – основних ліпідних медіаторів запалення при БА, рівень яких у пацієнтів з БА чи БА й АР є вищим, аніж у здорових осіб.
Унаслідок блокади цих рецепторів монтелукаст інгібує один із двох ключових запальних шляхів, а саме той, що опосередковується 5-ліпоксигеназою. Цей шлях відповідає за підвищення судинної проникності, посилене вироблення бронхіального слизу, бронхоспазм, формування еозинофільного запального інфільтрату та ремоделювання бронхів. Важливо, що зазначений запальний шлях не пригнічується інгаляційними або системними кортикостероїдами (КС). Своєю чергою, біологічні засоби впливають на нього лише вибірково, залежно від препарату, та не забезпечують повного пригнічення.
Переваги антилейкотрієнової терапії в лікуванні БА
Інгаляційні КС, які застосовуються в терапії БА, являють собою високоефективні протизапальні засоби широкого спектра дії. Проте численні дослідження in vivo й in vitro свідчать, що інгаляційні КС мають лише мінімальний вплив на вироблення цистеїнілових лейкотрієнів як у верхніх, так і в нижніх дихальних шляхах. Отже, застосування лише одного протизапального препарату для контролю БА часто є недостатнім і приблизно в 40% пацієнтів з астмою не вдається досягти повного контролю хвороби. У багатьох випадках контроль БА залишається утрудненим навіть у разі застосування комбінацій інгаляційних КС з β-агоністами тривалої дії або β-агоністами тривалої дії й антагоністами мускаринових рецепторів тривалої дії.
Варто підкреслити, що навіть у разі застосування біологічної терапії, яка ґрунтується на загальному аналізі фенотипів T2- та не-T2-астми, лейкотрієнозалежний запальний шлях не контролюється повністю.
Важливо, що антилейкотрієнові препарати приймаються у формі таблеток; це зазвичай є зручнішим для пацієнтів, аніж інгаляційна терапія, й забезпечує вищий рівень прихильності до лікування. Прихильність до терапії монтелукастом і частота повторного призначення цього препарату перевищують аналогічні показники для найпоширеніших інгаляційних комбінованих препаратів.
Інгаляційні препарати, незалежно від типу інгалятора, пов’язані з ризиком помилок під час застосування. Тип інгалятора лише незначно впливає на ймовірність таких помилок. Своєю чергою, пероральні форми значно рідше спричиняють похибки в прийманні ліків.
Близько 30-40% пацієнтів з БА мають надлишкову масу тіла чи ожиріння, що супроводжується порушенням механіки дихання. У цієї категорії хворих ефективність інгаляційних препаратів знижується. Через виражені екстрапульмональні обмеження інгаляційні ліки часто не досягають або майже не досягають периферичних відділів легень. Монтелукаст – єдиний безпечний препарат, який ефективно досягає периферичних відділів легень у пацієнтів з ожирінням. Схожа ситуація спостерігається у вагітних на пізніх термінах гестації, коли збільшена матка піднімає нижні відділи легень. Унаслідок цього відкладення інгаляційних препаратів у периферичних ділянках легень значно зменшується. У таких випадках монтелукаст може бути ефективною альтернативою. Препарат вважається безпечним для застосування під час вагітності незалежно від терміну гестації.
У багатьох країнах монтелукаст зареєстрований як засіб лікування АР. При лікуванні цього захворювання в комбінації з антигістамінними препаратами він демонструє ефективність, зіставну з інтраназальними КС.
Варто зазначити, що понад 90% пацієнтів з БА одночасно мають АР. Застосування монтелукасту в таких пацієнтів дає змогу контролювати й респіраторні, й назальні симптоми. Це значно підвищує ефективність контролю астми, покращує прихильність до лікування та знижує загальні витрати як для пацієнта, так і для системи охорони здоров’я загалом.
Слід окремо підкреслити високу ефективність монтелукасту в курців. Натомість ефективність терапії КС у цієї групи пацієнтів знижується приблизно на 50% порівняно з некурцями. Те, що паління не впливає на ефективність монтелукасту при лікуванні БА, має особливе значення, оскільки 35-50% пацієнтів з астмою є активними або пасивними курцями.
Монтелукаст у педіатрії
У багатьох країнах препарат схвалений для лікування БА в дітей віком від 6 місяців. Наймолодші пацієнти отримують монтелукаст у формі гранул, старші діти – у формі жувальних таблеток, а підлітки – в таблетках, укритих оболонкою. Застосування препарату в педіатрії свідчить про відмінний профіль безпеки. Варто зазначити, що понад 15 років тому Польське товариство алергологів у своєму позиційному документі рекомендувало монтелукаст як препарат першої лінії при БА раннього дитячого віку.
Препарат широко застосовується в дітей як додаток до інгаляційних КС або як монотерапія в разі, коли пацієнт уже приймав інгаляційні КС у мінімально дозволеному дозуванні щонайменше протягом 3 місяців без появи симптомів у цей період.
Лейкотрієни вивільняються також під час бронхоспазму, індукованого фізичним навантаженням. Тому поява симптомів БА, спричинених фізичними вправами, потребує перегляду поточної терапії пацієнта. У багатьох випадках додавання антилейкотрієнових препаратів до схеми лікування дає змогу покращити контроль хвороби та підтримувати активний спосіб життя.
Побічні ефекти монтелукасту
У клінічних дослідженнях I, II та III фаз було продемонстровано, що препарат добре переноситься й не спричиняє серйозних побічних ефектів. Найчастішими скаргами пацієнтів були головний біль, висипання на шкірі або помірна діарея; інфекції верхніх дихальних шляхів траплялися рідко. Усі симптоми були самообмежувальними та не потребували припинення лікування.
У ході постмаркетингового моніторингу побічних реакцій не було зафіксовано значущих небажаних ефектів, за винятком поодиноких повідомлень про нічні кошмари. Важливо зазначити, що зміна часу приймання препарату з вечора на ранок допомогла усунути ці явища.
У 2019 році було опубліковано дослідження, котре вказувало на майже дворазове зростання частоти побічних ефектів з боку центральної нервової системи (передусім агресії, нічних жахів і галюцинацій) на тлі монтелукасту порівняно з контрольною групою, яка не приймала препарат. Проте очевидним недоліком цього дослідження є відсутність оцінки наявності таких поведінкових розладів до початку приймання препарату, а також рівня контролю БА на момент включення в дослідження.
Інше дослідження, засноване на аналізі звітів про побічні ефекти, виявило підвищену частоту порушень сну в дітей молодшого віку, агресивної поведінки в підлітків і депресивних станів і суїцидальних думок у старших підлітків, які приймали монтелукаст. Однаку цьому дослідженні не враховувалися супутні хвороби та психіатричний анамнез пацієнтів ані до початку, ані після завершення терапії монтелукастом.
Аналогічно результати дослідження, в якому брали участь близько 100 пацієнтів, значна частина з яких уже мала психічні порушення до початку лікування, виявилися складними для інтерпретації через конфлікт інтересів авторів і численні виправлення після публікації.
У 2020 році Управління США з контролю продовольства та медикаментів (FDA) видало попередження щодо потенційної загрози розвитку нейропсихіатричних симптомів на тлі приймання монтелукасту. Таке рішення базувалося на поодиноких повідомленнях про порушення психічного здоров’я, отриманих у процесі постмаркетингового нагляду в США, а також на слабко обґрунтованих дослідженнях. Водночас не було вказано, чи мали ці пацієнти попередні психіатричні діагнози. Також не проводився аналіз супутніх захворювань і медичного анамнезу.
Станом на сьогодні аналогічні попередження в США мають понад 400 препаратів, і ця кількість стрімко зростає. Європейська агенція лікарських засобів (EMA) наразі не вимагає внесення таких застережень у документацію щодо монтелукасту.
Починаючи з 2020 року було проведено низку досліджень щодо потенційного ризику розвитку нейропсихіатричних побічних ефектів у дітей і дорослих, які приймали монтелукаст. Масштабні аналізи даних медичних реєстрів не підтвердили зв’язку між застосуванням препарату та психічними розладами в жодній віковій групі (діти, підлітки, дорослі).
Наймасштабніше на сьогодні дослідження на підставі даних реєстрів охоплювало майже 30 тисяч пацієнтів і відстежувало їхній стан здоров’я протягом 1 року до початку й 1 року після початку терапії монтелукастом. Було встановлено, що поширеність нейропсихіатричних подій залишалася стабільною в обох періодах. Отже, монтелукаст не може бути безпосередньо пов’язаний з розвитком клінічно значущих нейропсихіатричних ефектів (рис.).
Отже, зв’язок між застосуванням монтелукасту та психічними розладами, а також внесення попередження до медичної інструкції для застосування препарату, не мають раціонального наукового підґрунтя. Дані, які повідомляли про цей зв’язок, було отримано з малих клінічних або обсерваційних досліджень зі значними методологічними недоліками. Ці випробування були спростовані якісно спланованим і проведеним дослідженням, яке охоплювало майже 30 тисяч пацієнтів.
Треба врахувати, що пацієнти з хронічними хворобами, як-от АР і БА, мають підвищений ризик розвитку поведінкових розладів, депресії та суїцидальних думок. Це має стимулювати лікарів усіх спеціальностей, зокрема дитячих алергологів, пульмонологів і терапевтів, до раннього виявлення таких поведінкових змін і своєчасного ініціювання відповідних діагностичних і терапевтичних утручань.
Висновки
Монтелукаст покращує контроль над астмою в пацієнтів, у яких не досягнуто достатнього контролю за допомогою інгаляційних КС або їх комбінації з β-агоністами тривалої дії. У педіатрії монтелукаст можна розглядати як альтернативу низькодозовим інгаляційним КС. Цей препарат особливо ефективний у курців, людей з ожирінням, вагітних і пацієнтів із бронхоспазмом, індукованим фізичними вправами.
Монтелукаст значно покращує контроль АР, а в комбінації з антигістамінними засобами має аналогічну інтраназальним КС ефективність. Монтелукаст має невелику кількість легких побічних ефектів, не призводить до психічних розладів і не порушує сну.
Література
Pawliczak R. Role of montelukast in asthma treatment in 2025. Alergologia Polska – Polish Journal of Allergology. 2025; 12 (1): 42-45. doi: 10.5114/pja.2025.147954.