Перехресна алергія та полісенсибілізація: актуальність проблеми
Переклала й адаптувала канд. мед. наук Світлана Опімах
Респіраторні алергії є важливою проблемою охорони здоров’я. У багатьох пацієнтів клінічний фенотип інгаляційної алергії виходить за межі ринокон’юнктивіту та бронхоспазму й охоплює різнорідні симптоми у відповідь на споживання їжі.
Ці ознаки харчової алергії є наслідком перехресної реакції між інгаляційними та харчовими алергенами через вироблення перехресно реактивних специфічних імуноглобулінів E (sIgE), які спрямовані проти структурно гомологічних алергенів. За вторинних харчових алергій симптоми можуть варіювати від локальних реакцій у ротоглотці до генералізованих і потенційно небезпечних для життя. Однак перехресно реактивні антитіла sIgE не обов’язково зумовлюють розлади здоров’я й можуть персистувати безсимптомно. Найвідомішим прикладом перехресної реакції є пов’язаний з пилком харчовий синдром (пилково-харчовий синдром – ПХС), який раніше називався синдромом оральної алергії (СОА), тому що в більшості пацієнтів симптоми, спричинені їжею, обмежувалися ротовою порожниною. Проте термін СОА вводить в оману, оскільки перехресні алергічні симптоми на рослинну їжу не обов’язково обмежуються ротовою порожниною, й навпаки, алергічні симптоми, обмежені ротоглоткою, також можуть виникати в пацієнтів без полінозу. Тому нині терміна СОА уникають і спираються на поняття ПХС.
Перехресно реактивні аероалергени рослинного та грибкового походження
Більшість компонентів алергенів, які беруть участь у перехресній реакції між аероалергенами та рослинною їжею, належать до групи білків, пов’язаних з патогенезом (PR-білків), структурних білків (наприклад, профіліни й олеозини) або запасних білків.
Трави. Наразі пилок трав вважається основною причиною пилкової алергії з рівнем сенсибілізації від 10 до 30%. Сенсибілізація до пилку трави може перешкодити правильному діагнозу харчової алергії, оскільки пилок містить різні IgE-зв’язувальні компоненти або епітопи, як-от профіліни та вуглеводні детермінанти, які найчастіше не можуть зумовлювати дегрануляцію ефекторних клітин in vivo. У 78% пацієнтів з алергією на пилок трав є позитивні результати прик-тестів і в 40,5% – sIgE на пшеницю, тоді як лише 0,48% пацієнтів мали справжню підтверджену провокаційним тестом IgE-опосередковану алергію на пшеницю. Сенсибілізація до профілінів пилку трави є джерелом перехресної харчової алергії на диню, кавун, помідори, банани, ананаси й апельсини, а в дітей – на ківі, абрикос і огірок.
Береза. Найвідомішим представником харчової алергії, пов’язаної з пилком, є перехресна реакція між основним алергеном Bet v 1 з пилку берези (Betula verrucosa) та його гомологами в багатьох фруктах, овочах і горіхах. Близько 70% пацієнтів з алергією на пилок берези можуть відчувати реакцію головним чином на фрукти Rosacea (яблуко, вишня, персик, груша), горіхи (фундук) і овочі родини Apiacea (селера, морква). Деякі пацієнти відчувають симптоми харчової алергії та не мають респіраторних симптомів під час сезону пилкування дерев. Гомологи Bet v 1 у рослинній їжі присутні в шкірці
й м’якоті плодів і нестійкі до нагрівання та шлункового травлення. Пацієнти зазвичай відчувають обмежені ротоглоткою симптоми, коли вживають сирі фрукти, овочі та горіхи. sIgE до алергену берези Bet v 6 перехресно реагують з алергенами яблук, груш, персиків, апельсинів, лічі, полуниці, хурми, цукіні та моркви.
Кипарис. Пилок кипарисів (Cupressus sp.pl) має перехресні реакції на персики, цитрусові, яблука, виноград, касторові боби, картоплю та сою.
Платан. У хворих на поліноз платана (Platanus acerifolia) найчастіше причинами харчової алергії є фундук, фрукти (персик, яблуко, диня, ківі), арахіс, кукурудза, нут, салат, стручкова квасоля з наявністю як легких симптомів, обмежених ротоглоткою, так і системних реакцій.
Латекс отримують з дерева Hevea brasiliensis, він привернув багато уваги як алерген у 1980-ті роки. Так званий синдром латексного плоду був описаний у 21-58% осіб з алергією на латекс. Клінічні симптоми можуть бути небезпечними для життя, а рослинна їжа, яка спричиняє синдром, – це авокадо, банан, ківі та каштан, а також картопля, помідори, шпинат і болгарський перець.
Полин. Полин звичайний (Artemisia vulgaris) є найважливішим алергенним бур’яном пізнього літнього полінозу. На молекулярному рівні пов’язані з пилком полину перехресні реакції не залежать від окремих алергенів полину, а переважно ґрунтуються на сенсибілізації до паналергенів (профіліни, гомологи Bet v 1 і білки – переносники ліпідів, LTP). Існує перехресна реакція між пилком полину та представниками сімейств Apiacea (селера, морква, петрушка, насіння кмину, фенхелю, коріандру й анісу), Solanaceae (паприка), Piperaceae (перець), Anacardiaceae (манго), Liliaceae (часник, цибуля, цибуля-порей) і Brassicaceae (броколі, капуста та цвітна капуста). Також є асоціація полину з гірчицею, персиком і спорідненими плодами Rosacea.
Амброзія. Перехресна реактивність між пилком амброзії та продуктами харчування пов’язана із сенсибілізацією до профіліну й виникає на представників сімейства гарбузових (диня, кавун, кабачок, огірок) і банан.
Цвіль. Існує зв’язок між алергією на цвіль у астматиків й алергічними реакціями на шпинат, гриби та на їжу, що містить цвіль або дріжджі.
Перехресно реактивні аероалергени тваринного походження
Кліщі домашнього пилу є важливим багаторічним джерелом алергену, а більшість перехресних реакцій на їхні алергени є результатом сенсибілізації до тропоміозину. Тропоміозин часто описують як основний алерген ракоподібних (креветки, омари, краби), молюсків (мідії, устриці, гребінці, восьминоги, кальмари, равлики, морські вушка, молюски, мушлі) й тарганів. Через значну перехресну реактивність in vitro й in vivo алергічні тести для діагностики алергії на молюсків завжди слід інтерпретувати з обережністю, особливо в пацієнтів з алергією на кліщів. Пацієнти також можуть безпосередньо реагувати на алергени кліщів у продуктах після вживання їжі, що містить заражене кліщами борошно, з розвитком тяжких алергічних реакцій.
Ссавці та птахи. Найактуальнішими перехресними реакціями між харчовими й аероалергенами ссавців і птахів є реакції на свинину та яйця. Первинна сенсибілізація до сироваткового альбуміну, присутнього в котячій шерсті (Felis domesticus, Fel d 2), супроводжується опосередкованою реакцією на свинину. Сироваткові альбуміни термолабільні, тому алергічні реакції найчастіше виникають на свіже м’ясо або в’ялену та копчену свинину, симптоми з’являються відразу після вживання й варіюють від легких, обмежених ротоглоткою, до тяжких генералізованих. Деякі пацієнти відчувають алергічні симптоми при вживанні яловичини, курки та свіжого молока. Крім того, шерсть коня, собаки та хом’яка також була описана як первинний сенсибілізатор для алергії на м’ясо, пов’язаної із сироватковими альбумінами.
Інгаляційна сенсибілізація до пташиних алергенів спричиняє перехресні симптоми алергії на споживання яєць. Цей синдром зумовлений перехресною реактивністю між білками сироватки птахів, які переносяться повітрям, і сироватковими альбумінами яєчного жовтка. Клінічні симптоми після вживання сирого або звареного некруто яєчного жовтка варіюють від оральних та/або шлунково-кишкових до системних реакцій. Перехресна сенсибілізація до м’яса птиці є поширеною, але клінічні реакції є рідкісними, адже сироваткові альбуміни термолабільні, а куряче м’ясо споживають термічно обробленим. Також яєчні білки, які переносяться повітрям і використовуються на виробництві (хлібопекарська та кондитерська промисловість), зумовлюють перехресну харчову реакцію на яйця.
Полісенсибілізація
Більшість пацієнтів, які звертаються до алергологів, є полісенсибілізованими. Полісенсибілізація не обов’язково вказує на поліалергію, котру визначають як причинно-наслідковий зв’язок між впливом двох або більше специфічних сенсибілізувальних алергенів і подальшою появою клінічних симптомів. Хоча не всі позитивні шкірні тести в полісенсибілізованих пацієнтів асоціюються з клінічними симптомами, полісенсибілізація може вплинути на клінічну картину захворювання та є чинником ризику тяжчого перебігу алергії. У дослідженні за участю 500 пацієнтів з алергією й позитивним шкірним прик-тестом принаймні для одного з алергенів за допомогою молекулярної діагностики ImmunoCAP було встановлено, що 81% пацієнтів сенсибілізовані до двох або більше джерел алергії, 6% були моносенсибілізованими та 13% були sIgE-негативними для всіх протестованих аероалергенів.
Полісенсибілізація не тільки є поширеним імунологічним феноменом у пацієнтів з алергією, але й призводить до тяжчих симптомів риніту, більшої поширеності астми та гіршої якості життя хворих.
Діагностика
Діагностика вторинної харчової алергії починається з докладного анамнезу з акцентом на інгаляційній алергії та пов’язаних перехресних реакціях. Клінічну підозру на інгаляційну алергію легко підтвердити за допомогою традиційних шкірних тестів і аналізів на антитіла sIgE. Діагностика пов’язаної харчової алергії часто є складнішою через низьку специфічність доступних тестів.
Позитивний шкірний тест та/або результати sIgE на харчові алергени не обов’язково відображають справжню алергію, а можуть свідчити лише про клінічно нерелевантну перехресну сенсибілізацію. Причина, чому деякі сенсибілізації дійсно призводять до алергічних симптомів, а інші є клінічно незначущими, наразі невідома. Існує гіпотеза, що це може залежати від інгібіторних механізмів, специфічної реакції IgG4, афінності антитіл IgE та валентності алергенів. Клінічний результат також залежить від кількості та/або алергенності антигену продуктів, що залежить від умов вирощування, стиглості плодів і зберігання після збору врожаю.
У багатьох випадках можуть знадобитися додаткові тести, як-от молекулярна діагностика, тест активації базофілів і, зрештою, харчові провокаційні тести, що є обов’язковими для встановлення правильного діагнозу й уникнення надмірно обмежувальних дієт. Щоб відрізнити справжню алергію від сенсибілізації, можна провести молекулярну алергодіагностику. На відміну від звичайних аналізів антитіл sIgE вона покладається не на препарати сирого екстракту, отримані з нативних алергенів, а на антитіла sIgE, спрямовані на окремі компоненти, очищені з природних джерел або отримані за допомогою рекомбінантних методів. Але навіть ці діагностичні засоби не відображають абсолютних прогностичних значень. Наприклад, молекулярна діагностика малоцінна для визначення харчової алергії, пов’язаної з Bet v 1, оскільки не дає змоги розрізнити пацієнтів, чутливих до берези, з перехресною харчовою алергією та без неї.
Лікування
Якщо діагноз харчової алергії внаслідок перехресних реакцій підтверджується, слід рекомендувати елімінаційні дієти. Інгаляційні алергени здатні зумовлювати позитивні тести на перехресно реактивні продукти, що може не мати жодного клінічного значення. Тому елімінаційні дієти ніколи не мають ґрунтуватися лише на профілях сенсибілізації. Не рекомендується профілактично уникати потенційних перехресно реактивних продуктів.
Для невідкладного лікування харчової алергії розглядають автоін’єктор адреналіну, призначення котрого ґрунтується на стратифікації ризику для окремого пацієнта (ймовірність системної реакції, супутні хвороби, профіль сенсибілізації, пов’язані з цим харчові продукти, легкість доступу до невідкладної допомоги).
Докази того, що специфічна імунотерапія основної інгаляційної алергії ефективна для лікування пов’язаних перехресних реакцій, є суперечливими. Нині вторинна харчова алергія не виправдовує імунотерапію до перехресно реактивних інгаляційних алергенів.
Висновки
Значна частина всіх IgE-опосередкованих харчових алергій виникає внаслідок сенсибілізації до перехресно реактивних структур, присутніх у харчових та інгаляційних алергенах. Клінічні прояви вторинної харчової алергії можуть бути дуже неоднорідними й варіювати від легких симптомів, обмежених ротоглоткою, до тяжких генералізованих реакцій, включно з анафілаксією, що загрожує життю. Розпізнавання моделей перехресної реакції та пов’язаних з ними алергічних симптомів є наріжним каменем правильної діагностики та потрібне для правильного призначення лікування.
Література
- Cacheiro-Llaguno C., et al. Polysensitisation is associated with more severe symptoms: the reality of patients with allergy. Clin. Exp. Allergy. 2024; 54 (8): 607-620. doi: 10.1111/cea.14486.
- Faber M.A., et al. Cross-reactive aeroallergens: which need to cross our mind in food allergy diagnosis? J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2018; 6 (6): 1813-1823. doi: 10.1016/j.jaip.2018.08.010.