Невідкладне лікування анафілаксії: оновлена клінічна настанова Реанімаційної ради Великої Британії
Підготувала Ганна Гаврюшенко
Анафілаксія – це серйозна системна реакція гіперчутливості, яка зазвичай має блискавичний розвиток і є смертельно небезпечною. Вона характеризується швидким розвитком порушень прохідності дихальних шляхів (А), функції дихання (В) та кровообігу (С). Внутрішньом’язове (в/м) уведення адреналіну є найважливішим методом лікування, проте навіть у медичних закладах багато пацієнтів не отримують цього втручання всупереч рекомендаціям. Реанімаційна рада Великої Британії (RCUK) 2021 року опублікувала оновлену настанову з деякими суттєвими змінами щодо розпізнавання, лікування та спостереження за пацієнтами з анафілаксією.
Найпоширенішими тригерами анафілаксії є харчові продукти, медикаменти й укуси отруйних комах і змій. Харчові продукти є найпоширенішим тригером анафілаксії в молоді: діти, підлітки та дорослі віком до 30 років мають найвищі ризики виникнення летальних реакцій аліментарного генезу. На противагу цьому, частота медикаментозної анафілаксії є найвищою в людей похилого віку, що, ймовірно, пов’язано з коморбідними станами (наприклад, серцево-судинними захворюваннями) та поліпрагмазією (в тому числі з комбінацією β-блокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту). Близько 30% випадків анафілаксії не мають чітко визначеного тригера (ідіопатична, або спонтанна, анафілаксія).
Характеристики різних причин анафілаксії наведено в таблиці 1.
Анафілаксія – це клінічний діагноз, який лежить у спектрі тяжкості алергічних симптомів (рис. 1), і жоден симптом не є повністю специфічним для встановлення діагнозу. Основними характеристиками анафілаксії є:
- раптовий початок і швидке прогресування симптомів;
- проблеми з дихальними шляхами та/або диханням та/або кровообігом;
- зміни шкіри та/або слизової оболонки (гіперемія, кропив’янка, набряк Квінке), але вони можуть бути слабко вираженими чи відсутніми в 10-20% випадків.
Ключові рекомендації з настанови RCUK 2021 року «Невідкладна допомога при анафілаксії»
Анафілаксія – це потенційно небезпечна для життя алергічна реакція, що характеризується раптовим початком і швидким прогресуванням порушень прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу (ABC).
Зміни шкіри та/або слизових оболонок (кропив’янка, гіперемія, ангіоневротичний набряк) є поширеними явищами, проте можуть бути відсутніми в 10-20% випадків анафілаксії.
Правильне положення тіла є важливим у лікуванні анафілаксії: зміна положення з лежачи на спині на вертикальне асоційована з ризиками серцево-судинного колапсу та смерті.
Адреналін в/м є найважливішим методом лікування анафілаксії, його слід уводити якомога раніше. Якщо проблеми з АВС не зникають, другу дозу адреналіну слід увести через 5 хвилин.
Внутрішньовенне (в/в) уведення рідин є важливим допоміжним засобом за наявності шоку або недостатньої реакції на першу дозу адреналіну в/м.
Рефрактерна анафілаксія характеризується персистентними порушеннями АВС, незважаючи на введення двох адекватно розрахованих доз адреналіну в/м.
Алгоритм лікування рефрактерної анафілаксії: в/в інфузії адреналіну є основою лікування; потрібно якомога швидше звернутися по невідкладну експертну допомогу для призначення низькодозової в/в інфузії адреналіну. В/в уведення адреналіну має проводитися лише досвідченими фахівцями у відповідних умовах.
Антигістамінні препарати можуть бути корисними для лікування шкірних проявів анафілаксії, але не мають використовуватися в терапії порушень АВС чи призводити до затримки введення адреналіну.
Кортикостероїди (наприклад, гідрокортизон) більше не рекомендовані для рутинного лікування анафілаксії; вони можуть використовуватися після проведення першочергових реанімаційних заходів для терапії рефрактерних реакцій, астматичного статусу чи шоку.
Для визначення тривалості спостереження за пацієнтом після лікування анафілаксії рекомендується застосовувати підхід, який ґрунтується на стратифікації ризиків.
Важливість правильного положення тіла пацієнта при лікуванні анафілаксії
Правильне положення тіла має важливе значення при лікуванні анафілаксії (зверніть увагу на зображення праворуч від алгоритму на рис. 2). Зміна положення з лежачи на спині на стоячи пов’язана із серцево-судинним колапсом і смертю під час анафілаксії через зменшення венозного повернення та, як наслідок, зменшення наповнення й перфузії міокарда. Важливо залишатися в горизонтальному положенні (з піднятими нижніми кінцівками чи без), щоб максимізувати венозне повернення. Коли симптоми анафілаксії переважно пов’язані з обструкцією дихальних шляхів або порушеннями дихання, пацієнт може віддати перевагу положенню напівлежачи, знову-таки з піднятими нижніми кінцівками чи без.
Важливість в/м уведення адреналіну при початковому лікуванні анафілаксії
Адреналін в/м є препаратом першої лінії лікування анафілаксії (рис. 2). Існують численні дані, які свідчать на користь якомога швидшого застосування адреналіну при анафілаксії; міжнародні настанови сходяться на тому, що адреналін слід уводити, щойно з’являються ознаки анафілаксії. Також відомо, що затримка в уведенні адреналіну пов’язана з тяжчими клінічними наслідками та підвищеною смертністю. Усі випадки анафілаксії слід розглядати як такі, що можуть становити загрозу життю. Приблизно в 10% випадків проблеми з АВС зберігаються після введення першої в/м дози адреналіну, проте більшість пацієнтів демонструють клінічну відповідь на другу або третю дозу.
У 5% випадків виникає двофазна анафілаксія, за якої симптоми порушень АВС полегшуються в ході початкової терапії, але знову з’являються через кілька годин без подальшого впливу алергену. Близько 50% двофазних реакцій виникають у період до 12 годин після появи початкових симптомів. Пізнє введення адреналіну (>30-60 хвилин від початку реакції) пов’язане з вищою частотою двофазної анафілаксії. Іншими чинниками ризику виникнення двофазної реакції є тяжкість початкової реакції, застосування більш ніж однієї дози адреналіну, а також наявність двофазних реакцій в анамнезі.
Антигістамінні препарати розглядаються як засоби третьої лінії та не мають використовуватися для терапії порушень АВС
Роль антигістамінних препаратів за анафілаксії є предметом дискусій, але в усіх клінічних настановах існує консенсус щодо того, що вони не є препаратами першої лінії лікування. Незважаючи на це, антигістамінні препарати призначаються для лікування анафілаксії частіше за адреналін. Застосування антигістамінних препаратів асоційоване з виникненням двофазних реакцій, імовірно, через відкладене введення адреналіну.
Хоча антигістамінні препарати не рекомендуються для початкового лікування анафілаксії, їх можна використовувати для лікування шкірних симптомів анафілаксії (як-от кропив’янка чи ангіоневротичний набряк) після успішної корекції порушень АВС. Перевагу слід віддавати неседативним антигістамінним препаратам, як-от цетиризин, оскільки антигістамінні препарати першого покоління, крім седативного ефекту, в разі швидкого болюсного в/в уведення можуть спричинити гіпотензію.
Кортикостероїди (наприклад, гідрокортизон) більше не рекомендуються для рутинного невідкладного лікування анафілаксії
Оновлена настанова RCUK не рекомендує рутинного використання кортикостероїдів для лікування анафілаксії. Застосування цих препаратів пов’язане зі збільшенням частоти госпіталізації, скерування до відділення інтенсивної терапії та загалом із тяжчими клінічними наслідками.
Кортикостероїди призначаються для лікування анафілаксії частіше за адреналін і можуть відволікати від раннього застосування адреналіну. Кокранівський систематичний огляд 2012 року дійшов висновку про відсутність доказової бази щодо використання кортикостероїдів за анафілаксії, а подальші дослідження підтвердили відсутність доказів того, що ці препарати зменшують тяжкість анафілактичної реакції або запобігають розвитку двофазних реакцій.
Важливо зазначити, що існують окремі сценарії, як-от анафілаксія на тлі погано контрольованої астми чи рефрактерна анафілаксія, в яких використання кортикостероїдів може бути виправданим. У будь-якому разі застосування цих препаратів не має відкладати або замінювати введення адреналіну.
Лікування рефрактерної анафілаксії
У настанові RCUK 2021 року представлено алгоритм лікування рефрактерної анафілаксії (рис. 3).
За рефрактерної анафілаксії зберігаються стійкі респіраторні або серцево-судинні симптоми, що потребують безперервного лікування, незважаючи на дві адекватні в/м дози адреналіну. Приблизно 3,4% анафілактичних реакцій демонструють субоптимальну відповідь на дві дози адреналіну, хоча переважна більшість випадків анафілаксії відповідають на три дози адреналіну. Раннє розпізнавання та терміновий початок реанімаційних заходів є критично важливими в лікуванні рефрактерної анафілаксії.
Рекомендації щодо тривалості спостереження за пацієнтами з анафілаксією
Настанова RCUK рекомендує підхід до тривалості спостереження за пацієнтами після анафілактичних реакцій, що ґрунтується на стратифікації ризиків (табл. 2).
Згідно з рекомендаціями Національного інституту здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE) усі пацієнти перед випискою мають бути оглянуті старшим лікарем і виписані з рекомендаціями щодо симптомів анафілаксії та дій у разі її виникнення, а також із письмовим планом невідкладної допомоги або планом дій. Усіх пацієнтів, госпіталізованих з анафілаксією, надалі варто скеровувати до спеціалізованого алергологічного закладу для з’ясування причини анафілактичної реакції та підготовки до лікування майбутніх епізодів.
Висновки
Оновлена клінічна настанова RCUK наголошує на важливості правильного положення тіла пацієнта в лікуванні анафілаксії та необхідності уникати втручань, які можуть затримати адекватне й відповідне введення адреналіну. Антигістамінні препарати можна використовувати як третю лінію лікування для зменшення шкірних проявів, але тільки після успішної корекції симптомів АВС. Кортикостероїди не є корисними при анафілаксії, а нові дані свідчать про те, що вони можуть погіршувати клінічні наслідки за рутинного застосування, тому їх використання обмежується випадками анафілаксії на тлі погано контрольованої астми та рефрактерної анафілаксії. Подано новий алгоритм лікування рефрактерної анафілаксії, а також докладніші рекомендації щодо спостереження за пацієнтами після лікування анафілаксії, що враховують чинники ризику й обставини, за яких можуть виникати відстрочені або рецидивні симптоми.
Література
Whyte A.F., Soar J., et al. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clin. Med. (Lond.). 2022 Jul; 22 (4): 332-339. https://doi.org/10.7861/clinmed.2022-0073.