Медикаментозна алергія: практичне оновлення 2022 р. Нестероїдні протизапальні препарати
Переклала й адаптувала канд. мед. наук Лариса Стрільчук
Аспірин і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) здатні спричинити цілий спектр медикаментозних реакцій гіперчутливості, в тому числі загострення фонових респіраторних або дерматологічних захворювань, анафілаксію, пневмоніт і менінгіт. Існує чотири основні категорії реакцій на НПЗП: респіраторне захворювання, що загострюється під дією аспірину (РЗЗДА); НПЗП-індукована кропив’янка й ангіонабряк; шкірне захворювання, що загострюється під дією НПЗП (ШЗЗДН), та реакції, які індукуються одним конкретним НПЗП. У пацієнтів із будь-яким фенотипом гіперчутливості до НПЗП як альтернативний анальгетик може застосовуватися селективний інгібітор циклооксигенази (ЦОГ) 2 типу.
У багатьох пацієнтів із підозрою на РЗЗДА для встановлення діагнозу досить клінічного анамнезу, а пероральна провокаційна проба з аспірином не потрібна. Однак у діагностично невизначених випадках, коли пацієнти уникають уживання аспірину чи НПЗП, для підтвердження діагнозу РЗЗДА може бути доцільним проведення пероральної провокаційної проби з аспірином. Для контролю рецидивів росту назальних поліпів і створення можливості використання аспірину чи НПЗП може застосовуватися десенсибілізація до аспірину.
Фенотип ШЗЗДН проявляється як загострення кропив’янки чи ангіонабряку в пацієнтів із хронічною спонтанною кропив’янкою. Загалом основним підходом до ведення таких пацієнтів є контроль фонової кропив’янки. Пацієнти, кропив’янку яких удається контролювати за допомогою H1-антигістамінних засобів чи омалізумабу, можуть переносити лікування НПЗП. Натомість фенотип індукованих НПЗП шкірних реакцій спричиняє кропив’янку/ангіонабряк у пацієнтів без фонової хронічної спонтанної кропив’янки. Пацієнти з цим фенотипом можуть реагувати на всі інгібітори ЦОГ-1. Для виявлення таких пацієнтів і з’ясування переносимості інших НПЗП запропоновано застосовувати аспіринову пробу.
Є також пацієнти, які реагують на конкретні чи структурно подібні НПЗП. Ця група хворих включає численні фенотипи, в тому числі негайні (кропив’янка, ангіонабряк, анафілаксія) та відтерміновані реакції (фіксована токсидермія, менінгіт, пневмоніт тощо). Ці реакції не пов’язані з інгібуванням ЦОГ-1 і вважаються опосередкованими імуноглобулінами E (негайні реакції) чи препаратоспецифічною Т-клітинною гіперчутливістю.
У наш час змінився також підхід до ведення пацієнтів з анамнезом алергії на аспірин у разі гострого коронарного синдрому. Замість протоколу десенсибілізації до аспірину в пацієнтів із приміткою щодо алергії на аспірин у медичній документації рекомендовано застосовувати двоетапну пробу з аспірином (якщо анамнез не свідчить про РЗЗДА).
Така проба є простішою в проведенні, ніж десенсибілізація, виконується швидше й дає змогу відповісти на питання наявності гіперчутливості, водночас досягаючи терапевтичних цілей.
Консенсусне твердження 22. У пацієнтів із будь-яким фенотипом гіперчутливості до НПЗП за потреби в цих препаратах рекомендовано застосовувати селективний інгібітор ЦОГ-2.
РЗЗДА
Консенсусне твердження 23. У разі високої ймовірності діагнозу РЗЗДА на основі клінічного анамнезу пробу з пероральним аспірином не рекомендовано, проте за показаннями можна застосовувати десенсибілізацію до аспірину.
Консенсусне твердження 24. У разі діагностичних сумнівів щодо наявності РЗЗДА рекомендовано провести пробне застосування аспірину.
Консенсусне твердження 25. У разі діагностичних сумнівів для діагностики РЗЗДА рекомендовано використовувати пробне застосування препарату, але за потреби призначення пацієнту аспірину для щоденного прийому з метою кардіопротекції, знеболення чи контролю повторного росту назальних поліпів рекомендовано застосовувати протокол десенсибілізації (табл. 1).
Вибір між пробним застосуванням препарату та десенсибілізацією обумовлений клінічними критеріями (табл. 2).
Перерви в уживанні аспірину тривалістю >48 годин можуть спричинити втрату толерантності до препарату, а через 5 днів усі пацієнти знову починають реагувати на аспірин і потребують повторної процедури десенсибілізації для продовження лікування. Це становить проблему для тих пацієнтів, у яких хірургічне втручання потребує скасування аспірину. Якщо хірургічна процедура може бути успішно проведена протягом 48-годинного вікна, аспірин можна починати приймати одразу після операції в попередній дозі. Зменшення дози аспірину до 325 мг/добу за 7 днів до операції, скасування його за день до операції та в день втручання із подальшим негайним післяопераційним продовженням застосування дає змогу пацієнтам зберегти толерантність до препарату. Під час хірургічного втручання може застосовуватися так звана бридж-терапія – застосування ібупрофену замість аспірину.
Для зменшення астматичної відповіді під час десенсибілізації до аспірину на етапі підготовки до цієї процедури можуть застосовуватися лейкотрієн-модифікувальні засоби. Оптимізувати контроль астматичних проявів у цьому випадку можуть також інгаляційні кортикостероїди та β-агоністи тривалої дії. Після проведення десенсибілізації пацієнти досягають толерантності до всіх ЦОГ-1-інгібувальних засобів.
ШЗЗДН
Приблизно в 10-40% пацієнтів із хронічною спонтанною кропив’янкою спостерігається погіршення стану після застосування аспірину або НПЗП.
Цю реакцію зазвичай спричиняють інгібітори ЦОГ-1, натомість селективні ЦОГ-2-інгібітори такі пацієнти переносять добре, хоча можливі й винятки.
Пацієнти з хронічною кропив’янкою чи ангіонабряком, які загострюються під дією аспірину, зазвичай не досягають толерантності за допомогою короткотривалих (2-5 годин) або стандартних (1-3 дні) протоколів десенсибілізації та продовжують переживати спалахи дерматологічного захворювання при вживанні аспірину чи кросреактивних НПЗП. Загалом підхід до лікування таких пацієнтів передбачає контроль фонової кропив’янки, при досягненні якого деякі пацієнти можуть переносити однократні застосування НПЗП. Окремі повідомлення свідчать, що за умови контролю шкірного захворювання за допомогою омалізумабу деякі пацієнти можуть переносити НПЗП.
Індуковані НПЗП кропив’янка й ангіонабряк
Консенсусне твердження 26. Пацієнтам із НПЗП-індукованою кропив’янкою й ангіонабряком для з’ясування того, чи реакція є крос-реактивною до інших інгібіторів ЦОГ-1, рекомендовано проведення пероральної проби з аспірином.
Пацієнти з кропив’янкою й ангіонабряком, індукованими НПЗП, зазвичай переносять інгібітори ЦОГ-2, а їхні реакції є виключно дерматологічними, без супутніх анафілактичних симптомів. У пацієнтів із реакцією на один НПЗП, які після реакції уникають усіх препаратів цієї групи, складно встановити діагноз. Точна діагностика в цьому випадку потребує пробного застосування кількох структурно відмінних НПЗП, а лікування – уникнення неселективних НПЗП із призначенням за потреби інгібіторів ЦОГ-2 (першу дозу варто призначати під спостереженням).
У разі епізодичного застосування НПЗП доцільним може бути супутнє застосування високих доз (у 2-4 рази більших за стандартну) неседативних H1-антигістамінних засобів.
Індуковані певним НПЗП кропив’янка, ангіонабряк і анафілаксія
Етіологія таких реакцій остаточно не з’ясована. Клінічний патерн у цьому випадку передбачає наявність періоду сенсибілізації, під час якого препарат добре переноситься, а це свідчить про те, що механізм опосередкований імуноглобулінами E.
Ключове значення у веденні таких пацієнтів мають визначення причинного НПЗП і його уникнення. Оскільки більшість НПЗП не представлені в парентеральній формі, шкірні проби як діагностичний метод для цих пацієнтів не рекомендовані. Пробне застосування НПЗП іншої структури може забезпечити контроль болю, а для подальшого застосування аспірину потрібна проба з аспірином.
Часті клінічні сценарії гіперчутливості до НПЗП
Негайна потреба в аспірині для пацієнта з гострим коронарним синдромом
За гострого коронарного синдрому потреба в антитромбоцитарному ефекті аспірину є настільки нагальною, що є важливішою за потребу визначити наявність гіперчутливості. У таких випадках може застосовуватися поетапне пробне застосування аспірину або проведення десенсибілізації до аспірину. Перевага віддається першому варіанту, оскільки він надає пацієнту та клініцисту істинний діагноз і, за умови його заперечення, усуває всі подальші питання щодо застосування аспірину. Приклад швидкого протоколу десенсибілізації наведено в таблиці 3, хоча ймовірно, що в пацієнтів із незадовільно контрольованим ШЗЗДН такий протокол може спричинити стійку кропив’янку. Перевага віддається швидкому двокроковому протоколу, за якого пацієнт отримує 40,5 мг аспірину, а через 90 хвилин – іще 40,5 мг.
Отже, як уже було сказано, пробне застосування препаратів є простішим, швидшим і дієвішим, але за деяких клінічних умов може існувати потреба в десенсибілізації.
Пацієнт, який потребує НПЗП для лікування болю
У такому випадку алерголог має дві цілі: встановити точний діагноз гіперчутливості до НПЗП за допомогою анамнезу та підібраних пероральних проб і підібрати оптимальний варіант лікування для пацієнта з верифікованою гіперчутливістю. Зазвичай пробне застосування інгібіторів ЦОГ-2 добре переноситься й дозволяє використання цих препаратів. За підозри на алергію на певний НПЗП слід виконати пробу зі структурно відмінним препаратом, а якщо потрібне регулярне застосування НПЗП, то застосувати десенсибілізацію. Варто зауважити, що ефективність останньої залежить від фенотипу гіперчутливості.
Консенсусне твердження 27. Для прийняття оптимальних рішень щодо лікування кардіоваскулярних подій пацієнтам з анамнезом алергії на аспірин, відмінної від РЗЗДА, рекомендовано двоетапну пробу з аспірином.
Гіперчутливість до НПЗП у дітей
Загалом наведені вище підходи можна застосовувати й для дітей із реакціями гіперчутливості до НПЗП, за винятком тих, що стосуються РЗЗДА, яке рідко трапляється в педіатричній практиці. Лише у 31-68% дітей пробне застосування НПЗП підтверджує гіперчутливість, що демонструє складність використання анамнезу для діагностики цих станів.
Література
Khan D.A., Banerji A., Blumenthal K.G., et al. Drug allergy: a 2022 practice parameter update. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; vol. 150. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.08.028.
Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №2 2023р.