Клінічні випадки в практиці лікаря-алерголога: на прийомі – діти
Автор: Вікторія Євгенівна ХОМЕНКО, кандидат медичних наук, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (м. Київ)
Клінічний випадок № 1
Із чим диференціювати алергічний висип, або Головне про інфекційний мононуклеоз
Шкірний висип у дитини – поширена скарга та причина занепокоєння батьків. У більшості випадків висип не є проявом серйозної хвороби, але інколи він пов’язаний із загрозливими для життя станами. Зрозуміло, що диференційна діагностика в таких випадках є вкрай важливою для вибору правильної лікувальної тактики.
До лікаря-алерголога звернулися батьки 5-річної дівчинки з приводу шкірного висипу, який супроводжувався свербежем і посилювався протягом 3 днів, незважаючи на прийом антигістамінного препарату.
З анамнезу відомо, що 2 тижні тому, після декількох днів нездужання, в дитини підвищилася температура до фебрильних цифр, з’явилися виражене порушення носового дихання та біль у горлі. Лихоманка погано контролювалася ібупрофеном і парацетамолом за достатнього вживання рідини. Симптоми, пов’язані з носоглоткою, спонукали батьків звернутися до отоларинголога, який рекомендував проведення загального аналізу крові, після чого діагностував у дитини гострий риносинусит і призначив прийом амоксициліну клавуланату та симптоматичне лікування.
Через 5 днів симптоми риносинуситу зменшилися, температура тіла стала субфебрильною, а через 7 днів від початку лікування на шкірі дитини з’явився макулярний висип (рис. 1), який не зник після прийому розчину левоцетиризину. При повторному вивченні даних загального аналізу крові педіатром з’ясувалося, що отоларинголог не звернув увагу на такий важливий показник, як уміст віроцитів, який дорівнював 26% (табл.).
У цій історії звертає на себе увагу відсутність своєчасної консультації педіатра чи дитячого інфекціоніста, які на підставі скарг і об’єктивних симптомів (лихоманка, біль у горлі, збільшення мигдаликів у розмірах, лімфаденопатія задньо- та передньошийних, підщелепних й інших лімфатичних вузлів, гепато- та спленомегалія) діагностували би, найімовірніше, інфекційний мононуклеоз (ІМ), за якого хибне лікування ампіциліном або амоксициліном провокує появу в 90% пацієнтів макулярної, петехіальної, уртикарної або мультиформної висипки через 7 днів після початку прийому вказаних препаратів.
У зв’язку із цим слід акцентувати увагу лікарів, у тому числі й алергологів, на тому, що ІМ – неспадкове самовиліковне захворювання (інколи вказують, що це синдром), спричинене вірусом Епштейна – Барр (EBV, приблизно в 90% випадків) або цитомегаловірусом, герпесвірусом людини 6 типу, аденовірусом, токсоплазмою, вірусом імунодефіциту людини, вірусом краснухи або вірусами гепатиту А, В, С, із класичною тріадою симптомів: лихоманка, фарингіт, шийна лімфаденопатія. Пізньою подією зазвичай у дуже небагатьох імуноскомпрометованих носіїв цього вірусу є поява лімфоми Беркітта й назофарингеальної карциноми, але EBV, імовірно, не є єдиною причиною цих захворювань.
Понад 90% дорослого населення інфіковано ЕВV, але більшість перенесли інфекцію в асимптомному або субклінічному варіанті. Крім того, 50% дітей віком до 5 років мають антитіла до ЕВV. ІМ, спричинений EBV, поширюється через слину, від асимптомних носіїв, але контагіозність інфекції невисока.
Збільшення мигдаликів у розмірах (цю ознаку мають 90% пацієнтів з ІМ) із білим ексудатом потребує диференціації з бактеріальним тонзилітом, для котрого характерні лімфаденопатія у верхній передній шийній зоні, більш забарвлений ексудат на мигдаликах, вираженіший біль у горлі, відсутність нежитю й аденоїдиту, але позитивний результат стреп-тесту та характерні зміни в аналізі крові.
У пацієнтів можуть спостерігатися втома, головний і м’язовий біль, гепато- та спленомегалія, жовтяниця й обструкція верхніх дихальних шляхів на тлі збільшення в розмірах мигдаликів і аденоїдів.
У 5% пацієнтів молодшого віку трапляється синдром Джанотті – Крості внаслідок імунної відповіді шкіри дитини на вірусну інфекцію, для котрого характерною є симетрична висипка у формі еритематозних папул або папуло-везикул, що можуть зливатися в бляшки, на щоках, кінцівках і сідницях, поява якої розпочинається з кінцівок і триває 15-50 днів. Відповідна картина синдрому Джанотті – Крості на шкірі обличчя дитини наведена на рисунку 2.
ІМ – це самовиліковне захворювання, що триває зазвичай 2-3 тижні. Інфікування EBV призводить до стану довічного латентного носійства. Ускладнення (ураження верхніх дихальних шляхів, розрив селезінки, тромбоцитопенія або нейтропенія, втома, що триває довше 6 місяців) трапляються рідко.
Лабораторні тести найчастіше не потрібні для діагностики ІМ. Дітям після 12 років та імунокомпетентним дорослим можна призначати загальний аналіз крові (характерна ознака – наявність 10-20% атипових лімфоцитів на тлі лімфоцитозу понад 50%) і тест Monospot на гетерофільні антитіла (з 2-го до 5-го тижня хвороби); при негативному тесті повторне дослідження рекомендують через 7 днів. Також у діагностиці використовують серологічний аналіз крові на антитіла до EBV після 7 днів від початку хвороби. Серологічні тести призначають дітям до 12-річного віку й імуноскомпрометованим пацієнтам будь-якого віку: із 7-го дня хвороби IgM EBV (VCA) до капсидного антигена, який зникає через 1-3 місяці; IgG EBV (EA) до раннього антигена; IgG EBV (VCA) й IgG EBNA до ядерного або пізнього антигена.
Рекомендації пацієнту з ІМ передбачають інформування про терміни захворювання, необхідність відпочинку та необов’язковість ліжкового режиму, потребу достатнього вживання рідини, використання парацетамолу або ібупрофену для полегшення симптомів болю та лихоманки, дозвіл адаптованої помірної фізичної активності після закінчення гострого періоду. Валацикловір і ганцикловір призначають тільки при лікуванні тяжкого перебігу ІМ і в разі розвитку його ускладнень, за імунодефіцитного стану, а рутинне застосування обох препаратів за ІМ не рекомендовано. Кортикостероїдна терапія використовується в надзвичайних ситуаціях для забезпечення прохідності дихальних шляхів, а також для запобігання інтубації або трахеотомії. Короткострокові курси кортикостероїдів призначають пацієнтам з автоімунними анемією або тромбоцитопенією. Рекомендовано обмежити поширення хвороби, уникати поцілунків і спільного користування посудом, а також ретельно очистити всі предмети, які могли бути забруднені слиною пацієнта з ІМ. За бажання повернутися до активних занять спортом раніше 1 місяця проводять діагностику стану селезінки з метою виявлення спленомегалії.
Отже, знання основ педіатрії та інфектології допомагають лікарю будь-якого фаху, в тому числі й алергологу, проводити діагностику та лікування пацієнтів не лише з алергічними захворюваннями, а й із коморбідною та супутньою патологією.
Клінічний випадок № 2
Гіперчутливість до повідон-йоду
Шкірні реакції при топічному використанні повідон-йоду є рідкісними та пов’язані переважно з місцевим подразненням шкіри внаслідок гіперчутливості (ГЧ), в основі розвитку якої не лежать імунологічні механізми. Системні реакції ГЧ у разі застосування повідон-йоду також трапляються вкрай рідко.
Хлопчик, 1 рік і 2 місяці, вилив окріп на стегно, внаслідок чого отримав опік 2 ступеня з утворенням дрібних пухирів із прозорим умістом площею 5-10% від загальної площі поверхні тіла (рис. 3).
Обпечена ділянка була охолоджена під проточною водою протягом 10 хвилин, накладена асептична пов’язка. Дитині дали випити сироп ібупрофену та скерували на консультацію в опіковий центр, де вся площа опіку була оброблена розчином повідон-йоду.
З анамнезу відомо, що дитина росла та розвивалася за віком, на грудному вигодовуванні, щеплена за календарем Всесвітньої організації охорони здоров’я, особистий алергологічний анамнез не обтяжений, але в старшої сестри діагностовано бронхіальну астму, алергічний риніт, сенсибілізацію до пилку амброзії. На першому році життя дитина перенесла двічі гостру респіраторну вірусну інфекцію та коронавірусну хворобу (COVID-19), ібупрофен приймала неодноразово без розвитку побічних ефектів.
Уранці наступного дня в хлопчика з’явився еритематозний висип на тулубі, який став менш яскравим після застосування антигістамінного препарату (рис. 4). Для місцевої терапії повідон-йод більше не використовувався. Наступного дня з’явилися пастозність обличчя, періорбітальні набряки, висип поширився на обличчя та кінцівки.
Дитина відмовлялася пити додаткову рідину, була госпіталізована, отримувала інфузійну терапію (0,9% розчин хлориду натрію, системні кортикостероїдні й антигістамінні препарати) протягом 3 діб. Виписана з покращенням стану та регресією шкірного висипу, який остаточно зник протягом наступного тижня.
Існує мало доказів того, що елементарний йод або йодиди спричиняють ідіосинкратичні реакції під час використання рентгеноконтрастних речовин чи повідон-йоду, також немає доказів їхньої участі
в розвитку ГЧ у разі вживання морепродуктів зі вмістом йоду. Думка про те, що йод зумовлює специфічну перехресну реактивність між цими речовинами, не обґрунтована. Повідон-йод може провокувати розвиток ГЧ або у формі контактного дерматиту, в тому числі алергічного, або як складова частина алергічної реакції іншого типу (навіть анафілаксії), спричиненої нейодованими сополімерами повідону. Йод є гаптеном, але він може вступати в реакцію з тканинними білками, утворювати антигенний комплекс і зумовлювати симптоми IgE-опосередкованої ГЧ. Імунна система сприймає антигенний комплекс як чужорідний і бореться з ним за допомогою утворення специфічних імуноглобулінів (зазвичай класу IgE), вивільняючи понад 20 біологічно активних речовин, до яких належать гістамін, кініни, гепарин, серотонін тощо. Клінічними проявами такої реакції ГЧ може бути не лише алергічний контактний або макуло-папульозний дерматити, але й синдроми Стівенса – Джонсона, Лаєла та системні прояви алергопатології у формі анафілаксії. Наприклад, описано випадок тяжкої системної реакції, зумовленої синтезом антитіл класу IgE до повідон-йоду при його вагінальному використанні. Украй рідко трапляється йододерма – токсичний дерматит у вигляді великих пухирів, еритеми, пурпури (підшкірні капілярні крововиливи). Діагностувати ГЧ сповільненого типу до повідон-йоду можна за допомогою пластиру (патч-тест або аплікаційний тест) із нанесеним на нього повідон-йодом. На жаль, діагностика IgE-опосередкованої ГЧ до повідон-йоду утруднена у зв’язку з відсутністю в Україні відповідних можливостей.