Клінічні випадки гіперчутливості до алергенів собаки: роль молекулярної діагностики в установленні правильного діагнозу та виборі тактики лікування

Стаття у форматі PDF

Автори: Мар’яна Анатоліївна ЛИКОВА, аспірантка кафедри фтизіатрії і пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ)

Симптоми алергії при контакті з домашніми тваринами – одна з найчастіших скарг, з якими пацієнти приходять до алерголога. Дуже часто візит закінчується сльозами маленьких (а нерідко й дорослих) пацієнтів, коли вердиктом лікаря є підтвердження алергічної реакції до домашнього улюбленця та рекомендація попрощатися з кішкою/собакою/хомʼяком назавжди. Спробуймо розібратися, що ж насправді є причиною появи алергічних симптомів, які можуть бути дуже різними – від нежитю чи свербежу шкіри до бронхіальної астми й анафілаксії, та як сучасні методи діагностики здатні допомогти в установленні правильного діагнозу й уникнути стресу від розставання з улюбленцем.

Найпоширенішими з алергенів домашніх тварин є алергени кішки: сенсибілізація до котів трапляється в 1 з 5 дорослих [1]. Діагностика алергічної реакції до алергенів кішки є відносно нескладною, ймовірно, завдяки тому, що більшість пацієнтів реагують на один головний (мажорний) білок цих тварин – Fel d1 [2]. Діагностика ж гіперчутливості до алергенів собаки є складнішою, оскільки часто пацієнти не в змозі коректно описати свої симптоми [3], а вміст алергенних білків у екстрактах для шкірних прик-тестів варіює в діагностичних алергенах різних виробників [4].

Компонентна (молекулярна) алергодіагностика дає змогу визначити наявність специфічних IgE (sIgE) до конкретних алергенних білків. Найкраще вивченими з алергенів домашніх тварин є алергенні білки кішки, собаки та коня. При цьому ліпокаліни, сироваткові альбуміни й калікреїн є основними алергенними білками собак. Дійсно, найважливішою групою аероалергенів ссавців є ліпокаліни [1]. Ці алергени продукуються секреторними залозами та присутні в шкірі, сечі, слині, поті й сальних залозах [1]. Принаймні один алерген із сімейства білків-ліпокалінів було виявлено в кожного виду тварин. Зокрема, в собак це Can f1, Can f2, Can f4 та Can f6. Дослідження алергенів собак показали, що вищі рівні ліпокаліну було виявлено в слині порівняно з хутром [5]. При цьому 50-90% пацієнтів з алергічною реакцією до алергенів собаки мають антитіла саме до Can f1. Білки сімейства ліпокалінів мають перехресну реактивність серед деяких його членів: наприклад, вона встановлена між Can f6 (собака), Fel d4 (кішка) й Equ c1 (кінь) [6], Equ c1 (кінь), Mus m1 (миша) [12], Fel d7 (кішка) та Can f1 (собака) [7].

Важливе місце серед алергенів домашніх тварин також посідають сироваткові альбуміни. Згідно з базою даних номенклатури Всесвітньої організації охорони здоров’я / Міжнародного союзу імунологічних товариств [8] виявлено шість алергенів альбуміну в сироватці ссавців, включно з Bos d6 (домашня худоба), Can f3 (собака), Cav p4 (морська свинка), Equ c3 (домашній кінь), Fel d2 (кішка) та Sus s1 (домашня свиня). Альбуміни сироватки є дуже поширеними білками, присутніми в крові, лупі, молоці й інших виділеннях, але вважаються алергенами з низькою поширеністю гіперчутливості до них серед пацієнтів з алергією на тварин. Сенсибілізація до альбумінів сироватки в більшості випадків спостерігається в поєднанні з sIgE проти головних (мажорних) алергенів [6]. Сироваткові альбуміни можуть відігравати значну роль як перехресно реагувальні алергени в людей, чутливих до декількох видів тварин. Ці механізми можуть пояснити, чому в деяких пацієнтів розвивається гіперчутливість до алергенів ссавців за відсутності контакту з відповідними тваринами [9]. Дійсно, через перехресну реактивність діти з алергією на молоко та сенсибілізацією до Bos d6 демонструють підвищений ризик алергічної реакції до алергенів тварин із розвитком симптомів ринокон’юнктивіту й астми [10].

Слід також зазначити, що Can f5 досі є єдиним ідентифікованим алергеном із сімейства калікреїнових білків. Білок виділяється з передміхурової залози й тому присутній тільки в собак чоловічої статі. Алерген можна виділити із сечі собак, але він також присутній у шерсті та лупі [11]. Серед пацієнтів з алергічною реакцією до алергенів собаки від 31 до 70% осіб мали sIgE до Can f5, а близько 58% були моносенсибілізовані до Can f5 [11]. Амінокислотна послідовність Can f5 не має значної схожості з будь-яким відомим тваринним алергеном у лупі чи сечі. Отже, моносенсибілізація до Can f5 може бути дуже специфічним маркером алергії на собак-самців. Окрім того, Can f5 – це саме той простатичний калікреїн, який перехресно реагує з простатоспецифічним антигеном сім’яної рідини людини, що має значення в клінічній практиці, зокрема при безплідді [11].

Важливість молекулярної діагностики алергії на тварин продемонструємо шляхом розбору клінічних випадків трьох пацієнтів із симптомами алергічної реакції до алергенів собаки та геть різними результатами алерготестів і, відповідно, тактикою лікування.

Клінічний випадок № 1

Пацієнтка 42 років. Скарги на сезонні прояви алергії (нежить, сльозотеча, свербіж очей і носа), що турбують із березня по жовтень протягом 13 років. Протягом останнього року з’явилися такі прояви й узимку під час перебування вдома. Для зняття симптомів постійно приймає антигістамінні препарати. Після контакту з домашніми собаками на шкірі в місці контакту з’являються свербіж і почервоніння, які зникають протягом години без прийому препаратів.

Анамнез захворювання: хворіє протягом 13 років, але 6 років тому пройшла курс алергеноспецифічної імунотерапії (АСІТ) алергенами лугових і злакових трав, після чого симптоми алергічного риніту в травні – червні практично не турбують. Стан погіршився протягом останнього року, коли з’явилися цілорічні симптоми алергії. Анамнез життя: туберкульоз, вірусні гепатити, ВІЛ-інфекцію заперечує.
У 2018 році було встановлено діагноз субклінічного гіпотиреозу та рекомендовано нагляд ендокринолога. Проживає в приватному будинку, має двох собак (самка 10 років і самець, який з’явився торік).

При об’єктивному обстеженні патології з боку внутрішніх органів не виявлено. Результати шкірних прик-тестів з алергенами виявилися позитивними з алергенами берези (папула 5×5 мм), полину
(5×6 мм), амброзії (12×6 мм) і собаки (6×8 мм). Результати лабораторних методів обстеження: рівень загального IgE сироватки крові – 441,8 Од/мл, еозинофільного катіонного білка – 40,5 нг/мл; компонентна діагностика методом ImmunoCap: sIgE до головного алергену собаки (ліпокалін) rCan f1 – 0,07 kU/l, sIgE до головного алергену собаки (калікреїн) rCan f5 – 14,8 kU/l, sIgE до мінорного (перехресного) алергену сироваткового альбуміну rCan f3 – 5,06 kU/l.

Отже, в пацієнтки виявлено сенсибілізацію до сечового калікреїну – алергену, що присутній у простатичній рідині собак-самців, і перехресного білка – сироваткового альбуміну, якого надзвичайно мало в лупі тварин для того, щоби спричинити виражені клінічні прояви алергічного риніту, проте така сенсибілізація може бути причиною свербежу шкіри та висипань на ній під час контакту з тваринами. Цим пояснюється відсутність у пацієнтки реакції на собаку доти, доки в домі не з’явилася тварина чоловічої статі.

На підставі вищезазначених даних пацієнтці було встановлено клінічний діагноз: алергічний риніт, персистентний, тяжкий перебіг. Множинна сенсибілізація до алергенів собаки, полину, амброзії та берези. Сенсибілізація до сироваткових альбумінів. Було обрано таку тактику лікування:

1)   АСІТ алергенами собаки;

2)   АСІТ пилковими алергенами (через 3 місяці після початку лікування алергенами собаки та після дообстеження за допомогою компонентної діагностики методом ImmunoCap);

3)   симптоматичне лікування інтраназальними кортикостероїдами й антигістамінними препаратами;

4)   дієта з виключенням продуктів, які містять сироваткові альбуміни (молоко, м’ясо ссавців), з урахуванням того, що сироваткові альбуміни втрачають алергізувальну здатність після їх кип’ятіння протягом 20 хвилин.

Клінічний випадок № 2

Пацієнт 23 років. Скарги на нежить, сльозотечу, свербіж носа й очей під час перебування в приміщенні, де є кішка. Звернувся до клініки з метою проведення лікування, що дало б йому можливість утримувати кішку вдома. Скарг на сезонні прояви алергії, непереносимість харчових продуктів і медикаментозних препаратів не мав.

Анамнез захворювання: хворіє протягом останніх 5 років. У дитинстві вдома була собака, симптомів алергії при контакті з нею не виникало. Анамнез життя: туберкульоз, вірусні гепатити, ВІЛ-інфекцію
заперечує. Проживає у квартирі в задовільних побутових умовах. На момент звернення в клініку тварини у квартирі не проживали.

Результати шкірних прик-тестів з алергенами виявилися позитивними з екстрактами алергенів епітелію кішки (папула 4×5 мм) та епітелію собаки (6×5 мм). Результати лабораторних методів обстеження: рівень загального IgE сироватки крові – 98 kU/l; компонентна алергодіагностика методом ImmunoCap: sIgE до головного алергену кішки (утероглобін) rFel d1 – 0,18 kU/l, sIgE до ліпокаліну кішки rFel d4 –

1,33 kU/l, sIgE до головного алергену собаки (ліпокалін) rCan f1 – 6,34 kU/l, sIgE до головного алергену собаки (калікреїн) rCan f5 – 0,01 kU/l, sIgE до мінорного (перехресного) алергену сироваткового альбуміну rCan f3 – 0,08 kU/l.

Отже, в пацієнта виявлено первинну сенсибілізацію до головного (мажорного) алергену собаки – ліпокаліну Can f1 і сенсибілізацію до ліпокаліну кішки Fel d4 через перехресну реактивність. У разі сенсибілізації тільки до ліпокалінів кішки (сенсибілізації до Fel d1 не виявлено) АСІТ алергенами кішки не буде ефективною. Проте ефективність АСІТ алергенами собаки матиме позитивний результат, а з огляду на наявність перехресної реактивності вона буде ефективною й проти ліпокалінів кішки.

На підставі вищезазначених даних пацієнту було встановлено клінічний діагноз: алергічний риніт, інтермітувальний, легкий перебіг. Сенсибілізація до алергенів собаки. Перехресна сенсибілізація до алергенів кішки. Було обрано таку тактику лікування:

1)   АСІТ алергенами собаки;

2)   симптоматичне лікування: антигістамінні препарати під час контакту з пухнастими тваринами
в період проведення АСІТ.

Клінічний випадок № 3

 Пацієнтка 18 років. Скарги на напади задишки з утрудненим видихом, що з’являються протягом 10-15 хвилин перебування в приміщенні, де живуть собаки. За відсутності контакту із собакою такі напади не спостерігаються. Напередодні була в гостях у будинку, в якому живе собака жіночої статі, де почався напад задишки, що минув після прийому антигістамінного засобу.

Анамнез захворювання: хворіє протягом 6 років, але раніше із цього приводу не обстежувалася та не лікувалася. Симптоми минали самостійно після покидання приміщення або після прийому антигістамінного препарату. Останнім часом відзначила, що напади утруднення дихання стали тяжчими, а антигістамінні препарати – менш ефективними. Анамнез життя: туберкульоз, вірусні гепатити, ВІЛ-інфекцію заперечує. Проживає у квартирі в задовільних побутових умовах. На момент звернення у квартирі тварини не проживали. У квартирах з іншими пухнастими тваринами не буває, тому про наявність симптомів алергії до них сказати не може.

Результати спірографії: ознаки бронхіальної обструкції (показник об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) – 76%). Після проби з бронходилататором (сальбутамолом) показник ОФВ1 – 82%.

Результати лабораторних обстежень: рівень загального IgЕ сироватки крові – 64 kU/l, еозинофільного катіонного білка – 48 нг/мл; компонентна алергодіагностика методом ImmunoCap: sIgE до головного алергену собаки (ліпокалін) rCan f1 – 26,3 kU/l, sIgE до головного алергену собаки (калікреїн) rCan f5 – 0,01 kU/l, sIgE до мінорного алергену собаки rCan f3 – 0,15 kU/l.

Підтверджено сенсибілізацію до головного алергенного білка собаки – ліпокаліну Can f1, що пояснює виражені симптоми алергії в пацієнтки.

З огляду на ці дані було встановлено клінічний діагноз: бронхіальна астма, інтермітувальна, еозинофільний варіант, частково контрольована. Дихальна недостатність 0, легенева недостатність 0.
Сенсибілізація до алергенів собаки. На підставі цього було обрано таку тактику лікування:

1) уникати контактів із собаками й іншими домашніми тваринами через високу перехресну реактивність між ліпокалінами різних тварин;

2) АСІТ алергенами собаки;

3) базисне лікування інгаляційними глюкокортикоїдами в комбінації з β2-агоністами тривалої дії (будесонід/формотерол).

Висновки

Алергени тварин, особливо кішки та собаки, відіграють неабияку роль у розвитку алергічних захворювань у дітей і дорослих. Компонентна (молекулярна) алергодіагностика є важливим методом визначення профілю сенсибілізації пацієнтів із гіперчутливістю до алергенів собаки, що дає змогу встановити коректний діагноз, вибрати персоніфіковану тактику лікування та прогнозувати ефективність проведення АСІТ.

Література

  1. Bousquet P.-J., Chinn S., Janson C., Kogevinas M., Burney P., Jarvis D., et al. Geographical variation in the prevalence of positive skin tests to environmental aeroallergens in the European Community Respiratory Health Survey I. Allergy. 2007; 62: 301-309.
  2. van Ree R., van Leeuwen W.A., Bulder I., Bond J., Aalberse R.C. Purified natural and recombinant Fel d1 and cat albumin in in vitro diagnostics for cat allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104: 1223-1230.
  3. van Wijk R.G. Diagnosis of dog allergy: beware of the dog. J. Allergy Clin. Immunol. 2018; 142: 1058-1059.
  4. Bjerg A., Winberg A., Berthold M., Mattsson L., Borres M.P., Rönmark E. A population-based study of animal component sensitization, asthma, and rhinitis
    in school children. Pediatr. Allergy Immunol. 2015; 26: 557-563.
  5. Wintersand A., Asplund K., Binnmyr J., Holmgren E., Nilsson O.B., Gafvelin G., et al. Allergens in dog extracts: implication for diagnosis and treatment. Allergy. 2019; 74: 1472-1479.
  6. Hilger C., Swiontek K., Arumugam K., Lehners C., Hentges F. Identification of a new major dog allergen highly cross-reactive with Fel d4 in a population
    of cat- and dog-sensitized patients. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129: 1149-1151.
  7. Apostolovic D., Sánchez-Vidaurre S., Waden K., Curin M., Grundström J., Gafvelin G., et al. The cat lipocalin Fel d7 and its cross-reactivity with the dog lipocalin Can f1. Allergy. 2016; 71: 1490-1495.
  8. WHO/IUIS Allergen Nomenclature Home Page. Available at: http://www.allergen.org. Date accessed: September 24, 2020.
  9. Liccardi G., Asero R., D’Amato M., D’Amato G. Role of sensitization to mammalian serum albumin in allergic disease. Curr. Allergy Asthma Rep. 2011; 11:
    421-426.
  10. Vicente-Serrano J., Caballero M.L., Rodríguez-Pérez R., Carretero P., Pérez R., Blanco J.G., et al. Sensitization to serum albumins in children allergic to cow’s milk and epithelia. Pediatr. Allergy Immunol. 2007; 18: 503-507.
  11. Mattsson L., Lundgren T., Everberg H., Larsson H., Lidholm J. Prostatic kallikrein: a new major dog allergen. J. Allergy Clin. Immunol. 2009; 123: 362-368.
  12. Saarelainen S., Rytkönen-Nissinen M., Rouvinen J., Taivainen A., Auriola S., Kauppinen A., et al. Animal-derived lipocalin allergen exhibit immunoglobulin E cross-reactivity. Clin. Exp. Allergy. 2008; 38: 374-381.

Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №1 2023р.

Категорії

Рубрики