Клінічні діагностика та лікування реакції на ліки з еозинофілією й системними симптомами в дітей: реферативний огляд позиційного документа Європейської академії алергії та клінічної імунології. Частина 2
Переклала й адаптувала канд. мед. наук Ольга Королюк
Лікування DRESS у дітей залишається суперечливим і складним через відсутність специфічних діагностичних критеріїв, класифікацій тяжкості, контрольованих досліджень і доказових стратегій терапії.
Лікування
Сучасні стратегії лікування DRESS у дорослих переважно ґрунтуються на ступені тяжкості, спираючись на думку експертів, консенсуси й обмежену кількість контрольованих досліджень. Існують значні відмінності у фармакокінетиці препаратів, метаболізмі, супутніх хворобах, клінічних проявах і тяжкості DRESS між дітьми та дорослими, а також різними віковими групами дітей. Підходи до лікування в педіатричній практиці зазвичай екстраполюють методи лікування дорослих і застосовуються емпірично.
- Основні принципи ведення
Ведення DRESS передбачає не лише медикаментозне лікування, але й комплексний коротко- та довгостроковий моніторинг для виявлення рецидивів і усунення ускладнень, які можуть потребувати подальших утручань (рис. 3). Усіх пацієнтів з високою підозрою на DRESS слід госпіталізувати та ретельно спостерігати до зникнення всіх проявів. Періодичні подальші візити мають тривати протягом кількох місяців після виписки, щоб забезпечити повне одужання й відстежувати потенційні пізні ускладнення. Критично важливими є швидке виявлення та припинення приймання ліків, що спричинили DRESS, або підозрюваних ЛЗ, які застосовувалися протягом 6 тижнів до початку хвороби. До проведення діагностичного тестування для підтвердження безпеки слід неухильно уникати всіх ліків того самого класу, а також перехресно реактивних препаратів.
- Вибір безпечних методів лікування під час гострої фази
Основними тригерами синдрому DRESS у дітей є β-лактами й ароматичні протисудомні препарати. Через значну роль «пеніцилінового кільця» в імунній відповіді слід уникати всіх β-лактамів, коли причиною DRESS є препарат цього класу. Відносно безпечною альтернативою в разі DRESS, спричинених пеніцилінами або цефалоспоринами, може бути азтреонам, хоча дані обмежені. Ароматичні протисудомні засоби мають високий рівень перехресної реактивності (50-70%), тоді як неароматичні молекули вважаються безпечнішими. Близько 29% пацієнтів з DRESS можуть реагувати навіть на неспоріднені препарати внаслідок неосенсибілізації та множинної лікарської гіперчутливості. У гострій фазі слід уникати емпіричного призначення будь-яких препаратів, обираючи лише засоби з чітко відмінною хімічною структурою.
- Підтримувальна, протизапальна та противірусна терапія
Основні підтримувальні методи лікування DRESS у дітей охоплюють догляд за шкірою, адекватне харчування, приймання H1-антигістамінних засобів у разі сильного свербіння, заміщення рідини й електролітів, а також ретельний моніторинг прогресування хвороби. Протизапальна терапія першої лінії охоплює топічні кортикостероїди (ТКС), системні кортикостероїди (СКС), виключно в тяжких випадках – пульс-терапію метилпреднізолоном; до засобів другої лінії відносять внутрішньовенне введення імуноглобуліну (ВВІГ) і циклоспорин. Установлено, що реактивація вірусів спричиняє виникнення потенційно фатальних інфекційних ускладнень DRESS, яким може запобігти ранній початок противірусної терапії. Противірусну терапію варто додавати за тяжких вісцеральних уражень та/або появи небезпечних ознак у разі підтвердження реактивації з високим вірусним навантаженням. Основним обмеженням противірусної терапії є значна токсичність противірусних засобів. Дозування й особливості застосування основних препаратів для медикаментозної терапії DRESS підсумовано в таблиці 2.
Класифікація та принципи лікування DRESS у дітей за ступенем тяжкості
Проаналізувавши сучасні дані, робоча група дійшла консенсусу та розробила класифікацію ступенів тяжкості DRESS (табл. 3) і відповідний алгоритм лікування (рис. 4). Рекомендації робочої групи щодо ведення й лікування DRESS у дітей підсумовано в таблиці 4.
Примітки: в/в – внутрішньовенно; п/о – перорально.
1 Класифікацію тяжкості хвороби та небезпечні ознаки див. у таблиці 3.
2 Підтримувальна терапія: пом’якшувальні засоби, нутритивна підтримка, лікування лихоманки, антигістамінні препарати, моніторинг і заміщення рідинно-електролітного балансу.
3 Добра клінічна відповідь у короткостроковій перспективі визначається як зникнення лихоманки, помітне покращення стану шкіри, зниження початкових значень печінкових ферментів або креатиніну >50% рівня при госпіталізації та регресія інших симптомів і ознак протягом 1-2 тижнів.
4 Резистентність до лікування визначається як відсутність змін або збільшення балів RegiSCAR та/або відсутність покращення клінічних і лабораторних показників після 7-14 днів. У тяжких випадках можливий коротший час очікування до початку інших методів лікування.
5 Повільне зниження дози; 10-15% від загальної добової дози на тиждень.
Подальше спостереження та прогноз
Тривалий перебіг хвороби й ризик довгострокових ускладнень потребує ретельного спостереження, котре має розпочинатися одразу після виписки та тривати щонайменше 6 місяців, а іноді – до 3 років і більше. Контроль передбачає загальний аналіз крові з формулою, оцінювання функції печінки, нирок і щитоподібної залози, вірусологічні дослідження, автоантитіла, за потреби додаткові обстеження та психологічну підтримку. DRESS є потенційно летальним захворюванням з ризиком смерті як у гострій фазі, так і через кілька тижнів або місяців після одужання. У дітей рівень смертності нижчий (3-5,4%), аніж у дорослих. Недостатнє лікування, зокрема застосування лише СКС без додаткової імуносупресії, може призводити до смерті в тяжких випадках, тому покроковий підхід до терапії за ступенем тяжкості є критично важливим.
Література
Kuyucu S., Blanca-Lopez N., Caubet J.C., Moral L., Sousa-Pinto B., et al. Clinical diagnosis and management of drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) in children: an EAACI position paper. Pediatr. Allergy Immunol. 2025 Jul; 36 (7): e70103. doi: 10.1111/pai.70103.