Фармакотерапія алергічного риніту, полінозу згідно з рекомендаціями міжнародних настанов

Стаття у форматі PDF

Автори: С.В. Зайков, д-р мед. наук, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), президент ВГО «Асоціація алергологів України», Т.Л. Можина, канд. мед. наук, Центр здорового серця доктора Крахмалової (м. Харків)

Прогресивне зростання поширеності алергічного риніту (АР) у всьому світі стало приводом для прискіпливої уваги до результатів рандомізованих контрольованих досліджень, систематичних оглядів, метааналізів, а також підґрунтям для перегляду й оновлення практичних настанов. Тільки протягом останнього року на додаток до нещодавно оновлених рекомендацій ARIA (2019) медичному суспільству було представлено ще три консенсусні документи: настанова Японського товариства алергологів (2020) [3], корейські рекомендації (КАААСІ) [4], міжнародний консенсус із лікування АР (ICAR-Allergic Rhinitis 2023) [2]. У кожному з них розглядаються різноманітні нюанси вибору належної фармакологічної терапії АР 1-ї та 2-ї ліній.

Рекомендації ARIA (2019)

Згідно з рекомендаціями ARIA (2019) терапія 1-ї лінії для хворих на АР, які раніше не отримували лікування, передбачає призначення або антигістамінного засобу (АГП), або інтраназального кортикостероїду (ІНКС), або комбінації ІНКС з інтраназальним АГП (ІАГП) [1]. Інтермітивний перебіг АР відкриває перед лікарем можливість вільного вибору між будь-якими з перелічених засобів, тоді як персистивний перебіг АР є показанням для застосування ІНКС або комбінації ІНКС з ІАГП. Пацієнтам, які раніше отримували будь-які препарати з лікувальною метою, але це не допомогло досягти бажаного успіху, доцільно призначити ІНКС або комбінацію ІНКС з ІАГП згідно з покроковим підходом щодо інтенсифікації терапії [1].

ICAR-Allergic Rhinitis 2023

Міжнародний консенсус ІCAR-Allergic Rhinitis 2023 надає докладну інформацію щодо доцільності застосування не тільки фармакологічних, але й хірургічних методів лікування АР. У цій настанові містяться три сильні рекомендації щодо застосування ІАГП та ІНКС: на думку експертів ІCAR, високий рівень ефективності та безпеки дає змогу використовувати монотерапію ІАГП та ІНКС як 1-ї лінію лікування АР (табл. 1). Підкреслюється, що ІАГП поступаються ІНКС у здатності нормалізувати носове дихання та нівелювати закладеність носа. ІНКС перевершують антагоністи лейко­трієнів (ЛТ) у нівелюванні симптомів АР [3]. Комбінована терапія ІАГП та ІНКС має призначатися за неефективності терапії 1-ї лінії; до переваг комбінованого лікування відносять швидкий початок дії та здатність нівелювати значний спектр патологічних проявів АР [3].

Отже, відповідно до положень ІCAR-Allergic Rhinitis 2023 терапією АР 1-ї лінії є монотерапія ІАГП або ІНКС, водночас комбінація ІАГП та ІНКС має сильну рекомендацію щодо лікування АР [3].

Рекомендації Корейської академії астми, алергії, клінічної імунології (KAAACI, 2023)

На відміну від настанов ARIA й ІCAR-Allergic Rhinitis 2023, положення КАААСІ не передбачають застосування стартової терапії з використанням АГП [4], згідно з цим документом починати лікування АР треба з монотерапії ІНКС, а за її недостатньої ефективності використовувати комбінацію ІНКС з ІАГП (табл. 2).

Застосування перорального АГП з ІНКС визнано недоцільним через недостаню ефективність порівняно з комбінацією ІАГП та ІНКС; тільки вподобання пацієнта можуть стати підґрунтям для одночасного використання перорального АГП / ІНКС [4].

Рекомендації Японського товариства алергологів (2020)

Японська настанова, на відміну від усіх вищезгаданих рекомендацій, передбачає застосування значно більшої кількості препаратів (табл. 3) та проведення так званої ініціальної терапії з метою запобігання виникненню загострення у хворих на поліноз, у яких перебіг АР поєднується з атопічним кон’юнктивітом [2].

Ініціальна терапія починається до початку повномасштабного періоду пилкування та передбачає можливість застосування 6 різних груп препаратів, починаючи з АГП 2-го покоління (табл. 3).
ІНКС можуть застосовуватися при проведенні ініціальної терапії, але в цьому випадку їх треба призначати в останню чергу, віддаючи перевагу препаратам інших груп (слід додати, що положення ІCAR-Allergic Rhinitis 2023 також передбачають профілактичне лікування АР, але воно не відокремлене в окремий тип терапії та засновано на переважному призначенні ІНКС).

Ситуація кардинально змінюється вже за легкого перебігу полінозу: ІНКС потрібно додати до будь-якого засобу, що використовувався на етапі ініціальної терапії. За помірно тяжкого або тяжкого перебігу полінозу поєднання ІНКС з АГП 2-го покоління (пероральними чи інтраназальними) стає базовою комбінацією, до якої за потреби можуть додаватися антагоністи рецепторів ЛТ / простагландину D2 (ПГD2) / тромбоксану А2 (ТХА2) / вазоконстриктор [2].

Сучасні можливості фармакотерапії

Передбачений покроковий алгоритм підвищення інтенсивності терапії АР можна застосовувати в клінічній практиці завдяки лінійці препаратів Ріалтріс, яку представляє фірма-виробник Glenmark. Спрей Ріалтріс Моно, який містить ІНКС – мометазону фуроат у дозі 50 мкг, чинить значну локальну протизапальну та протинабрякову дію, сила якої перевершує подібну активність дексаметазону, гідрокортизону, бетаметазону й бекламетазону [5]. Крім нівелювання типових ознак АР, Ріалтріс Моно ефективно зменшує такі офтальмологічні прояви полінозу, як почервоніння очей, сльозотеча, свербіж [5]. Згідно з положеннями ARIA, ІCAR-Allergic Rhinitis 2023, японської настанови Ріалтріс Моно (ІНКС) є препаратом 1-ї лінії терапії легкого АР, полінозу, а також може застосовуватись як ініціальна (профілактична) терапія, котру розпочинають за декілька тижнів до початку сезону пилкування.

Спрей Ріалтріс являє собою комбінацію ІНКС мометазону фуроату (25 мкг) та ІАГП 2-го покоління олопатадину гідрохлориду (600 мкг). Ця комбінація застосовується для терапії помірного/тяжкого АР, полінозу за недостатньої ефективності монотерапії АГП, ІНКС [1-4], антагоністами рецепторів ЛТ/ПГD2/ТХА2 [2]. Ефективність комбінованої спрей-терапії IНКС з ІАГП перевищує таку монотерапії кожним препаратом окремо або плацебо, а також перевершує комбінацію ІНКС із пероральним АГП [3]. Положення ІCAR-Allergic Rhinitis 2023 підкреслюють доцільність використання комбінації ІНКС та ІАГП в одному спреї через більшу економічну доступність, зручність застосування порівняно з двома окремими спреями ІНКС та ІАГП [3].

Отже, всі розглянуті настанови передбачають застосування монотерапії ІНКС за легкого перебігу АР, показанням для застосуванням комбінації ІНКС з ІАГП 2-го покоління вважають неефективність терапії 1-ї лінії або помірний/тяжкий перебіг АР. Лінійка спреїв Ріалтріс – це ефективні, безпечні препарати для лікування АР, полінозу, які можуть застосовуватися за легкого перебігу АР як терапія 1-ї лінії (Ріалтріс Моно; ІНКС) та помірного/тяжкого перебігу (Ріалтріс; ІНКС з ІАГП 2-го покоління).

Література

  1. Bousquet J., Schünemann H.J., Togias A., et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Working Group. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J. Allergy Clin. Immunol. 2020; 145 (1): 70-80.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049.
  2. Okano M., Fujieda S., Gotoh M., et al. Executive summary: Japanese guidelines for allergic rhinitis 2020. Allergol. Int. 2023 Jan; 72 (1): 41-53. doi: 10.1016/j.alit.2022.11.003.
  3. Wise S.K., Damask C., Roland L.T., et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023. Int. Forum Allergy Rhinol. 2023 Apr; 13 (4): 293-859. doi: 10.1002/alr.23090.
  4. Yang S.I., Lee I.H., Kim M., Ryu G., Kang S.Y., Kim M.A., Lee S.M., Kim H.J., Park D.Y., Lee Y.J., Kim D.K., Kim S.W., Kim D.H., Jun Y.J., Park S.C., Kim B.S., Chung S.J., Lee H.J., Kim H.B., Choi J.H., Choi G.S., Yang H.J. KAAACI Allergic Rhinitis Guidelines: Part 1. Update in Pharmacotherapy. Allergy Asthma Immunol. Res. 2023 Jan; 15 (1):
    19-31. doi: 10.4168/aair.2023.15.1.19.
  5. Компендіум. Інструкція до препарату Ріалтріс [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://compendium.com.ua/dec/361468.
  6. Компендіум. Інструкція до препарату Ріалтріс Моно [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://compendium.com.ua/info/558611/693466.

Категорії

Рубрики