Дефіцит вітаміну D у пацієнтів з алергічним ринітом і його корекція

Стаття у форматі PDF

Автори: О.О. Наумова, Л.В. Забродська, В.М. Калинюк, ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ)

У структурі хронічного риніту найбільша частка припадає на алергічний риніт (АР), на який страждають 18,1% населення. Щороку його поширеність зростає [1]. АР суттєво впливає на якість життя пацієнтів, сон і продуктивність. Своєчасна діагностика АР залишається великою проблемою. Менш ніж 12% хворих на алергію звертаються до лікарів, тому АР часто не розпізнається, неправильно діагностується та, як результат, неефективно лікується [2].

Хоча захворюваність на АР і тим паче смертність відносно нижчі порівняно з деякими поширеними хворобами, АР є істотним тягарем для хворих і спричиняє значні витрати. Економічний тягар іще більше посилюється, коли до АР приєднується бронхіальна астма. Приблизно 85% пацієнтів з астмою мають АР, тоді як майже 40% пацієнтів з АР мають астму або матимуть її в майбутньому [3]. Обидва захворювання класифікуються як алергічні й мають однаковий механізм розвитку, в основі якого лежать IgE-опосередкована імунна відповідь і гіперчутливість.

Сучасний спосіб життя передбачає більше перебування людини вдома чи на роботі в закритому приміщенні, що, своєю чергою, призводить до меншого перебування на сонці, а отже, зниженого вироблення вітаміну D шкірою, тому дефіцит 25(OH)D – це дуже актуальна тема. Частота дефіциту вітаміну D відрізняється в різних країнах. У першому національному дослідженні (1575 осіб віком 20-89 років) дефіцит вітаміну D було виявлено у 81,8% пацієнтів, недостатність – у 13,6%, а нормальний рівень – лише в 4,6% [4].

Результати численних досліджень демонструють, що рівень вітаміну D у крові відіграє важливу роль при астмі. Концепція єдиних дихальних шляхів дає змогу екстраполювати твердження, що вітамін D є одним із чинників, які впливають на розвиток АР [5]. Кілька досліджень демонструють зв’язок між дефіцитом вітаміну D й АР [6].

Вітамін D, схоже, має імуномодулювальну дію, регулюючи механізм, який пригнічує запальну реакцію. Набутий і вроджений імунітет – це дві гілки імунної системи людини. Багато досліджень свідчать про те, що вітамін D має значний вплив на них обох. Імуномодулювальна роль цього вітаміну була нещодавно визнана після відкриття рецептора вітаміну D (VDR) і гідроксилювання 25(OH)D на різних типах клітин.

На сьогодні VDR знайдено в багатьох тканинах і клітинах людського організму, включаючи майже всі клітини імунної системи (Т- і В-клітини, нейтрофіли, макрофаги та дендритні клітини) [7]. Було продемонстровано, що вітамін D впливає на кілька аспектів уродженого імунітету. Він пригнічує експресію Toll-подібного рецептора (TLR) на моноцитах, продукцію прозапальних цитокінів та індукує синтез протимікробних пептидів [8, 9]. Вітамін D також впливає на адаптивну імунну систему, особливо на активацію Т-клітин і функцію антигенопрезентувальних клітин. В останніх дослідженнях вітамін D асоціюється зі зниженням секреції цитокінів Th1 і пригніченням проліферації Т-клітин. Зв’язок між вітаміном D і Th2-клітинами є менш чітким і суперечливим: повідомляють як про підвищену, так і про знижену експресію цитокінів Th2 інтерлейкіну-4 (IL-4), IL-5 та IL-10 у дорослих культурах клітин периферичної крові [10, 11]. Підсумовуючи, здається, що вітамін D відіграє ключову роль у балансі Th1/Th2, що може мати значення при алергічних захворюваннях.

Багато досліджень показали, що дефіцит вітаміну D тісно пов’язаний з алергічними хворобами, включаючи астму в дорослих і дітей, екзему, атопічний дерматит, хронічну кропив’янку й АР [12]. Деякі з них демонструють, що поганий контроль перебігу, часті загострення та тяжкість АР пов’язані з дефіцитом вітаміну D. Дослідження, котре проводилося в Ірані Arshi та співавт., продемонструвало, що дефіцит 25(OH)D був значно вищим у пацієнтів з АР, аніж у здорової популяції [13]. Ще в одному дослідженні, яке проводилося в Норвегії, вивчали зв’язок між рівнем 25(OH)D у сироватці крові та частотою АР у дорослих. Дослідження включало випадкову вибірку (n=1351) з дорослої популяції, яка брала участь у Nord-Trøndelag Health Study (HUNT). Під час 11-річного спостереження в 9% чоловіків і 15% жінок розвинувся АР. Серед чоловіків початковий рівень 25(OH)D у сироватці крові <50 нмоль/л (знижений) асоціювався з підвищеним ризиком АР (скореговане відношення шансів (ВШ) 2,55; p=0,001); кожне зниження рівня 25(OH)D на 25 нмоль/л асоціювалося зі скорегованим ВШ 1,84. Проте жінки мали нижчий ризик АР зі скорегованим ВШ 0,83 (p>0,05) для кожного зниження рівня 25(OH)D у сироватці на 25 нмоль/л [14].

Рекомендації щодо профілактики дефіциту вітаміну D з багатьох країн передбачають прийом добавок з вітаміном D, які зазвичай містять 5-25 мкг (200-1000 МО) холекальциферолу або ергокальциферолу. Ці дві форми відрізняються своїми бічними ланцюгами на стериновому скелеті [15]. Холекальциферол ефективніший за ергокальциферол у підвищенні загальної концентрації 25(OH)D та підтриманні цих рівнів протягом тривалішого часу [16].

Зважаючи на те що дефіцит вітаміну D на сьогодні є актуальною проблемою, в тому числі для пацієнтів з алергічними захворюваннями, ми провели дослідження з метою визначення поширеності дефіциту вітаміну D серед пацієнтів із сезонним АР, з’ясування впливу дефіциту вітаміну D на перебіг АР та оцінювання результатів застосування дієтичної добавки Детрімакс® як додаткового джерела вітаміну D у пацієнтів з АР.

До цього дослідження були залучені пацієнти, які проходили лікування в центрі алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України» в період з листопада 2023 року по лютий 2024 року. Діагноз АР було встановлено відповідно до критеріїв ARIA-WHO (2008), які ґрунтуються на історії пацієнта (тобто щонайменше два назальні симптоми, як-от ринорея, закладеність носа, чхання або свербіж у носі [17], та позитивні результати аероалергенів при шкірному прик-тесті).

Критерії включення: пацієнти з АР і рівнем 25-гідроксивітаміну D3 у сироватці крові нижче 75 нмоль/л; вікова група від 12 до 60 років.

Критерії виключення: неалергічний риніт, асоційовані супутні захворювання носа, як-от поліпоз носа, синусит, автоімунне захворювання носа; супутні системні хвороби, що впливають на рівень вітаміну D, наприклад ювенільний ідіоматичний артрит, рахіт, муковісцидоз, виразковий коліт, хвороба Крона, целіакія, дисфункція щитоподібної залози; особи, які отримували вітамін D.

Усі пацієнти попередньо пройшли отоларингологічне обстеження для підтвердження відповідності критеріям включення. Для підтвердження діагнозу АР пацієнтам виконували шкірні прик-тести.
Для цього використовували стандартизовані екстракти (Inmunotek, Іспанія) шести поширених алергенів (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, береза, тимофіївка, амброзія, полин, Alternaria, Cladosporium, Asper, Penicillium). Результати зчитували через 20 хвилин після застосування. Пухир ≥3 мм у відповідь на екстракт позитивного контролю вважали позитивним результатом, пухир <3 мм вважали негативним результатом.

Статус вітаміну D оцінювали відповідно до Консенсусної заяви експертів Центральної та Східної Європи, згідно з якою дефіцит діагностують при рівні 25(ОН)D у сироватці крові нижче 50 нмоль/л (20 нг/мл), недостатність – при рівні 25(ОН)D 50-75 нмоль/л (21-30 нг/мл); концентрацію 25(ОН)D від 75 до 150 нмоль/л (31-85 нг/мл) вважають такою, що є в межах норми [18, 19].
Жоден з учасників не отримував добавки вітаміну D до початку дослідження.

Статистичний аналіз проводився з використанням описової статистики (середнє значення, медіана та стандартне відхилення) для оцінювання характеристик пацієнта. Для вимірювання зв’язку між рівнем дефіциту 25(ОН)D і тяжкістю АР використовували кореляційний тест Ранка – Спірмена та визначали рівень значущості, коли р-значення <0,05.

На початку дослідження всі пацієнти заповнювали опитувальник загальної шкали назальних симптомів (TNSS). TNSS – це сума балів для кожного із симптомів (закладеності носа, чхання, свербежу в носі та ринореї) в кожному часовому проміжку з використанням чотирибальної шкали (0-3) (табл. 1). TNSS розраховується шляхом додавання балів для кожного симптому до загальної кількості з 12 [20].

Результати

Серед 62 пацієнтів 26 (42%) були чоловічої статі та 36 (58%) – жіночої статі; середній вік становив 31,92±7,5 року (діапазон – 12-61). Усім пацієнтам було проведено прик-тести й визначено сенсибілізацію до певних алергенів. У всіх пацієнтів було підтверджено АР відповідно до критеріїв ARIA та результатів шкірного прик-тесту. Усі пацієнти мали полісенсибілізацію й були сенсибілізовані щонайменше до двох груп алергенів. Більшість пацієнтів були сенсибілізовані до пилку дерев (26%; n=16) і амброзії (24%; n=15). Профіль сенсибілізації пацієнтів представлено на рисунку 2.

Рівень вітаміну D досліджували в усіх 62 пацієнтів, у яких було діагностовано АР. Із 62 пацієнтів 58 (93,5%) мали знижений рівень 25(ОН)D. Із них 69% пацієнтів (n=41) мали тяжкий дефіцит вітаміну D, 24% (n=15) – недостатній рівень 25(ОН)D. Серед пацієнтів, що мали дефіцит 25(ОН)D, у 17 осіб він був нижче 30 нмоль/л, тому ми виділили їх в окрему групу.

У всіх групах рівні вітаміну D у сироватці крові не показали статистично значущої різниці між жінками та чоловіками (p>0,05; табл. 2).

Усі пацієнти заповнювали опитувальник загальної шкали назальних симптомів (TNSS). Середній показник TNSS у групі пацієнтів з тяжким дефіцитом вітаміну D (<30 нмоль/л) становив 11,33±3,09, у групі пацієнтів з дефіцитом 25(ОН)D (від 30 до <50 нмоль/л) – 10,12±3,19, тоді як у групі пацієнтів, які мали недостатній рівень 25(ОН)D (від 50 до <75 нмоль/л), – 8,6±2,68. У пацієнтів, які не мали дефіциту вітаміну D, середній показник TNSS дорівнював 5,7±1,45 (рис. 3).

Після визначення рівня 25(ОН)D для корекції його дефіциту пацієнтам була запропонована саплементація вітаміну D бренду Детрімакс® . До складу входить холекальциферол, який є ефективнішим за ергокальциферол у підвищенні загальної концентрації 25(OH)D та підтриманні цільових рівнів протягом довшого часу. Доза дієтичної добавки Детрімакс® призначалася на підставі опублікованої 2022 року Консенсусної заяви експертів Центральної та Східної Європи [18, 19].

Пацієнти вживали дієтичну добавку Детрімакс® протягом 4 тижнів з контролем показників і можливою корекцією дози через місяць.

Результати вживання дієтичної добавки Детрімакс® оцінювали через місяць шляхом повторного вимірювання рівня 25(ОН)D. У всіх групах була достовірно ефективна корекція рівня 25(ОН)D завдяки додатковій саплементації вітаміну D у складі Детрімакс®.

Обговорення

У нашому дослідженні більшість пацієнтів мали сенсибілізацію до пилкових алергенів: дерев (26%) і амброзії (24%). Цей результат збігається з іншими дослідженнями, які проводилися в Україні [21].

Отримані нами результати свідчать про важливість оцінювання рівня вітаміну D у пацієнтів з АР. Дефіцит вітаміну D розглядають як причину посилення симптомів алергії в кількох дослідженнях [22]. Наше дослідження показало, що 93,5% пацієнтів з АР, обстежених в алергоцентрі, мали низький рівень вітаміну D. Наші висновки збігаються з результатами S. Puri та співавт., які повідомили про поширеність дефіциту вітаміну D на рівні >70% у всіх вікових групах пацієнтів [23]. Також багато досліджень демонструють знижений рівень 25(OH)D у плазмі крові пацієнтів з АР. A. Yenigun і співавт. повідомили у своєму дослідженні, що рівень вітаміну D у плазмі крові обстежених пацієнтів був нижчим у групі з АР, аніж у контрольній групі (7,33±3,61 проти 13,37±5,42 нг/мл) [24].

Різні дослідження показували також низький рівень вітаміну D незалежно від віку, статі та географічного регіону [26]. У своєму дослідженні ми також не побачили різниці між статями, але що стосується вікових категорій, то частіше відзначався виражений дефіцит 25(OH)D (<30 нмоль/л) у віковій категорії 30-44 роки. Можливо, це пов’язано з тим, що ця категорія пацієнтів більше перебуває в приміщенні, виконуючи роботу, та небагато часу проводить на свіжому повітрі, а ще активно використовує сонцезахисні засоби (табл. 2).

Іншим важливим спостереженням був зв’язок дефіциту вітаміну D з тяжкістю АР; це підтверджується в дослідженні A. Malik і співавт. [27], яке продемонструвало, що рівень вітаміну D корелював з тяжкістю хвороби. У нашому дослідженні 17 пацієнтів із серйозним дефіцитом вітаміну D (<30 нмоль/л) мали середній показник TNSS 11,33, натомість у пацієнтів з рівнем 25(ОН)D від 30 до <50 нмоль/л середній показник TNSS становив 10,12±3,19. Це підтверджує той факт, що знижений рівень вітаміну D зумовлює тяжкий перебіг АР. Пацієнти з помірним умістом 25(ОН)D у крові (від 50 до <75 нмоль/л) мали середній показник TNSS 8,6±2,68. Водночас у пацієнтів, які не мали дефіциту вітаміну D, середні показники TNSS були 5,7±1,45 (рис. 4).

Ефективна корекція дефіциту вітаміну D у пацієнтів з АР допомагає знизити тяжкість його перебігу. Останній метааналіз, який було опубліковано в червні 2024 року [28], свідчить про ефективність використання вітаміну D в комплексній терапії АР. У своєму дослідженні ми продемонстрували, що корекція дефіциту вітаміну D за допомогою дієтичної добавки Детрімакс® супроводжувалася достовірними позитивними змінами рівня 25(ОН)D у сироватці крові. Зокрема, рівень вітаміну D достовірно підвищувався при його дефіциті з 20,3±2,07 до 39,2±2,04 нмоль/л (р<0,05) у групі пацієнтів віком 12-17 років з дуже низьким рівнем 25(ОН)D (<30 нмоль/л). Ця тенденція зберігалася і в інших вікових категоріях з тим самим рівнем недостат­ності 25(ОН)D: 18-29 років – із 20,7±1,45 до 42,1±2,14 нмоль/л, р<0,05; 30-44 роки – з 21,9±2,05 до 45,2±2,14 нмоль/л, р<0,05; ³45 років – із 22,9±1,56 до 45,9±1,14 нмоль/л, р<0,05. Оскільки в цих групах рівень не досяг оптимальних показників, пацієнтам було рекомендовано продовжити вживання Детрімакс® у дозуванні 2000 МО/добу. Важливою також є тенденція до зростання рівня вітаміну D до оптимального його значення в сироватці крові (75 нмоль/л) в інших групах, тому їм запропоновано продовжити прийом Детрімакс® у дозуванні 800-1000 МО/добу.

Дослідження проводилося з листопада по лютий – це період часу, коли вплив сонячного світла відносно низький. Рівень вітаміну D змінюється в різні пори року: восени, взимку та навесні він зазвичай є нижчим, аніж улітку. Додаткове споживання вітаміну D пацієнтами з АР може бути ефективним способом полегшення перебігу хвороби та покращення якості життя пацієнта. Тому потрібні подальші дослідження кореляції між перебігом АР і рівнями вітаміну D у різні пори року.

Висновки

  • Дефіцит вітаміну D у пацієнтів з АР на сьогодні є актуальною проблемою, на яку потрібно звертати увагу.
  • Зниження рівня вітаміну D корелює з тяжкістю перебігу АР, тому своєчасна корекція дефіциту чи нестачі вітаміну D або запобігання їх розвитку можуть полегшити симптоми хвороби.
  • Вживання дієтичної добавки Детрімакс® сприяє достатньому надходженню холекальциферолу до організму, що важливо для корекції дефіциту вітаміну D. Варто зазначити, що холекальциферол у капсулах Детрімакс® 1000, Детрімакс® 2000 та Детрімакс® 4000 розчинений у цінній сафлоровій олії, котра забезпечує підвищення біодоступності холекальциферолу. Також важливо зауважити, що капсули дуже маленького розміру, а тому пацієнтам зручно їх ковтати.

Література

  1. Savouré M., Bousquet J., et al. Worldwide prevalence of rhinitis in adults: a review of definitions and temporal evolution. Clin. Transl. Allergy. 2022; e12130.
  2. Berger W.E. Overview of allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003; 90 (Suppl. 3): 7-12. doi: 10.1016/S1081-1206(10)61653-5.
  3. Global strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma (GINA). Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp?11=2&12=1&intId=60.
  4. Поворознюк В.В., Балацька Н.І. Дефіцит вітаміну D у населення України та фактори ризику його розвитку. Біль. Суглоби. Хребет. 2012; 4 (8).
  5. Mirzakhani H., Al-Garawi A., Weiss S.T., et al. Vitamin D and the development of allergic diseases: how important is it? Clin. Exp. Allergy. 2015 Jan; 45 (1): 114-125.
  6. Hui-Qin Tian, Lei Cheng. The role of vitamin D in allergic rhinitis. Asia Pac. Allergy 2017; 7: 65-73.
  7. Zhang P., Xu Q., Zhu R. Vitamin D and allergic diseases. Front. Immunol. 2024; 15: 1420883. doi: 10.3389/fimmu.2024.1420883.
  8. Sadeghi K., Wessner B., Laggner U., et al. Vitamin D3 downregulates monocyte TLR expression and triggers hyporesponsiveness to pathogen-associated molecular patterns. European Journal of Immunology. 2006; 36 (2): 361-370.
  9. Adams J.S., Hewison M. Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity. Nature Clinical Practice: Endocrinology & Metabolism. 2008; 4 (2): 80-90.
  10. Khoo A.L., Chai L.Y., et al. Regulation of cytokine responses by seasonality of vitamin D status in healthy individuals. Clinical and Experimental Immunology. 2011; 164 (1): 72-79.
  11. Chambers E.S., Hawrylowicz C.M. The impact of vitamin D on regulatory T cells. Current Allergy and Asthma Reports. 2011; 11 (1): 29-36.
  12. Bunyavanich S., Rifas-Shiman S.L., Platts-Mills T.A., et al. Prenatal, perinatal, and childhood vitamin D exposure and their association with childhood allergic rhinitis and allergic sensitization. J. Allergy Clin. Immunol. 2016; 137 (4): 1063-1070.e2.
  13. Arshi S., Ghalehbaghi B., Kamrava S.K., Aminlou M. Vitamin D serum levels in allergic rhinitis: any difference from normal population? Asia Pac. Allergy. 2012; 2: 45-48. doi: 10.5415/apallergy.2012.2.1.45.
  14. Mai X.M., Chen Y., Camargo C.A. Jr., Langhammer A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and self-reported allergic rhinitis in Norwegian adults – the HUNT study. Allergy. 2014; 69: 488-493. doi: 10.1111/all.12365.
  1. Holick M.F., Biancuzzo R.M., Chen T.C., et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2008; 93 (3): 677-681.
  2. Lehmann U., Hirche F., Stangl G.I., Hinz K., Westphal S., Dierkes J. Bioavailability of vitamin D(2) and D(3) in healthy volunteers, a randomized placebo-controlled trial. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2013; 98 (11): 4339-4345.
  3. Bousquet J., Toumi M., Sousa-Pinto B., et al. The Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) approach of value-added medicines: as-needed treatment in allergic rhinitis.
  4. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2022 Nov; 10 (11): 2878-2888. doi: 10.1016/j.jaip.2022.07.020. Epub 2022 Aug 4.
  5. Pludowski P., Takacs I., Boyanov M., et al. Clinical practice in the prevention, diagnosis and treatment of vitamin D deficiency: a Central and Eastern European expert consensus statement. Nutrients. 2022; 14: 1483. doi: 10.3390/nu14071483.
  6. Ukrainian Consensus on Diagnosis and Management of Vitamin D Deficiency in Adults. Nutrients. 2024; 16: 270. doi: 10.3390/nu16020270.
  7. Ellis A.K., et al. The Allergic Rhinitis – Clinical Investigator Collaborative (AR-CIC): nasal allergen challenge protocol optimization for studying AR pathophysiology and evaluating novel therapies. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2015; 11: 16.
  8. Rodinkova V., Yuriev S., Chopyak V. Molecular data of pollen sensitization corresponds with pollen spectrum of Ukraine. Allergy. 2011; 74 (Suppl.106): 41. doi: 10.1111/all.13957.
  9. Hewison M. Vitamin D and immune function: an overview. The Proceedings of the Nutrition Society. 2012; 71: 50-61. doi: 10.1017/S0029665111001650.
  10. Puri S., Marwaha R.K., Agarwal N., Tandon N., Agarwal R., Grewal K., et al. Vitamin D status of apparently healthy schoolgirls from two different socioeconomic strata in Delhi: relation to nutrition and lifestyle. British Journal of Nutrition. 2008; 99: 876-882.
  11. Yenigun A., Dadaci Z., Oncel M. Plasma vitamin D levels of patients with allergic rhino-conjunctivitis with positive skin prick test. The American Journal of Rhinology & Allergy. 2015; 29: e46-e49.
  12. Wang Y., Zhu J., DeLuca H.F. Where is the vitamin D receptor? Arch. Biochem. Biophys. 2012; 523: 123-133. doi: 10.1016/j.abb.2012.04.001.
  13. Van Schoor N.M., Lips P. Worldwide vitamin D status. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 25: 671-680. doi: 10.1016/j.beem.2011.06.007.
  14. Malik A., Menon B., Yusuf Dar., et al. Placebo controlled trial of vitamin D supplementation in allergic rhinitis. European Respiratory Journal. 2015; 46 (Suppl. 59): PA2559.
  15. Sogono P.G., Andaya A.G. The clinical efficacy of vitamin D supplementation for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. PJAAI. 2024; 24 (1).

 

Категорії

Рубрики