Цетиризин у лікуванні хронічної кропив’янки: чи можна уникнуФти кортикостероїдів?

Стаття у форматі PDF

Підготувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук

Хронічна кропив’янка (ХК) характеризується типовим висипом та/або ангіонабряком, які тривають або спорадично виникають протягом щонайменше 6 тижнів.
Висип супроводжується інтенсивним свербежем, самостійно зникає впродовж <24 годин і зазвичай щоденно рецидивує. У переважній більшості випадків ХК триває 2-5 років і спонтанно минає. Провідною скаргою пацієнтів з ХК виступає свербіж, який найчастіше спостерігається в ділянці спини, верхніх і нижніх кінцівок і нерідко супроводжується відчуттям тепла. ХК здатна спричиняти порушення фізичних функцій, емоційного стану та сну, а також провокувати втомлюваність і дратівливість, достовірно погіршуючи якість життя пацієнтів. На тлі ХК частіше, ніж у групі контролю, виникають такі психічні патологічні стани, як тривожність, депресії та соматоформні розлади (Yosipovitch G. et al., 2023).

ХК поділяють на хронічну індуковану кропив’янку, при якій симптоми виникають у відповідь на тиск або зміни температури, та хронічну спонтанну кропив’янку, при якій симптоми з’являються спонтанно. Патогенез хронічної спонтанної кропив’янки передбачає наявність автоімунного компонента, тобто утворення автоантитіл класу імуноглобулінів (Ig) E або G. У разі обох ендотипів ХК відзначається активація опасистих клітин, яка призводить до вазодилатації, залучення запальних клітин і активації чутливих нервів (Yosipovitch G. et al., 2023).

Діагностика ХК має розпочинатися з ґрунтовного збору анамнезу. Тривалість і частота виникнення інтермітивних синдромів дають змогу встановити хронічний перебіг хвороби, а тривалість окремих епізодів висипань – запідозрити провідну ланку патогенезу. Зокрема, тривалість епізоду кропив’янки >24 години свідчить про переважання васкулярного компонента над вивільненням IgE. Детальне з’ясування тригерів кропив’янки (холод, тиск, сонячне опромінення, тепло, вібрація, контакт з водою тощо) дає можливість установити причини та різновид хронічної індукованої кропив’янки, яку слід підтвердити за допомогою провокаційних проб. Серед інших лабораторних досліджень проводяться загальний аналіз крові, визначення С-реактивного білка, оцінювання печінкових ферментів, функції нирок і рівня тиреотропного гормона. За підозри на ятрогенну ХК слід скасувати потенційні причинні препарати та відстежити реакцію пацієнта (Westby E.P. et al., 2018).

Якщо уртикарна висипка зберігається >24 години, супроводжується гіперпігментацією, лущенням чи появою прозорих пухирів, артралгіями, гарячкою або не супроводжується свербежем, варто провести диференційну діагностику. У таких випадках гістологічна оцінка та ретельна серологічна діагностика можуть допомогти відрізнити ХК від васкулітів, автоімунних бульозних уражень шкіри, побічних реакцій на фармакопрепарати (Sulk M. et al., 2023).

Для усунення симптомів ХК традиційно використовуються H1-антигістамінні препарати (АГП). Для досягнення та підтримання повного контролю над ХК доцільно приймати АГП на постійній основі, а не за потреби (Lang D., 2022). Перевагу слід віддавати засобам другого покоління, оскільки вони селективно блокують периферичні рецептори, не спричиняючи центральних побічних ефектів, передусім седативного. За відсутності відповіді на стандартну дозу АГП сучасні рекомендації радять підвищувати дозу аж до чотирикратної, що значно збільшує ймовірність відповіді на лікування, не спричиняючи водночас істотного зростання кількості побічних ефектів (Zuberbier T. et al., 2022; Podder I. et al., 2023).

Отже, покроковий підхід до лікування ХК передбачає старт зі стандартних доз АГП з підвищенням дози за потреби. За відсутності ефекту слід додати антагоністи лейкотрієнових рецепторів, циклоспорин А чи омалізумаб. Терапією порятунку виступають кортикостероїди (КС) (рис. 1) (Vestergaard C., Deleuran M., 2015). На першому кроці лікування контролю ХК вдається досягти <50% пацієнтів (Lang D., 2022), водночас збільшення доз АГП у 4 та більше рази зменшує потребу в засобах третьої лінії на 49%. На думку деяких авторів, межа в 4 стандартні дози не має достатньої доказової бази й дозу можна підвищувати навіть більш ніж учетверо (van den Elzen M.T. et al., 2017).

Системні ГК реалізують свою дію завдяки протизапальному й імуномодулювальному ефектам. Відповідно до міжнародних рекомендацій EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI (2022) у разі ХК системні ГК мають являти собою лише симптоматичну короткотермінову терапію, а не лікування першої лінії. Призначати їх дорослим слід у дозі 20-50 мг преднізону на добу до 10 днів. Така схема лікування використовується в разі загострень хронічної спонтанної кропив’янки для зниження тривалості й активності хвороби. Основними причинами обмеження терапії ГК виступає ціла низка побічних ефектів ГК у разі довготривалого застосування, а саме стоншення шкіри, поява стрій, гірсутизм, артеріальна гіпертензія, імуносупресія, гіперглікемія, остеопороз, ожиріння, порушення загоєння ран і дисбаланс емоційно-настроєвої сфери. Варто зауважити, що наявна доказова база свідчить: застосування системних ГК як першої лінії терапії хронічної спонтанної кропив’янки індукує резистентність до АГП та провокує синдром рикошету при кожному перериванні лікування стероїдними гормонами (Asero R. et al., 2024). За даними нещодавнього метааналізу, додавання системних ГК до лікування пацієнтів з ХК та низькою або середньою ймовірністю відповіді на монотерапію АГП покращує ефективність лікування на 14-15%, а в пацієнтів з високою ймовірністю відповіді на АГП – лише на 2,2%. Водночас системні ГК збільшують імовірність виникнення побічних ефектів також на 15% (Chu X. et al., 2024).

У зв’язку з цим перед лікарями постає запитання: чи можливо уникнути призначення ГК, оптимізувавши дозу сучасного неседативного АГП?

У цьому контексті увагу привертає цетиризин – метаболіт гідроксизину та представник другого покоління H1-АГП, який успішно застосовується в клінічній практиці з 1989 року (Corsico A.G. et al., 2019). Цетиризин являє собою цвітер-іон, що може пояснювати деякі його характеристики, зокрема обмежений потенціал біотрансформації, низьку/середню ліпофільність, потужну здатність до зв’язування водню та незначне проникнення крізь гематоенцефалічний бар’єр. Цетиризину властива дуже низька афінність до інших типів рецепторів (адренергічних, серотонінергічних, допамінергічних, мускаринових), у зв’язку з чим він є надзвичайно селективним антагоністом Н1-рецепторів гістаміну. Цей препарат також характеризується вищою ефективністю порівняно з терапевтичними дозами інших АГП, включно з лоратадином та ебастином. Тривалість дії цетиризину становить у межах 24 годин, піковий ефект спостерігається через 4-8 годин. Доказова база свідчить, що цетиризин не впливає на когнітивні властивості дорослих і поведінку дітей, а також на психомоторні реакції всіх вікових контингентів. Окрім того, цетиризину не притаманні небажані впливи на серцево-судинну діяльність, а саме відсутність подовження інтервалу QT, навіть у разі застосування по 60 мг на добу протягом тижня (Ghosh S. et al., 2025; Corsico A.G. et al., 2019).

Фармакокінетичний профіль цетиризину передбачає високий ступінь зв’язування з альбумінами сироватки, низький об’єм розподілу, незначне захоплення препарату тканинами мозку та низьку афінність до тканин з малим умістом жиру, наприклад міокарда, що забезпечує незначну ймовірність кардіотоксичності. Низький об’єм розподілу зумовлює досягнення органів-мішеней у ефективній концентрації. Цетиризин швидко та потужно всмоктується з кишківника, має високу біодоступність і швидкий початок дії. На відміну від багатьох АГП другого покоління, цетиризин не підлягає метаболізму в печінці, а натомість екскретується із сечею в незміненому вигляді. Відсутність печінкового метаболізму забезпечує низький потенціал між­лікарських взаємодій і відсутність токсичних ефектів. Тривалість напіврозпаду цетиризину становить близько 10,5 годин, тому його можна застосовувати 1 раз на добу (Corsico A.G. et al., 2019).

За результатами кокранівського аналізу (73 дослід­ження, 9759 учасників), цетиризин у дозі 10 мг на добу повністю пригнічував кропив’янку в достовірно більшої кількості пацієнтів, аніж плацебо та фексофенадин. Застосування цього препарату в дозах 10 і 20 мг на добу не супроводжувалося збільшенням кількості побічних ефектів порівняно з плацебо (Sharma M. et al., 2014). За результатами чотиритижневого багатоцентрового плацебо-контрольованого дослідження, ефективність цети­ризину в дозі 5-20 мг на добу еквівалентна гідроксизину в дозі 25-75 мг на добу, однак поширеність сонливості в групі цетиризину не відрізнялася від показників плацебо, а в групі гідроксизину достовірно їх перевищувала (Kalivas J. et al., 1990).

За даними I. Podder і співавт. (2023), у пацієнтів із хронічною спонтанною кропив’янкою, які не відповідають на стандартне лікування АГП, рекомендовано застосовувати в підвищених дозах такі препарати, як цетиризин, левоцетиризин, біластин і фексофенадин. Натомість доказова база дезлоратадину й ебастину в цьому аспекті є дещо слабшою. Ефективність і безпеку збільшених доз у дітей було задокументовано лише для цетиризину та рупатадину.

Зважаючи на доказову базу сучасної парадигми збільшення доз АГП у разі резистентної до лікування ХК, застосування підвищених доз цетиризину – ефективного та безпечного АГП другого покоління – може зменшити або навіть повністю усунути потребу в ГК й інших засобах третьої лінії.

За даними опитування пацієнтів з ХК, збільшення дози АГП до 2, 3 і 4 стандартних доз забезпечувало додаткове покращення ефекту лікування на 40, 42 та 54% відповідно. Кількість повідомлень про побічні ефекти достовірно не відрізнялася від цього показника для стандартних доз (рис. 2; Weller K. et al., 2011).

Літературні дані свідчать, що цетиризин залишається одним з найкращих варіантів терапії ХК, оскільки поєднує ефективність щодо симптомів, здатність покращувати якість життя пацієнтів, швидкість дії та безпеку. Застосування підвищених доз цетиризину дає змогу досягати контролю над симптомами в більшості пацієнтів без потреби застосування системних ГК. Отже, цетиризин заслуговує на ширше використання в клінічній практиці як базова терапія ХК, навіть у тяжких випадках.

Література

  1. Yosipovitch G., Biazus Soares G., Mahmoud O. Current and emerging therapies for chronic spontaneous urticaria: a narrative review. Dermatol. Ther. (Heidelb.). 2023; 13: 1647-1660. doi: 10.1007/s13555-023-00972-6.
  2. Zuberbier T., Bernstein J.A., Maurer M. Chronic spontaneous urticaria guidelines: what is new? J. Allergy Clin. Immunol. 2022; 150 (6): 1249-1255.
  3. Podder I., Dhabal A., Chakraborty S.S. Efficacy and safety of up-dosed second-generation antihistamines in uncontrolled chronic spontaneous urticaria: a review. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2023; 16 (3): 44-50.
  4. Vestergaard C., Deleuran M. Chronic spontaneous urticaria: latest developments in aetiology, diagnosis and therapy. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2015; 6. doi: 10.1177/2040622315603951.
  5. Asero R., Calzari P., Vaienti S., Cugno M. Therapies for chronic spontaneous urticaria: present and future developments. Pharmaceuticals. 2024; 17 (11): 1499. doi: 10.3390/ph17111499.
  6. Chu X., Wang J., Ologundudu L., Brignardello-Petersen R., Guyatt G.H., et al. Efficacy and safety of systemic corticosteroids for urticaria: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2024 Jul; 12 (7): 1879-1889.e8. doi: 10.1016/j.jaip.2024.04.016. Epub. 2024 Apr 18. PMID: 38642709.
  7. Westby E.P., et al. (2018). Chronic urticaria: following practice guidelines. Available at: https://www.skintherapyletter.com/urticaria/chronic-urticaria-following-practice-guidelines.
  8. Ghosh S., Debnath I., Bhunia S., Hazra S., Nandi S., et al. A review on mechanism of histamine mediated allergic reactions: therapeutic role, safety, and clinical efficacy of cetirizine in modern allergy and other diseases management. Biomed. Pharmacol. J. 2025; 18 (1).
  9. Staevska M., Popov T.A., Kralimarkova T., et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticaria. J. Allergy Clin. Immunol. 2010 Mar; 125 (3): 676-682. doi: 10.1016/j.jaci.2009.11.047. PMID: 20226302.
  10. Corsico A.G., Leonardi S., Licari A., et al. Focus on the cetirizine use in clinical practice: a reappraisal 30 years later. Multidiscip. Respir. Med. 2019; 14: 40.
    doi: 10.1186/s40248-019-0203-6.
  11. Okubo Y., Shigoka Y., Yamazaki M., Tsuboi R. Double dose of cetirizine hydrochloride is effective for patients with urticaria resistant: a prospective, randomized, non-blinded, comparative clinical study and assessment of quality of life. Journal of Dermatological Treatment. 2011; 24 (2): 153-160. doi: 10.3109/09546634.2011.608783.
  12. Sharma M., Bennett C., Cohen S.N., Carter B. H1-antihistamines for chronic spontaneous urticaria. Cochrane Database Syst. Rev. 2014 Nov 14; 2014 (11): CD006137. doi: 10.1002/14651858.CD006137.pub2.
  13. Lang D.M. Chronic urticaria. N. Engl. J. Med. 2022 Sep 1; 387 (9): 824-831. doi: 10.1056/NEJMra2120166.
  14. Kalivas J., Breneman D., Tharp M., Bruce S., et al. Urticaria: clinical efficacy of cetirizine in comparison with hydroxyzine and placebo. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1990; 86 (6): 1014-1018. doi: 10.1016/S0091-6749(05)80246-5.
  15. van den Elzen M.T., van Os-Medendorp H., van den Brink I., van den Hurk K., Kouznetsova O.I., et al. Effectiveness and safety of antihistamines up to fourfold or higher in treatment of chronic spontaneous urticaria. Clin. Transl. Allergy. 2017 Feb 14; 7: 4. doi: 10.1186/s13601-017-0141-3. PMID: 28289538; PMCID: PMC5309999.
  16. Podder I., Dhabal A., Chakraborty S.S. Efficacy and safety of up-dosed second-generation antihistamines in uncontrolled chronic spontaneous urticaria: a review. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2023 Mar; 16 (3): 44-50.
  17. Sulk M., Albers C.C., Wulf M., et al. Hives but no urticaria – what could it be? Allergo J. Int. 2023; 32: 309-317. doi: 10.1007/s40629-023-00274-5.
  18. Weller K., Ziege C., Staubach P., et al. H1-antihistamine up-dosing in chronic spontaneous urticaria: patients’ perspective of effectiveness and side effects –a retrospective survey study. PLoS One. 2011; 6 (9): e23931. doi: 10.1371/journal.pone.0023931.

Категорії

Рубрики