Анафілаксія: оновлена настанова 2023 року. Частина 2
Підготувала лікарка-алерголог Ірина Калікіна
Автоін’єктори адреналіну
Основним методом лікування анафілаксії є швидке введення епінефрину. Оптимальне призначення та використання автоін’єкторів епінефрину (АІЕ) потребують спеціального консультування й навчання пацієнтів та осіб, які доглядають за ними: коли та як уводити епінефрин, за яких умов викликати екстрену медичну допомогу (ЕМД).
Епінефрин загалом безпечний і не має абсолютних протипоказань до застосування при анафілаксії. Внутрішньом’язове введення епінефрину порівняно з внутрішньовенним пов’язане зі зниженим ризиком помилок у дозуванні та небажаних явищ. Побічні ефекти, пов’язані із застосуванням АІЕ, зазвичай є легкими та транзиторними (тремор, прискорене серцебиття, тривожність є найпоширенішими з них).
У рідкісних випадках застосування епінефрину при алергічних реакціях може спричинити побічні ефекти з боку серця, як-от аритмії або інфаркт міокарда.
Рекомендація 24. Ми пропонуємо, щоби в юрисдикціях, де доступні окремі упаковки АІЕ, клініцисти розглянули чинники ризику тяжкої анафілаксії в пацієнта, його цінності та вподобання, а також контекстуальні чинники при прийнятті рішення про призначення лише одного чи кількох АІЕ. Ми пропонуємо рутинно призначати більш ніж один АІЕ, якщо пацієнти раніше потребували декількох доз епінефрину для лікування епізоду анафілаксії та/або мають в анамнезі двофазні реакції (клас рекомендації – умовна; достовірність доказів – дуже низька).
Рекомендація 25. Ми пропонуємо лікарям консультувати пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, щодо введення адреналіну при перших ознаках підозрюваної анафілаксії.
Ми пропонуємо, щоб загалом лікарі радили пацієнтам або особам, які доглядають за ними, не застосовувати адреналін передчасно за відсутності симптомів (клас рекомендації – умовна; достовірність доказів – дуже низька).
Рекомендація 26. Ми пропонуємо лікарям консультувати пацієнтів, що негайний виклик ЕМД може не знадобитися, якщо спостерігається швидка, повна та стійка відповідь на лікування епінефрином за умови, що додатковий епінефрин і медична допомога будуть легкодоступними, якщо це необхідно.
Ми пропонуємо лікарям радити пацієнтам завжди звертатися по ЕМД після застосування епінефрину, якщо анафілаксія тяжка, не минає швидко, не минає повністю або майже повністю, повертається або погіршується після першої дози епінефрину (клас рекомендації – умовна; достовірність доказів – дуже низька).
Рекомендація 27. Серйозні побічні реакції на внутрішньом’язове введення епінефрину трапляються дуже рідко й не мають бути перешкодою для призначення або раннього застосування АІЕ, якщо вони виявлені. Для управління ризиком небажаних явищ ми рекомендуємо лікарям консультувати пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, щодо правильного застосування АІЕ, поширених побічних ефектів і необхідності негайного обстеження та лікування за появи ознак або симптомів серйозних небажаних явищ (клас рекомендації – сильна; достовірність доказів – низька).
Рекомендація 28. Ми пропонуємо, щоб лікарі обговорювали з пацієнтами потенційний фінансовий і психосоціальний тягар АІЕ, беручи участь у спільному прийнятті рішень (клас рекомендації – умовна; достовірність доказів – дуже низька).
Рекомендація 29. Ми пропонуємо лікарям зважати на дозування, довжину голки, доступність і вподобання пацієнта щодо лікування, приймаючи рішення про те, який АІЕ призначити (клас рекомендації – умовна; достовірність доказів – дуже низька).
Рекомендація 30. Ми рекомендуємо лікарям під час візитів до пацієнтів, яким призначено АІЕ, докладно розповідати про зберігання та використання АІЕ; заохочувати пацієнтів до регулярного застосування пристрою-тренажера АІЕ; обговорювати стратегії подолання бар’єрів, що перешкоджають прихильності до лікування, з якими можуть зіткнутися пацієнти (клас рекомендації – сильна; достовірність доказів – низька).
Бета-блокатори й інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту
Раніше вважалося, що β-блокатори (ББ) й інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) протипоказані пацієнтам із високим ризиком анафілаксії через підвищену ймовірність розвитку тяжкої анафілаксії. Більш масштабні та цілеспрямовані дослідження надали нове розуміння відносного ризику цих препаратів і покращили рекомендації щодо необхідності зміни або скасування цих ліків у деяких пацієнтів.
Нижче наводимо короткий виклад рекомендацій щодо застосування ББ/ІАПФ (рекомендації 31-37 настанови).
- Клініцисти повинні зважити потенційні переваги та шкоду при розгляді питання про застосування ББ й ІАПФ у пацієнтів із ризиком анафілаксії. Ці препарати асоціюються з підвищеним відносним ризиком того, що будь-яка анафілактична реакція буде тяжчою, хоча абсолютний ризик тяжкої анафілаксії залишається невеликим, а ризик унаслідок скасування чи зміни препаратів може бути більшим, аніж ризик за умови продовження їх прийому під час будь-якого запланованого лікування або процедури.
- Ризик тяжкої анафілаксії може бути пов’язаний радше з віком та основними серцево-судинними хворобами, ніж із препаратами класів ББ/ІАПФ. Загалом не слід автоматично вважати, що ці препарати абсолютно протипоказані в цій популяції. В обговоренні повинен брати участь лікар, який призначає препарат (наприклад, кардіолог).
- Пацієнти, які приймають ББ або ІАПФ, але не перебувають на VIT (venom immunotherapy – імунотерапія з отрутою комах), мають бути проконсультовані щодо збільшення відносного ризику (але лише незначного збільшення абсолютного ризику) тяжчої реакції на укуси та мають обговорити з лікарем, який призначає терапію, чи є альтернативні препарати однаково безпечними й ефективними для їх лікування.
- У пацієнтів, які отримують підтримувальну імунотерапію (VIT, алергеноспецифічну або сублінгвальну алергеноспецифічну), ризик розвитку побічних ефектів ББ/ІАПФ мінімальний і немає потреби змінювати ліки.
- Пацієнтів, яким необхідно розпочати VIT, треба проконсультувати щодо збільшення відносного ризику (але лише незначного збільшення абсолютного ризику) того, що реакція на ін’єкцію VIT під час початкового нарощування дози буде тяжчою, а також щодо потенційних ризиків альтернативних варіантів (зміна препаратів або відмова від VIT).
- Для пацієнтів, які бажають розпочати алергеноспецифічну імунотерапію, тяжкість і анамнез алергії, а також ефективність альтернативних лікарських засобів мають бути враховані при визначенні питання про її доцільність і те, чи є ББ й ІАПФ підхожими варіантами лікування.
- Пацієнтів, які мають ризик розвитку анафілаксії внаслідок відомих експозицій або невідомих/незапланованих експозицій чи процедур, треба проконсультувати щодо збільшення відносного ризику (але лише незначного збільшення абсолютного ризику) тяжчої реакції, а також їм слід обговорити з лікарем, який призначає терапію, чи є альтернативні препарати настільки ж безпечними й ефективними для їх лікування.
Порушення тучних клітин і анафілаксія
Мастоцитоз – це клональне порушення проліферації тучних клітин, яке в більшості пацієнтів асоціюється з епізодичними та хронічними симптомами активації тучних клітин. У найтяжчій формі активація тучних клітин може проявлятися анафілаксією. Поширеність медикаментозних, харчових і періопераційних анафілаксій також дещо підвищена при мастоцитозі.
Рекомендація 38. Ми рекомендуємо лікарям призначати біопсію кісткового мозку з фарбуванням на триптазу, імуногістохімію CD25 і проточну цитофлуориметрію, а також мутацію KIT D816V, якщо є серйозна підозра на системний мастоцитоз – СМ (клас рекомендації – сильна; достовірність доказів – помірна).
Рекомендація 39. Ми рекомендуємо лікарям не покладатися лише на рівень триптази в сироватці крові для діагностичного оцінювання наявності чи відсутності в пацієнта клональної хвороби тучних клітин (клас рекомендації – сильна; достовірність доказів – помірна).
Оновлені діагностичні критерії шкірного та системного мастоцитозу, запропоновані Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), наведено в таблиці. Виявлення щонайменше 15 тучних клітин в агрегатах під час біопсії кісткового мозку є основним критерієм для діагностики СМ.
Для встановлення діагнозу потрібна наявність щонайменше 1 основного й 1 додаткового або 3 із 4 додаткових критеріїв.
Примітки. Відтворено за матеріалами Valent і співавторів.
а. У зрізах тканин аномальна морфологія тучних клітин ураховується як у компактному, так і в дифузному (або змішаному дифузному + компактному) інфільтраті тучних клітин. Однак веретеноподібна форма не вважається критерієм СМ, коли тучні клітини вистилають судинні, жирові, нервові клітини або шар клітин, що вистилають ендост. У мазку кісткового мозку атипова морфологія тучних клітин не вважається критерієм СМ, якщо тучні клітини розташовані в частинках кісткового мозку або прилягають до них. Морфологічні критерії атипових тучних клітин було описано раніше.
b. Будь-який тип KIT-мутації вважається малим критерієм СМ, якщо є опубліковані переконливі докази його трансформувальної поведінки. Перелік таких KIT-мутацій (включаючи варіанти в KIT-кодонах 417, 501-509, 522, 557-560, 642, 654, 799, 816, 820, 822) наведено в додатковому цифровому контенті, таблиця S6: http://links.lww.com/HS/A201 (KIT-активувальні мутації виділено жирним шрифтом).
c. Усі три маркери відповідають цьому малому критерію СМ, коли експресія в тучних клітинах може бути підтверджена проточною цитофлуориметрією, або імуногістохімією, або обома цими методами.
d. Хоча оптимальний спосіб корегування все ще потребує визначення, одним зі способів є ділення базального рівня триптази на 1 плюс кількість додаткових копій гена α-триптази. Наприклад, якщо рівень триптази становить 30 і в пацієнта із СαT виявлено два додаткові копії гена α-триптази, то скорегований на СαT рівень триптази дорівнює 10 (30/3 = 10), а отже, не є незначним критерієм СМ.
Рекомендація 40. Ми рекомендуємо вимірювати bST у пацієнтів із тяжкою анафілаксією на укуси комах, особливо в тих, хто мав гіпотензію та/або відсутність кропив’янки; в усіх випадках рецидивної нез’ясованої анафілаксії; а також у пацієнтів із підозрою на мастоцитоз (клас рекомендації – сильна; достовірність доказів – помірна).
Рекомендація 41. Ми пропонуємо лікарям розглянути можливість обстеження на мастоцитоз, у тому числі з використанням біопсії кісткового мозку, дорослих пацієнтів із тяжкою нафілаксією на укуси комах або рецидивною ІА, особливо тих, хто має прогностичну оцінку за шкалою REMA (клас рекомендації – умовна; достовірність доказів – помірна).
Рекомендації 42-48 стосуються ведення пацієнтів із мастоцитозом і періопераційною анафілаксією. Не наводимо їх у скороченому вигляді, оскільки в них висвітлюються питання, що потребують розгляду з повними коментарями й аргументацією.
Наведено основні положення настанови та коментарі до певних із них. Повна версія з докладною аргументацією й коментарями до кожної рекомендації опублікована в журналі Американської колегії алергії, астми й імунології: Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2024; 132: 124-176.