Алгоритми діагностики алергопатології: органоспецифічні проби з алергенами для фенотипування хронічних респіраторних захворювань
Переклала й адаптувала канд. біол. наук Олександра Демецька
На сьогодні лікувальні ефекти алергенспецифічної імунотерапії оцінюють за вираженістю симптомів. Водночас оцінювання клінічної симптоматики пацієнтів часто є недостатньо інформативним через високу індивідуальну варіативність щодо впливу алергенів довкілля й відповідного тягаря симптомів. Своєю чергою, органоспецифічні тести з алергенами та проби, як-от назальний, кон’юнктивальний або бронхіальний провокаційний тест, надають інформацію про індивідуальну клінічну реактивність і поріг реакції, а також щодо органоспецифічної ефективності активної сполуки, що застосовується.
Особливості проведення органоспецифічних алергопроб
Органоспецифічні тести з алергенами призначені для контрольованого відтворення відповіді слизової оболонки дихальних шляхів на алерген [1]. Стандартизовані протоколи проведення назальних, кон’юнктивальних і бронхіальних проб з алергенами (НАП, КАП і БАП відповідно) нещодавно були опубліковані Європейською академією алергології та клінічної імунології (EAACI) [2-4].
Зокрема, НАП слід контролювати шляхом поєднання оцінки симптомів та об’єктивного вимірювання прохідності носа (через акустичну ринометрію, максимальний назальний вдих тощо), тоді як позитивність установлюється за помірними змінами обох параметрів одночасно або за чіткими змінами принаймні одного параметра [2]. Граничні значення для помірних і чітких змін залежать від методу, який використовується для аналізу НАП (табл.) [5].
І навпаки, моніторинг КАП ґрунтується лише на загальній оцінці очних симптомів, яка охоплює почервоніння, свербіж, сльозотечу та хемоз. Пацієнти, котрі отримали ≥2 бали за почервоніння та свербіж або ≥5 балів за чотирма симптомами після інстиляції алергену, вважаються позитивними [3].
Нарешті, моніторинг БАП залежить лише від параметрів функції легень. Зокрема, зниження об’єму форсованого видиху за першу секунду на ≥20% відносно вихідного рівня вказує на ранню бронхоспастичну реакцію та є показником позитивності [4].
Для діагностичних цілей під час НАП уводять одну разову дозу алергену, тоді як для КАП і БАП використовують концентрації, що прогресивно зростають [1].
Уведення одного алергену за сеанс зазвичай рекомендується для провокаційних тестів, хоча протокол, який містить до чотирьох алергенів за один сеанс, є також перевіреним для НАП [9]. Здебільшого добрий контроль астми (тест на контроль астми ≥20 балів) потрібен для НАП і БАП, тоді як для КАП існує більша гнучкість [1]. У будь-якому разі провокаційні проби алергенами мають проводитися навченим персоналом у клінічних умовах, обладнаних засобами для лікування бронхоконстрикції та проведення реанімації [1].
Етапи діагностичного процесу за респіраторної алергії
Діагностику респіраторної алергопатології слід починати з ретельного збору клінічного анамнезу, з’ясовуючи сезонність, стійкість і тригери респіраторних симптомів, окрім наявності мультиморбідності алергії [2-4]. Якщо клінічний анамнез свідчить про алергічну етіологію або вказує на наявність алергії, то пацієнту слід виконати тести на атопію (шкірний прик-тест [ШПТ] і визначення сироваткового алергеноспецифічного імуноглобуліну Е [sIgE]) [1].
У разі полісенсибілізації до багатьох екстрактів алергенів кількісне визначення сироваткового sIgE проти молекулярних компонентів алергенів може допомогти розрізнити справжню сенсибілізацію та перехресну реактивність [10].
І навпаки, якщо тести на атопію негативні, можна провести тестування з алергенами для визначення локальних фенотипів алергопатології (наприклад, локального алергічного риніту). Окрім того, в деяких осіб з атопією визначення sIgE проти молекулярних компонентів алергенів є недостатнім для уточнення розбіжностей між результатами тестів на атопію та характером респіраторних симптомів. У цьому разі тестування з алергенами може допомогти дослідити клінічну значущість сенсибілізації та/або ідентифікувати супутню алергію за допомогою негативних тестів на атопію [2-4].
Слід зазначити, що пацієнти з хронічними назальними симптомами можуть страждати на подвійний алергічний риніт (поєднання алергії з позитивними та негативними тестами на атопію) або змішаний риніт (поєднання неалергічних механізмів і алергії з позитивними тестами на атопію) [6] на додаток до алергічного, місцевого алергічного та неалергічного фенотипів (рис.). Оскільки НАП безпечніша, до того ж її проведення займає менше часу, ніж ВАП [7], перший тест можна розглядати як оцінювання впливу алергену на слизову оболонку бронхів за підходом «об’єднаних дихальних шляхів» [8].
У всіх пацієнтів із хронічним ринітом, кон’юнктивітом і астмою потрібно ретельно зібрати анамнез. Якщо клінічні дані свідчать про їх алергічну етіологію, слід виконати шкірний прик-тест (ШПТ) та/або кількісно визначити наявність sIgE проти алергенного екстракту в сироватці крові (так звані тести на атопію).
Визначення sIgE проти окремих молекулярних компонентів алергенів також можна розглядати в пацієнтів з позитивними результатами попередніх тестів. Коли виявлена IgE-опосередкована сенсибілізація відповідає картині респіраторних симптомів, у пацієнта можна діагностувати алергічний фенотип.
Навпаки, провокаційну пробу з алергеном слід виконувати в разі розбіжностей між клінічною історією хвороби та результатами тестів на IgE-опосередковану сенсибілізацію (наприклад, пацієнт з неявною атопією або особа з атопією, чиї симптоми не відповідають виявленій сенсибілізації).
У пацієнтів з астмою на першому етапі можна виконати НАП, а потім – БАП у разі негативного результату попереднього тесту. Разом ці дослідження можуть сприяти діагностиці алергічної, локальної алергічної чи неалергічної астми або кон’юнктивіту.
В осіб з алергічним ринітом тест активації базофілів (ТАБ) може замінити НАП для оцінювання клінічної значущості IgE-опосередкованої сенсибілізації. Навпаки, НАП усе одно буде потрібною для виключення/підтвердження алергічної етіології в пацієнтів з неалергічним ринітом, у яких результат ТАБ є негативним.
В осіб з алергічним ринітом НАП (або ТАБ) також може допомогти ідентифікувати подвійний алергічний фенотип захворювання (позитивна НАП з алергенами з іншими позитивними алерготестами й позитивна НАП до алергенів з негативними алерготестами) та змішаний його фенотип (позитивна НАП з алергенами з позитивними алерготестами й негативна НАП з алергенами з негативними алерготестами).
Клінічне впровадження органоспецифічних алергопроб
Клінічне впровадження алергенних провокацій стикається з кількома проблемами, як-от дефіцит реагентів на основі алергенів, недостатня кількість підготовлених спеціалістів, а також політика відшкодування та місцеві нормативні акти [1]. Цікаво, що рівень узгодженості між тестом активації базофілів (ТАБ) і НАП дуже високий для алергії з позитивними тестами на атопію (алергічний риніт і системний компонент подвійного алергічного риніту) [9].
З іншого боку, 25-75% випадків алергії з негативними тестами на атопію (локальний алергічний риніт і місцевий компонент подвійного алергічного риніту) пов’язані з позитивними результатами ТАБ [6, 9, 16-21]. Отже, ТАБ може впевнено замінити НАП для підтвердження клінічної значущості сенсибілізації, а також заощадити значну кількість НАП для ідентифікації алергії з негативними тестами на атопію. Натомість НАП буде потрібною в разі негативних результатів ТАБ, щоб виключити/підтвердити алергічну етіологію в неатопічних осіб [9]. Слід зазначити, що ТАБ є зручнішою для пацієнта методикою, ніж НАП, і потребує періоду виведення протиалергічних препаратів.
Ідентифікація алергічних тригерів риніту, кон’юнктивіту й астми полегшить вибір кандидатів для алергенної імунотерапії. Крім тривалого ефекту при алергії з позитивними тестами на атопію, алергенна імунотерапія також може полегшити симптоми та покращити якість життя пацієнтів з місцевою респіраторною алергією [10, 22-28]. Застосування сироваткового sIgE проти молекулярних алергенів може допомогти у виборі складу алергенної імунотерапії в пацієнтів з атопією [10], тоді як ТАБ з молекулярними алергенами було запропоновано з тією самою метою для алергії з негативними тестами на атопію [17, 21].
Література
Sanchez-Torralvo D., et al. Algorithms in allergy: organ-specific allergen challenges for the phenotyping of chronic respiratory diseases. Allergy. 2025 Jan 8. doi: 10.1111/all.16470.