Алергічний риніт: якими мають бути сучасні підходи для ефективного лікування

Стаття у форматі PDF

Підготувала лікарка-алерголог Ірина Калікіна

Алергічний риніт (АР) лишається найпоширенішим хронічним запальним захворюванням, на яке страждають близько 100 мільйонів європейців [1]. Ця хвороба є недостатньо діагностованою, недооціненою з погляду тяжкості та недостатньо лікованою [2].

АР має значний вплив на якість життя: призводить до непродуктивних або втрачених годин робочого часу чи навчання, проблем зі сном, зменшення залучення до активностей на свіжому повітрі в дітей [4, 5].

Економічний аспект впливу АР часто недо­оцінюють: наприклад, його вплив на продуктивність праці в Європейському Союзі зумовлює втрати від 30 до 50 мільярдів євро на рік [4, 6, 7].

Загалом поширеність АР зростає в усьому світі з 1960-х років паралельно зі збільшенням поширеності атопії [11, 12].

Симптоматика, класифікація та патофізіологічні аспекти

АР характеризується закладеністю носа, «лоскотом», свербежем у носі, що провокує чхання, та рино­реєю. Хвороба спричиняється реакціями, опосередкованими імуноглобуліном Е (IgE), на інгаляційні алергени (пилок рослин, алергени кліщів побутового пилу, спори пліснявих грибів тощо). Також може виникати АР з не-IgE-залежним механізмом (наприклад, професійний АР на хімічні сполуки). Захворювання є наслідком впливу довкілля на генетично зумовленому тлі. АР часто є коморбідним з астмою та/або кон’юнктивітом [8, 9, 11]. Частка ринітів, пов’язаних з атопією, становить близько 50% у загальній популяції [8, 14].

Симптоми АР зумовлені біохімічними продуктами, що вивільняються в тканинах носа під час алергічної реакції. Коли пацієнт, сенсибілізований попереднім впливом алергену, повторно стикається з причинним тригером, алерген зв’язується з алергеноспецифічним IgE на тучних клітинах слизової оболонки носа, що призводить до зшивання IgE та FcεRI й подальшої активації та дегрануляції тучних клітин. Це спричиняє вивільнення попередньо збережених і новосинтезованих медіаторів, включаючи гістамін, цистеїнові лейкотрієни, простагландин D2 та ін. Ці медіатори взаємодіють із сенсорними нервами, судинами та залозами носа, що призводить до виникнення гострих симптомів АР, як-от закладеність носа, чхання, свербіж та/або ринорея [8, 16].

За гострою фазою протягом декількох годин відбувається приплив запальних клітин (еозинофілів, базофілів, моноцитів і нейтрофілів), які вивільняють інтерлейкіни й можуть зумовлювати довготривалі або хронічні симптоми [15, 17].

Раніше виокремлювали кілька клінічних варіантів АР на підставі сезонності проявів, але на сьогодні згідно з рекомендаціями ARIA вони зведені до інтер­мітивної та персистивної форм [10, 13]. АР також можна класифікувати за інтенсивністю симптомів на легкий, помірний або тяжкий (рис. 1).

Ця класифікація стала корисною для визначення подальшої терапії, адже показала, що пацієнти із сезонним АР також можуть страждати від тривалих симптомів. Наприклад, деякі полісенсибілізовані до пилку рослин пацієнти могли мати довготривалі симптоми весь весняно-літній період, а цілорічний АР не обов’язково означав, що в пацієнта відзначаються симптоми цілий рік, і міг мати інтермітивний характер [15].

Принципи лікування АР

Підхід до лікування АР може ґрунтуватися на препаратах, спрямованих на усунення чи зменшення алергічних симптомів, або на алергеноспецифічній імунотерапії, яка натомість спрямована на модифікацію імунологічної відповіді на причинний алерген, індукуючи толерантність до нього. Однак ці два методи лікування мають синергічний вплив на пацієнтів і не є альтернативами [13, 18, 19].

До препаратів, що використовуються у фармакотерапії АР, насамперед належать інтраназальні кортикостероїди (ІнКС), інтраназальні (ІнАГП) та пер­оральні антигістамінні препарати (АГП), а також можуть застосовуватися антагоністи лейкотрієнів, інтраназальні препарати кромогліцієвої кислоти, інтраназальні та пероральні судинозвужувальні препарати, промивання носа сольовими розчинами [20, 21].

Проблеми з боку пацієнта, пов’язані з лікуванням АР

• Самолікування та самозвернення в аптеки без консультації лікаря.
• Незадоволеність терапією (недостатнє зменшення симптомів або їх повернення).
• Використання багатьох препаратів для лікування АР одночасно (поліпрагмазія).
• Виникнення побічних ефектів.
• Неприхильність до лікування.

Вищенаведені проблеми здаються на перший погляд різноспрямованими, та найчастіше вони пов’язані або є наслідком одна одної.

Наприклад, в опитуванні, проведеному Американською академією оториноларингології та алергології, 47% пацієнтів з АР, які приймають принаймні один рецептурний препарат, повідомили, що для лікування своїх симптомів використовують щонайменше два рецептурні препарати плюс один безрецептурний [23].

Проблеми лікування частіше виникають у пацієнтів з помірно тяжким і тяжким АР, а поганий контроль симптомів риніту часто потребує використання різних препаратів. Своєю чергою, застосування більшої кількості препаратів одночасно зумовлює тенденцію до недотримання призначеного дозування, а полі­прагмазія підвищує ризик виникнення побічних ефектів і зниження прихильності до терапії.

Для ефективного лікування симптомів АР важливими є препарати, котрі забезпечують як швидке, так і стійке полегшення симптомів і мають мінімальні побічні ефекти [23].

Настанова ARIA для німецької системи охорони здоров’я [22] рекомендує ІнКС як терапію першої лінії для пацієнтів з інтермітивним і персистивним АР і вважає їх препаратами першого вибору за будь-якої форми АР завдяки їхній вищій ефективності та переносимості.

У пацієнтів з легким і помірним перебігом хвороби пероральні або інтраназальні Н₁-АГП також можуть бути ефективними, але вони зазвичай не мають достатньої ефективності в пацієнтів з тяжким перебігом хвороби [15]. Дані з практики підтверджують, що ІнКС перевершують пероральні Н₁-АГП у всіх групах пацієнтів з АР [15, 22].

Настанови ARIA рекомендують АГП другого покоління, ІнКС та їх комбінацію як препарати першого вибору для лікування середньотяжкого та персистивного АР, навіть в одному пристрої [15, 22].

Фіксовані комбінації ІнКС та ІнАГП є інноваційним варіантом лікування в цій ситуації. Вони поєднують переваги Н₁-АГП (швидкий початок дії) з перевагами ІнКС (висока та стійка ефективність, хороший ефект проти назальної обструкції) та є дуже ефективними в пацієнтів з тяжкими симптомами [3, 15, 22].

У січні 2022 року Управління США з контролю продовольства та медикаментів (FDA) схвалило комбінацію олопатадину гідрохлориду й мометазону фуроату моногідрату у формі назального спрею Оло/Мом (Ріалтріс, «Гленмарк Фармасьютикалс ЛТД») для лікування симптомів АР у пацієнтів віком від 12 ро­­ків і старше [24].

Переваги використання фіксованої комбінації ІнКС та ІнАГП у формі назального спрею

1. Висока ефективність і контроль симптомів у пацієнтів з помірно тяжким або тяжким АР

Антигістамінні монопрепарати й ІнКС є основою терапії АР. Тому цілком логічно, що комбінація ІнАГП швидкої дії та пролонгованого й потужного ІнКС забезпечить кращий контроль симптомів, аніж монотерапія [15].

Самі по собі олопатадин (офтальмологічний) і мометазон (назальний) є ефективними засобами для лікування АР, що добре переносяться [25, 26].

Олопатадин є потужним селективним антигістамінним засобом, який чинить свою дію шляхом антагонізму гістаміну та запобігає індукованому гістаміном виробленню запальних цитокінів епітеліальними клітинами кон’юнктиви людини.

Мометазону фуроат – кортикостероїд для місцевого застосування з місцевими протизапальними властивостями, який діє шляхом пригнічення вивільнення медіаторів алергічних реакцій.

Ефективність препарату Ріалтріс у лікуванні АР було перевірено у двох подвійних сліпих рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях ІІ фази та трьох дослідженнях ІІІ фази за участю пацієнтів із сезонним АР, розподілених на основну групу, що отримувала двічі на добу фіксовану комбінацію олопатадину й мометазону фуроату, та контрольну, що отримувала плацебо. У всіх п’яти дослідженнях статистично значуще поліпшувалися показники rTNSS (загальна оцінка тяжкості назальних симптомів) та iTNSS (миттєва оцінка загальних назальних симптомів) [27-31].

Вторинні кінцеві точки, що вимірювалися в кожному клінічному дослідженні, складалися з рефлекторної загальної оцінки очних симптомів (rTOSS), миттєвої загальної оцінки очних симптомів (iTOSS), опитувальника якості життя RQLQ(S) при ринокон’юнктивіті. У всіх п’яти клінічних дослідженнях фіксована комбінація також значно покращувала очні симптоми [27-31].

Комбінований препарат, що поєднує ІнАГП другого покоління олопатадин 600 мкг та ІнКС мометазону фуроат 25 мкг, є ефективним для лікування пацієнтів з інтермітивною й персистивною формами АР, забезпечуючи швидкий і тривалий контроль симптомів і сприяючи покращенню якості життя [27].

2. Швидкий початок дії та вплив на весь комплекс симптомів АР

Комбінація Ріалтріс має відмінності щодо початку та тривалості дії. ІнАГП ефективні при лікуванні назальних симптомів, але мають слабкі сторони у своєму профілі ефективності, особливо при закладеності носа.

Дані досліджень III фази показують, що комбінований препарат починає діяти приблизно за 15 хвилин. Це, найімовірніше, пов’язано з тим, що початок дії олопатадину як ІнАГП настає через 15-30 хвилин [32].

Своєю чергою, ІнКС демонструють ефективність щодо всіх назальних симптомів АР у численних плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях [3, 8, 22, 29-31]. Окрім того, ІнКС позитивно впливають на очні симптоми при АР. Також було продемонстровано значне покращення сну та якості життя на тлі застосування фіксованої комбінації ІнКС
та ІнАГП [33].

3. Високий профіль безпеки комбінації ІнКС та ІнАГП у формі назального спрею

Побічні реакції у зв’язку із застосуванням препарату Ріалтріс були описані на підставі об’єднаних даних з досліджень Segall і співавт., Gross і співавт., Hampel і співавт. Найпоширенішими побічними реакціями (частота ≥1%), що спостерігалися при застосуванні препарату Ріалтріс, були спотворення смаку, носові кровотечі та відчуття дискомфорту в носі [29-31].

Крім того, комбінація ІнКС та ІнАГП має перевагу в тому, що препарат діє місцево в слизовій оболонці носа, а отже, системні ефекти обмежені.

Використання фіксованої комбінації ІнКС та ІнАГП у формі назального спрею для лікування АР замість вільної комбінації декількох видів монотерапії має такі переваги:

• можливість використання в пацієнтів з помірно тяжким або тяжким АР;
• швидкий початок дії;
• ефективність щодо всього комплексу симптомів АР;
• високий профіль безпеки;
• простий спосіб уведення;
• комбінований препарат збільшує прихильність до лікування та запобігає поліпрагмазії.

Фіксована комбінація ІнКС та ІнАГП Ріалтріс у формі назального спрею є ефективним засобом для лікування пацієнтів із сезонним і цілорічним АР, адже забезпечує швидкий і тривалий контроль симптомів, сприяє покращенню якості життя.

Засіб є безпечним і добре переноситься: частота виникнення побічних ефектів є порівнянною з  плацебо або індивідуальною монотерапією, навіть у довгостроковій перспективі [29-31].

Список літератури – в редакції.

• Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №3 2024р.