Оновлення клінічних рекомендацій Всесвітньої алергологічної організації «Діагностика й обґрунтування лікування алергії на білки коров’ячого молока» (DRACMA): дієтотерапія при алергії на білки коров’ячого молока

Переклала й адаптувала Ганна Гаврюшенко

Коров’яче молоко та молочні продукти є важливою частиною раціону дітей і дорослих в Україні й усьому світі. Висока поживна та гастрономічна цінність молока, значний уміст у ньому білків, жирів, вітамінів, макро- й мікроелементів у біодоступній формі, а також різноманіття молочних продуктів і страв з ними роблять молоко одним з основних щаблів харчової піраміди.

Проте останніми роками дедалі більш значущою для лікарів і пацієнтів стала тема непереносимості молока, в тому числі алергії на білки коров’ячого молока (АБКМ). Молоко є одним з мажорних алергенів у багатьох країнах, у тому числі в Україні. Алергія на коров’яче молоко може мати багато клінічних масок і проявлятися затримкою фізичного розвитку, порушеннями травлення, алергічними реакціями з боку різних органів і систем, а в найзагрозливіших випадках – анафілаксією. З іншого боку, тривале уникнення молочних продуктів може призвести до порушень нутритивного статусу пацієнтів. Тому питання діагностики та лікування алергії на коров’яче молоко, а також навчання й інформаційної підтримки пацієнтів щодо можливостей збалансованої безмолочної дієтотерапії та поступового розвитку толерантності до молочних білків є чимраз актуальнішими для лікарів багатьох спеціальностей. У цьому матеріалі подається стислий огляд оновлених клінічних рекомендацій Всесвітньої алергологічної організації (WAO) щодо дієтотерапії пацієнтів з АБКМ. Особливий акцент робиться на практичних порадах щодо впровадження елімінаційної дієти, читання етикеток харчових продуктів, поступового розвитку толерантності до молочного білка, вибору спеціальних дитячих сумішей і складання поживного раціону для пацієнтів з алергією на коров’яче молоко.

АБКМ є одним з найпоширеніших типів алергії в ранньому дитинстві [1, 2]. За оцінками, АБКМ трапляється у 2% немовлят і 4,5% дітей [3]. Коров’яче молоко містить низку білків, з яких 80% – це казеїнові білки та 20% – сироваткові. Казеїни (Bos d8) є основними алергенами коров’ячого молока та включають чотири ізоформи: α-S1-казеїн (Bos d9), α-S2-казеїн (Bos d10), β-казеїн (Bos d11) і κ-казеїн. До сироваткових білків належать α-лактальбумін (Bos d4), β-лактоглобулін (Bos d5), імуноглобулін (Bos d7), бичачий сироватковий альбумін (Bos d6) і лактоферин [5].

АБКМ може проявлятися у вигляді IgE-та не-IgE-опосередкованих форм харчової алергії (табл. 1). Харчова алергія, не опосередкована IgE, поділяється на синдром ентероколіту, спричиненого харчовими білками (FPIES), проктоколіт, спричинений харчовими білками (FPIAP), ентеропатію, спричинену харчовими білками, й інші форми від легкого до помірного ступеня тяжкості. Важливо уникати гіпердіагностики та встановлювати діагноз не-IgE-опосередкованої АБКМ лише після проведення ретельного клінічного обстеження з огляду на харчовий анамнез, симптоматику, а в деяких випадках ендоскопічні та гістологічні дані [6-10].

Лікування АБКМ

Лікування АБКМ полягає у виключенні з дієти коров’ячого молока та продуктів, що містять БКМ [11, 12]. Оптимальний план лікування АБКМ включає навчання пацієнтів та їхніх батьків навичкам читання етикеток продуктів, надання інформації про безпечні й поживні замінники молока, підбір гіпоалергенної дитячої суміші або альтернативних продуктів на рослинній основі, встановлення толерантності до термічно обробленого молока, а також моніторинг дієти та її впливу на ріст і розвиток дітей. Люди з АБКМ та члени їхньої родини мають знати, як виявляти та лікувати гострі тяжкі алергічні реакції.

Правила читання етикеток продуктів харчування

Важливо розуміти, що БКМ можна знайти не лише в молоці та молочних продуктах, а й у багатьох інших продуктах харчування. Продукти, які часто містять коров’яче молоко / БКМ, перелічені в таблиці 2. Медичні працівники мають надавати інформацію щодо маркування алергенів у продуктах харчування під час просвітницької роботи із сім’ями. Молоко вважається основним алергеном у більшості країн, і його вміст має бути вказаний на етикетках фасованих продуктів харчування. Наявність молока чи його похідних має бути вказана в списку інгредієнтів або в позначці «МІСТИТЬ / МОЖЕ МІСТИТИ».

Необхідний рівень уникнення молока

Важливо, щоб пацієнти з харчовою алергією розуміли, наскільки суворо їм потрібно уникати БКМ. Наприклад, пацієнти з FPIES у деяких випадках можуть уживати продукти з попереджувальним маркуванням (наприклад, «продукт МОЖЕ МІСТИТИ сліди молока»); також клінічне рішення щодо дозволу на вживання таких продуктів потрібно прийняти для пацієнтів з діагностованим еозинофільним езофагітом залежно від їхнього стану [15, 20]. Пацієнтам з іншими формами АБКМ може бути показане суворіше уникнення молока та його похідних [21].

Роль термічно обробленого молока в розвитку толерантності до БКМ

Високий відсоток дітей з IgE-опосередкованою алергією на коров’яче молоко переносить молочні інгредієнти, якщо вони піддаються значному нагріванню, наприклад у хлібобулочних виробах [25]. У своїй публікації 2008 року Nowak і співавт. дослідили реакцію 100 дітей з АБКМ на проведення пероральної харчової проби з термічно обробленим (запеченим) молоком; за відсутності алергічної реакції діти також отримували не оброблене термічно молоко [25]. 68 учасників дослідження продемонстрували толерантність до запеченого молока; 9 дітей добре перенесли як запечене, так і необроблене молоко; 23 пацієнти мали алергічну реакцію на запечене молоко. Більшість дітей, які мали негативну реакцію на необроблене молоко, добре перенесли вживання запеченого молока.
У разі толерантності до БКМ у запеченому вигляді пацієнти з АБКМ демонструють вищі пороги реактивності, ніж загальна популяція дітей з алергією на молоко [26].

Зважаючи на значну поширеність АБКМ у дітей раннього віку, а також високу поживну цінність молока та його важливу роль у раціоні дітей, вироблення толерантності до БКМ може значно розширити дієту пацієнтів, забезпечити адекватне вживання нутрієнтів для їхнього росту й розвитку та зменшити занепокоєння батьків щодо випадкового потрапляння алергену в організм дитини [28]. Регулярне споживання запеченого молока може сприяти проактивнішому лікуванню АБКМ і більш ранньому введенню не обробленого термічно молока порівняно із суворою елімінаційною дієтою [30].

Для проведення пероральної харчової проби на БКМ є різні модифікації рецептів запеченого молока; найчастіше використовується стандартизований рецепт мафінів із запеченим молоком (випікаються в духовці за температури 180 °C протягом 30-35 хвилин), які містять 1,33 г молочного білка на 1 порцію (табл. 3). Термічна обробка молочних білків у складі тіста з пшеничного борошна (в пшеничному матриксі) може відігравати певну роль у розвитку переносимості БКМ, зменшуючи їхній вплив на імунну систему кишківника [31]. Невідомо, як зміни в рецепті (наприклад, заміна звичайного пшеничного борошна на безглютенове, зменшення кількості борошна, зменшення часу випікання тощо) впливатимуть на імунну відповідь на БКМ. Тому використання стандартизованого рецепта мафінів із запеченим молоком для проведення пероральної харчової проби надає лікарю точнішу інформацію про те, наскільки пацієнт переносить молочний білок.

Незважаючи на добру переносимість запеченого молока більшістю пацієнтів з АБКМ, у деяких публікаціях повідомляється про випадки непереносимості термічно обробленого БКМ, у тому числі з розвитком анафілаксії після пероральної харчової проби [34]. Імовірно, така реакція розвивається в дітей з високими рівнями казеїноспецифічних IgE-антитіл, а також високою реактивністю базофілів [33, 40]; однак наразі немає достовірних даних щодо кореляції певних рівнів sIgE чи результатів шкірних прик-тестів і розвитку алергічних реакцій, які дали би змогу спрогнозувати розвиток анафілактичної реакції на БКМ [35]. З огляду на можливі ризики рекомендується проводити пероральну харчову пробу із запеченим молоком під наглядом лікаря [36]. Також для пацієнтів і батьків має проводитися навчання щодо ідентифікації та лікування тяжких алергічних реакцій відповідно до Консенсусу щодо визначення тяжкості харчової алергії (DEFASE) [41].

Після успішного проведення пероральної харчової проби можна розглянути можливість повільного поступового збільшення кількості молочного білка в раціоні з постійним оцінюванням самопочуття, росту та розвитку дитини. Така система називається методом «молочної драбини». Таблиця 4 підсумовує чинники за та проти застосування «молочної драбини» для вироблення толерантності до БКМ.

Грудне молоко та спеціальні дитячі суміші в лікуванні АБКМ

Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує виключно грудне вигодовування протягом перших 6 місяців життя. Близько 95% жінок, які споживають коров’яче молоко, можуть мати β-лактоглобулін у складі свого грудного молока; проте його кількість є незначною, в межах 1 нг/мл [42]. Для грудного годування більшості немовлят з АБКМ немає потреби обмежувати раціон матері. Необхідність відмови матері від коров’ячого молока дітей з IgE-опосередкованою алергією на коров’яче молоко слід оцінювати індивідуально [45, 47-49]. Відмова матері від коров’ячого молока під час грудного вигодовування може знадобитися для лікування деяких немовлят з не-IgE-опосередкованою АБКМ: приблизно в 5% немовлят із FPIES, у 18-50% немовлят із FPIAP; відсоток дітей з еозинофільним езофагітом, які мають негативну реакцію на БКМ з молока матері, не з’ясований [45-47]. Якщо необхідно обмежити раціон матері, варто провести дієтологічну оцінку, щоб переконатися, що її дієта є збалансованою, а дієтичні добавки надаються в міру потреби [47].

Якщо немовлята не перебувають на грудному вигодовуванні або молока матері недостатньо, основою харчування мають бути спеціалізовані дитячі суміші. Наразі доступні такі типи спеціалізованих сумішей, як соєві дитячі суміші (негідролізовані), суміші на основі коров’ячого молока з високим ступенем гідролізу, суміші на основі рису (з високим ступенем гідролізу або частково гідролізовані), а також суміші на основі амінокислот.

Уміст макро- та мікроелементів у всіх сумішах для вигодовування дітей з АБКМ має відповідати вимогам керівних органів з контролю якості харчових продуктів і медикаментів (як-от EFSA та FDA), щоби споживання достатньої кількості будь-якої з цих сумішей задовольняло потреби немовлят у поживних речовинах та енергії. Медичні працівники можуть керуватися такими чинниками, як уміст лактози, осмоляльність і наявність загусників, для підбору суміші для вигодовування дітей з непереносимістю лактози, зригуванням та іншими симптомами з боку шлунково-кишкового тракту [63-65]. Основні характеристики сумішей, які можуть використовуватися для вигодовування немовлят з АБКМ, наведено в таблиці 5.

Настанова WAO «Діагностика й обґрунтування лікування АБКМ» (DRACMA, 2023) надає такі умовні рекомендації щодо вибору спеціалізованих сумішей для немовлят з АБКМ:

1) суміші з високим ступенем гідролізу (на основі БКМ) або гідролізовані рисові суміші можна використовувати як перший варіант лікування дітей з IgE та не-IgE-опосередкованою АБКМ, якщо грудне вигодовування неможливе або недоступне;

2) амінокислотна суміш може бути другим варіантом;

3) соєві суміші можуть розглядатися як останній варіант;

4) суміші без пробіотиків або молочні суміші з високим ступенем гідролізу, що містять Lacticaseibacillus rhamnosus (раніше Lactobacillus rhamnosus) GG, можуть використовуватися для немовлят з IgE або не-IgE-опосередкованою АБКМ.

Молоко інших ссавців

Використання молока інших ссавців (козине, овече тощо) не рекомендується для вигодовування дітей з АБКМ через високий рівень перехресної реактивності та проблеми з поживністю.

Альтернативні напої та продукти на рослинній основі

Алергологи, педіатри й дитячі гастроентерологи дедалі частіше стикаються з батьками, які вирішують годувати своїх немовлят і дітей раннього віку напоями на рослинній основі замість коров’ячого молока. Однак напої на рослинній основі є недостатньо поживними порівняно з дитячими сумішами або грудним молоком, особливо для дітей віком
до 1 року. Негативними наслідками вживання напоїв на рослинній основі можуть бути затримка росту, білково-енергетична недостатність, електролітні порушення, утворення каменів у нирках і серйозний дефіцит нутрієнтів, включно із залізодефіцитною анемією, рахітом і цингою [78-81]. Комітет з нутриціології Північноамериканського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (NASPGHAN) нещодавно опублікував робочий лист [77], у якому зазначено, що для дітей віком до 1 року найкращою альтернативою коров’ячому молоку є спеціальні молочні суміші, що містять достатню кількість поживних речовин, як-от білок, кальцій, вітамін D та ін. У разі вживання рослинних замінників молока треба стежити, щоб вони забезпечували поживність, аналогічну коров’ячому молоку, з особливим акцентом на вміст білка. Також у цьому документі рекомендується проводити дослідження росту та мінералізації кісткової тканини в дітей раннього віку, які вигодовуються напоями на рослинній основі.

До рослинних замінників молока належать напої із сої, кокосу, мигдалю, рису, вівса, фундука, кеш’ю, волоського горіха, кунжуту, конопель, кіноа та багато інших (табл. 6). Ці напої відрізняються за складом поживних речовин і біодоступністю.

При складанні раціону дитини важливо порівнювати поживний склад рослинних напоїв з коров’ячим молоком, особливо за вмістом білка, калорій, кальцію, вітаміну B₁₂, вітаміну D та йоду. Вміст жирів також украй важливий для дітей віком до 2 років. Окрім того, потрібно враховувати, що амінокислотний профіль рослинних напоїв відрізняється від БКМ, а біодоступність поживних речовин, доданих до напоїв на рослинній основі, є нижчою, ніж у коров’ячому молоці [77].

Для дітей, які достатньо й різноманітно харчуються, а також для дорослих можна розглянути можливість уживання напоїв на рослинній основі як заміни молока [82]. В ідеалі для дітей до 2 років коров’яче молоко заміняється спеціалізованими сумішами, але якщо вони недоступні, то рослинні замінники молока вводяться лише після оцінювання адекватності раціону.

Чинники, на які варто звернути увагу, щоб визначити, чи готовий малюк до переходу на рослинні замінники молока [83]:

вік >1 рік;
споживання різноманітної твердої їжі, багатьох видів продуктів з кожної харчової групи;
отримання щонайменше ²/₃ енергії з різноманітної твердої їжі;
споживання не більш як 2 порцій на день (1 порція = 240 мл) замінника молока чи йогурту;
вживання їжі відповідної до віку текстури;
отримання достатньої кількості білків, жирів і мікроелементів із твердих продуктів і замінників молока;
відсутність труднощів з вигодовуванням, які можуть зменшити різноманітність раціону;
відсутність діагностованого дефіциту мікроелементів;
відсутність релігійних/культурних дієтичних вимог, які обмежують різноманітність раціону.

З метою запобігання дефіцитам поживних речовин при виключенні молочних продуктів потрібно збагачувати раціон іншими продуктами з високим умістом аналогічних нутрієнтів. Альтернативні продукти харчування, багаті на важливі нутрієнти, що містяться в молоці, перелічені в таблиці 7.

Висновки

АБКМ є одним з найпоширеніших проявів харчової алергії в дітей раннього віку. Лікування алергії на коров’яче молоко передбачає елімінацію коров’ячого молока та молока інших ссавців, а також продуктів, що їх містять. Для найкращого результату пацієнти мають отримувати інформацію щодо правил читання етикеток і вибору продуктів харчування, навичок пошуку та приготування поживних альтернативних продуктів і складання збалансованої безмолочної дієти. Також мають підбиратися спеціалізовані гіпоалергенні молочні суміші для немовлят з АБКМ і вирішуватися потреба в уникненні молочних продуктів для матерів, які годують грудьми. Для дітей раннього віку індивідуально мають оцінюватися толерантність до термічно обробленого БКМ і можливість застосування методу «молочної драбини» для поступового розширення раціону. Необхідно проводити регулярний моніторинг росту та розвитку дітей, оцінку адекватності їхнього раціону віковим потребам, а також клінічну переоцінку з метою виявлення спонтанного вироблення толерантності до БКМ, оскільки в більшості випадків діти переростають алергію на коров’яче молоко до шкільного віку. Вкрай важливо навчати пацієнтів та їхніх батьків, як розпізнавати й надавати допомогу при розвитку гострих тяжких алергічних реакцій.

Література

Venter С., Ansotegui I., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guidelines update – XVI – Nutritional management of cow’s milk allergy. World Allergy Organization Journal. 2024; 17 (8): 100931. doi: 10.1016/j.waojou.2024.100931.

Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №2 2025р.