Практичний досвід: клінічний випадок складної перехресної алергії в 13-річного підлітка

Стаття у форматі PDF

Автор: Ольга Олександрівна НАУМОВА, кандидатка медичних наук, Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ)

У клінічній діяльності лікарів випадки перехресної алергії є одночасно як складними, так і дуже цікавими. Особливо це стосується педіатричної практики, коли захворювання дебютує в немовля й невпинно ускладнюється з віком. Діагностичний пошук справжньої алергії та диференціація від клінічно незначущої сенсибілізації за допомогою рутинної алергодіагностики іноді демонструють заплутаний візерунок результатів. Вагомою допомогою в цих випадках є молекулярна алергодіагно­стика, котра дає змогу розрізнити справжню й перехресну сенсибілізацію, виявити причинно-значущу алергію, відокремити головні (мажорні) компоненти алергенів.

Лікування алергічних захворювань передбачає застосування елімінаційних заходів, фармакологічних препаратів, проходження навчальних програм і алергеноспецифічної імунотерапії при доведеному IgE-залежному механізмі розвитку. Фармакотерапія залежить від основного захворювання. При полінозі, котрий проявляється алергічним ринітом (АР), це застосування інтраназальних глюкокортикостероїдів (ІнГКС) і антигістамінних препаратів (АГП). У разі харчової алергії з ризиком анафілаксії розглядають навчання пацієнта та застосування адреналіну.

Клінічний випадок

В алергоцентр звернулися батьки з 13-річним хлопцем зі скаргами на закладеність носа, чхання, виділення з носа, сльозотечу з травня по листопад. У період загострення симптоми заважають фізичній активності та сну. Хворіє з дитинства. Харчова алергія на рибу. Вперше ця алергічна реакція була виявлена, коли дитина доторкнулася до риби в маминій тарілці в 6 місяців, набрякли пальчики. Із часом почався обструктивний синдром у разі вдихання парів готової або свіжої риби. Із 8 років з’явилися симптоми АР у серпні. Пацієнт приймав АГП періодично на вимогу. Щороку симптоми посилювалися та стали турбувати вже й у травні-червні. У 10 років батьки стали помічати, що після вживання горіхів дитина скаржиться на пирхоту в горлі. Нещодавно з’явилася алергічна реакція на ківі, яка проявляється свербежем у порожнині рота. Неодноразово проводили алерго­діагностику екстрактами алергенів, було підтверджено сенсибілізацію до пилку дерев, лугових трав, бур’янів і алергічну реакцію на рибу та горіхи. Останнім часом став турбувати кашель під час контакту з котами.

  • Діагностика

Для прик-тестів використовували стандартні набори пилкових алергенів, які містять в 1 мл 10 000 PNU за стандартною методикою. Під час проведення прик-тестів у пацієнта було виявлено сенсибілізацію до пилку дерев – берези 6×6, тимофіївки 8×7, бур’янів – амброзії 5×7 і полину 7×8, а також до альтернарії 10×7 і алергенів кота 9×6. Позитивний тест контроль-гістамін 6×6. Було проведено FeNo-тест – 30 ppb (N 20 ppb). Астму не виявлено. Для підтвердження сенсибілізації пацієнту рекомендували пройти молекулярну алергодіагностику. За її результатами, істинну алергію виявлено тільки на пилок лугових трав, амброзії, полину й альтернарії. Позитивні тести на березу були зумовлені сенсибілізацією до Bet v 6. Bet v 6, мінорний алерген пилку берези, є білком ізофлавоноредуктази (IFR) з молекулярною масою 35 кДа. Близько 10-15% пацієнтів, які чутливі до пилку берези, мають сенсибілізацію до Bet v 6. Згідно з дослідженнями поширеність чутливості до Bet v 6 може відрізнятися в різних географічних регіонах, залежно від різноманітності протестованої популяції. Пацієнти, котрі мають сенсибілізацію до Bet v 6, можуть страждати від таких алергічних реакцій, як шкірні реакції, респіраторна алергія (астма), шлунково-кишкові реакції, кон’юнктивіт і оральна алергія, пов’язана з пилком (набряк і свербіж язика, губ та/або горла). Bet v 6 демонструє перехресну реакцію з білками різних рослинних продуктів (наприклад, яблуко, морква, банан, груша, персик, нектарин, арахіс, волоський горіх, селера, помідори) та пилком інших дерев або трав (наприклад, японського кедра, тополі, сосни). Є незначна реакція на мажорний алерген бука (перехрест із грабом), наразі ця сенсибілізація не потребує лікування – спостерігаємо. Симптоми АР, які почали турбувати дитину в серпні, були зумовлені насамперед сенсибілізацією до альтернарії – 40,73 Од (рис. 1).

Рис. 1. Результати молекулярної алергодіагностики. Дуже високі рівні IgE (синій рівень) до криптомерії японської, Cry j 1, і Alternaria alternata, Alt a 1. Високі рівні IgE (червоний рівень) до амброзії, полину, пажитниці й тимофіївки

Виявлено сенсибілізацію до мажорного алергену амброзії (Amb a 1 – 6,70 Од) і до мажорних алергенів лугових трав. У результаті дослідження встановлено сенсибілізацію до Art v 3 – до LTP, що пояснює реакцію на ківі, яка спостерігається в дитини (Act d 10 – 1,45 Од). Виявлено сенсибілізацію й до інших LTP – кукурудза, персик, селера, арахіс, фундук. Поки що реакцій на ці продукти не спостерігається. Проте з огляду на той факт, що LTP термостабільні та можуть спричиняти тяжкі алергічні реакції (від орального алергічного синдрому до анафілаксії), потрібно враховувати всі можливі чинники, що посилюють цю реакцію (рис. 2) [1].

Алергічна реакція на горіхи зумовлена сенсибілізацією не тільки до LTP, а й до запасних білків, що несе в собі загрозу розвитку анафілаксії. Батьки попереджені, що потрібно ретельно стежити за присутністю навіть слідів горіхів у продуктах. Алергічна реакція на рибу зумовлена сенсибілізацією до β-Parvalbumin (рис. 3, 4), який є не тільки харчовим алергеном, а й інгаляційним. Що ми й спостерігаємо в пацієнта.

Рис. 3. Результати молекулярної алергодіагностики. Дуже високі рівні IgE (синій рівень)до антигенів оселедця та коропа, β-Parvalbumin

Нещодавно з’явилася реакція на тварин, зумовлена сенсибілізацією до Uteroglobin і Lipocalin кота. Виявлена сенсибілізація до Lipocalin собаки є перехресною та поки що не має клінічної значущості (рис. 4).

Рис. 4. Результати молекулярної алергодіагностики. Дуже високі рівні IgE (синій рівень) до антигенів кота, Uteroglobin, а також лосося, скумбрії, тунця, β-Parvalbumin.
Помірний рівень IgE (помаранчевий рівень) до антигенів собаки, Lipocalin, не має клінічної значущості

Діагноз: поліноз, сенсибілізація до пилку лугових трав, бур’янів і альтернарії, алергенів кота, персистивний перебіг, середній ступінь тяжкості. Перехресна харчова алергія, сенсибілізація до LTP фруктів і овочів. Харчова алергія на горіхи (запасні білки) та β-Parvalbumin.

  • Лікування

Настанови ARIA рекомендують АГП другого покоління, ІнГКС і комбінацію обох засобів як препарати першого вибору для лікування середньотяжкого та персистивного АР, навіть в одному пристрої [2, 3].

Застосування комбінованих препаратів допомагає уникнути можливих проблем із прихильністю до призначеної терапії завдяки використанню відразу 2 або 3 молекул лікарських засобів одночасно.

Перевагами використання фіксованої комбінації ІнГКС та ІнАГП у формі назального спрею є: 1) висока ефективність і контроль симптомів у пацієнтів з помірно тяжким або тяжким АР; 2) швидкий початок дії та вплив на весь комплекс симптомів АР; 3) високий профіль безпеки комбінації ІнГКС та ІнАГП у формі назального спрею. Враховуючи все це та з огляду на тривалість загострення (з травня по листопад), пацієнту рекомендовано Ріалтріс по 2 впорскування в кожну ніздрю 2 рази на день. Ріалтріс («Гленмарк Фармасьютикалс ЛТД») – це фіксована комбінація олопатадину гідрохлориду та мометазону фуроату моногідрату у формі назального спрею.

Олопатадин є потужним селективним АГП, який стабілізує опасисті клітини, чинить антагонізм до Н1-рецепторів гістаміну та блокує патогенетичний шлях індукованої гістаміном продукції запальних цитокінів, перешкоджає розвитку реакцій гіперчутливості в епітеліальних клітинах.

Мометазону фуроат – ІнГКС для місцевого застосування з протизапальними властивостями, що діє шляхом зв’язування з глюкокортикоїдними рецепторами, які присутні в цитоплазмі більшості типів клітин людини, з подальшою транслокацією через ядерну мембрану, взаємодією з іншими ядерними факторами, що дає змогу регулювати транскрипцію генів і синтез білка та досягати пригнічення вивільнення медіаторів алергічних реакцій.

Ефективність препарату Ріалтріс у лікуванні АР було перевірено у 2 подвійно сліпих рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях ІІ фази та 3 дослідженнях ІІІ фази за участю пацієнтів із сезонним АР у групі, що отримувала фіксовану комбінацію олопатадину/мометазону двічі на добу, та в контрольній групі, що отримувала плацебо. У результаті в усіх 5 дослідженнях спостерігалося статистично значуще покращення стану пацієнтів за даними опитувальників rTNSS (загальна оцінка тяжкості назальних симптомів) та iTNSS (миттєва оцінка загальних назальних симптомів).

Вторинні кінцеві точки, що вимірювалися в кожному клінічному дослідженні, складалися з рефлекторної загальної оцінки очних симптомів (rTOSS), миттєвої загальної оцінки очних симптомів (iTOSS) та опитувальника якості життя RQLQ(S) при ринокон’юнктивіті. Було встановлено, що в усіх 5 клінічних дослідженнях застосування фіксованої комбінації олопатадину/мометазону також значно покращувало очні симптоми [4-8].

Комбінація ІнАГП другого покоління олопатадину 600 мкг та ІнГКС мометазону фуроату 25 мкг у фіксованій дозі є дієвим засобом для лікування пацієнтів з інтермітивною та персистивною формами АР, що забезпечує швидкий і тривалий контроль симптомів і сприяє покращенню якості життя пацієнтів [4]. Перевагою застосування цього комбінованого препарату є й швидкий початок дії – вже через 15 хвилин після інтраназального введення [9].

Також пацієнту було рекомендовано проводити елімінацію алергену зі слизової оболонки носа за допомогою сольових розчинів протягом усього періоду цвітіння. У разі розвитку тяжкої алергічної реакції на харчові алергени – адреналін (Епіпен). Сувора елімінаційна дієта (риба, горіхи). Відстежувати прояви алергії на продукти, до яких виявлено сенсибілізацію. За розвитку клінічних симптомів виключити їх зі вживання в будь-якому вигляді (сирі та термічно оброб­лені). Розглянути можливість алергеноспецифічної імунотерапії в динаміці.

Література

  1. Ridolo E., Barone A., Ottoni M., et al. Factors and co-factors influencing clinical manifestations in nsLTPs allergy: between the good and the bad. Front. Allergy. 2023; 4: 1253304. doi: 10.3389/falgy.2023.1253304.
  2. Klimek L., Klimek F., Bergmann C., et al. Efficacy and safety of the combination nasal spray olopatadine hydrochloride-mometasone furoate in the treatment of allergic rhinitis. Allergo J. Int. 2024; 33: 9-19. doi: 10.1007/s40629-023-00282-5.
  3. Klimek L., Bachert C., Pfaar O., et al. ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergol. Select. 2019; 3 (1): 22-50. doi: 10.5414/ALX02120E.
  4. Lim L., Lipari M., Kale-Pradhan P. Intranasal olopatadine-mometasone in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann. Pharmacother. 2023; 57 (5): 570-578. doi: 10.1177/10600280221124230.
  5. Patel P., Salapatek A.M., Tantry S.K. Effect of olopatadine-mometasone combination nasal spray on seasonal allergic rhinitis symptoms in an environmental exposure chamber study. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2019; 122 (2): 160-166.e1. doi: 10.1016/j.anai.2018.10.011.
  6. Gross G.N., Berman G., Amar N.J., Caracta C.F., Tantry S.K. Efficacy and safety of olopatadine-mometasone combination nasal spray for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2019; 122 (6): 630-638.e3. doi: 10.1016/j.anai.2019.03.017.
  1. Hampel F.C., Pedinoff A.J., Jacobs R.L., Caracta C.F., Tantry S.K. Olopatadine-mometasone combination nasal spray: evaluation of efficacy and safety in patients with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2019; 40 (4): 261-272. doi: 10.2500/aap.2019.40.4223.
  2. Segall N., Prenner B., Lumry W., Caracta C.F., Tantry S.K. Long-term safety and efficacy of olopatadine-mometasone combination nasal spray in patients with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2019; 40 (5): 301-310. doi: 10.2500/aap.2019.40.4233.
  3. Seidman M.D., Gurgel R.K., Lin S.Y., et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis executive summary. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015; 152 (2): 197-206.doi: 10.1177/0194599814562166.

 

Категорії

Рубрики