Тактика ведення пацієнтів із постінфекційним кашлем

Стаття у форматі PDF

Підготувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук

Кашльовий синдром різної тривалості – одна з найпоширеніших причин звернення до сімейного лікаря, на частку якої припадає близько ¼ усіх візитів на поліклінічній ланці, а хронічний кашель – одне з найчастіших показань для скерування до пульмонолога.

Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження лікарем загальної практики здатні звузити поле діагностичного пошуку в більшості з цих пацієнтів. Своєчасне усунення стійкого кашлю дуже важливе, оскільки цей стан може провокувати тяжкі ускладнення, як-от пневмоторакс, синкопальні стани, аритмії (Poulose V. et al., 2016).

Постінфекційний кашель (ПІК) – це кашель, який зберігається після гострої інфекції верхніх дихальних шляхів у попередньо здорових осіб. Основними механізмами ПІК є звуження та гіперреактивність дихальних шляхів унаслідок некрозу й ушкодження війчастого епітелію, розвитку нейрогенного запалення й посиленого вивільнення гістаміну та прозапальних медіаторів (Pornsuriyasak P. et al., 2019).

Провідними етіологічними чинниками ПІК у дорослих виступають мікоплазматична інфекція та кашлюк. Кашель, зумовлений мікоплазмою, зазвичай триває 1-2 місяці й асоціюється з високими титрами відповідних антитіл у сироватці крові. При кашлюку кашель триває до 4 місяців, тому в англомовній літературі кашлюк іноді називають 100-денним кашлем. Слід пам’ятати, що кашлюк може виникати й у тих дорослих, яким у дитинстві було проведено вакцинацію, причому в таких пацієнтів інші ознаки захворювання нерідко відсутні, а кашель не має типового для кашлюка характеру (Poulose V. et al., 2016).

ПІК виступає найпоширенішою причиною підгострого кашлю, випереджуючи кашльовий варіант бронхіальної астми (КВБА), еозинофільний бронхіт і кашльовий синдром верхніх дихальних шляхів. Першим кроком у веденні пацієнтів із ПІК є визначення того, чи є кашель вторинним і спричиненим попередньою вірусною інфекцією. У такому випадку зазвичай призначається емпіричне лікування, а в разі його неефективності слід перейти до розгляду інших потенційних причин кашлю, оскільки рефрактерний до фармакотерапії ПІК насправді може бути проявом гастроезофагальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), еозинофільного бронхіту, КВБА. Діагноз ПІК установлюється з огляду на анамнез застуди (гострої респіраторної вірусної інфекції) та тривалого кашлю. ПІК як причину кашлю варто розглянути, якщо кашель зберігається впродовж 3-8 тижнів після зникнення гострих симптомів респіраторної інфекції, має подразнювальний сухий характер або супроводжується виділенням невеликої кількості слизистого харкотиння, а результати рентгенографії органів грудної клітки є нормальними. Провідним тригером ПІК є вірусні інфекції, а сприятливими чинниками – гіперчутливість кашльового рефлексу й анамнез ПІК (Lai K. et al., 2018).

Рекомендації Німецького респіраторного товариства (2020) пропонують окремі діагностичні алгоритми для підгострого кашлю (тривалістю 3-8 тижнів, рис. 1) та хронічного кашлю (тривалістю >8 тижнів, рис. 2) (Kardos P. et al., 2020).

Відповідно до рекомендацій Німецького респіраторного товариства (2020) підгострий кашель може бути наслідком повільного затухання вірусного та поствірусного синуситу; інфекцій, спричинених Bordetella pertussis чи Mycoplasma pneumoniae; тимчасової післяінфекційної гіперреактивності бронхів. Якщо відсутні симптоми тривоги (див. рис. 2), прий­нятним є динамічне спостереження за пацієнтом упродовж близько 8 тижнів.

За наявності тимчасово підвищеної реактивності бронхів унаслідок інфекції (зазвичай це супро­воджується підвищеним умістом оксиду азоту у видихуваному повітрі) ефективним є лікування інгаляційними кортикостероїдами (Флутіксон). Рекомендації Німецького респіраторного товариства (2020) стверджують, що підгострий кашель після будь-яких вірусних інфекцій є наслідком минущої гіперреактивності бронхів і має підлягати лікуванню інгаляційними β-адреноміметиками (Зафірон) або інгаляційними кортикостероїдами (Флутіксон).

При кашлі тривалістю >8 тижнів хронічний бронхіт (бронхіт курця) є діагнозом виключення. Некурцям цей діагноз можна встановлювати лише в разі контакту зі шкідливими речовинами, наприклад на робочому місці (Kardos P. et al., 2020).

Хвороби, які найчастіше спричиняють хронічний кашель, найкраще діагностуються за допомогою рентгенографії органів грудної клітки та визначення функції легень. Перед тим як продовжувати діагностичну оцінку, слід виключити/замінити інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та переконатися, чи не зменшується виразність кашлю (Kardos P. et al., 2020).

Якщо при рентгенографії й оцінці функції легень змін не виявлено, хронічний кашель може бути наслідком хвороб верхніх дихальних шляхів, ГЕРХ і КВБА. Подальший діагностичний пошук має виключити рідкісні патологічні стани трахео­бронхіальної системи (включаючи бронхоектази); застосування препаратів, здатних спричиняти кашель; хвороби серця із застоєм у легенях; кашлюк; туберкульоз і ранні стадії інтерстиційних захворювань легень. Діагностичні методи в цьому випадку зазвичай включають мультизрізову комп’ютерну томографію та за потреби бронхо­скопію (Kardos P. et al., 2020).

Якщо хронічний кашель у пацієнтів із рефлюксом, астмою чи синуситом не відповідає на належну терапію, встановлюється діагноз хронічного рефрактерного кашлю (часто в жінок середнього віку). Якщо причина та тригер хронічного кашлю не з’ясовані, встановлюється діагноз хронічного ідіопатичного кашлю (Kardos P. et al., 2020).

Окрім виснаження пацієнта, кашель загалом і ПІК зокрема спричиняють поширення вірусної інфекції через розсіювання часточок слини, що зумовлює важливість своєчасного припинення цього симптому. β₂-адреноміметики тривалої дії, як-от формотерол (Зафірон), знижують гіперреактивність бронхів, а також пригнічують кашльову відповідь через так званий некласичний шлях – каскад реакцій, залежний від циклічного аденозинмонофосфату. β₂-стимуляція активує протеїнкіназу G, що призводить до відкриття кальцій-активованих калієвих каналів, пригнічення чутливих нервів дихальних шляхів і реалізації протикашльового ефекту. Швидкий початок і значна тривалість дії формотеролу (Зафірону) допомагають досягти швидкого та стійкого контролю кашлю. Своєю чергою, інгаляційні кортикостероїди (Флутіксон) здатні протидіяти ПІК завдяки зменшенню активності запалення дихальних шляхів (Samajdar S.S. et al., 2023).

Окремим аспектом ПІК є посткоронавірусний кашель. У значної частки пацієнтів, які повністю одужали від коронавірусної хвороби (COVID-19), симптоми продовжують відзначатися й після одужання. Одним із найчастіших стійких симптомів після COVID-19 є кашель, здатний запускати хибне коло: надмірний кашель призводить до подразнення й запалення дихальних шляхів із подальшим посиленням кашлю (Rai D.K. et al., 2023).

Кашель тривалістю >3 тижні з моменту одужання від COVID-19 потребує діагностичної оцінки. Такий стійкий кашель після COVID-19 може бути наслідком посиленого кашльового рефлексу, легеневих наслідків COVID-19, погіршення перебігу фонового захворювання легень чи вторинної інфекції (бактерійної, грибкової, туберкульозу). Іншими можливими причинами хронічного кашлю є застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, КВБА, ГЕРХ тощо (Rai D.K. et al., 2023).

Пацієнти зі стійким кашлем потребують проведення рентгенографії органів грудної клітки з обов’язковим порівнянням із попередніми знімками. У сумнівних випадках проводиться комп’ютерна томографія органів грудної клітки. Загальний діаг­ностичний алгоритм представлено на рисунку 3.

Для лікування кашлю після COVID-19 (після виключення інших потенційних причин хронічного кашлю) застосовуються препарати, які пригнічують кашльовий рефлекс на центральній ланці (декстро­меторфан, габапентин, амітриптилін, опіоїди); препарати, які впливають на чутливі нейрони (лідокаїн, бензонатат); і препарати, які зменшують запалення, скорочення гладких м’язів і секрецію слизу в дихальних шляхах: β-адреноміметики (Зафірон), антагоністи лейкотрієнових рецепторів (Мілукант), макролідні антибіотики (Rai D.K. et al., 2023).

Пацієнти з хронічним кашлем часто шукають протикашльові засоби, оскільки стійкий кашель значно погіршує якість життя. При сухому кашлі можуть застосовуватися сиропи, які містять декстрометорфан, бутамірат, дропропізин і леводропропізин. Для вологого кашлю застосовуються препарати з такими активними речовинами, як амброксол, бромгексин, ацетилцистеїн, карбоцистеїн. Багатообіцяльні результати щодо лікування кашлю після COVID-19 продемонстровано для монтелукасту (Мілуканту) й антигістамінних засобів.

Відповідно до рекомендацій Швейцарського пульмонологічного товариства та Швейцарської робочої групи з вивчення COVID-19 пацієнтам із тривалим післякоронавірусним кашлем рекомендовано емпірично призначати інгаляційні кортикостероїди (Флутіксон) (Funke-Chambour M. et al., 2021).

Висновки

• ПІК є поширеним явищем на первинній ланці медичної допомоги. Такий кашель зумовлений запаленням, звуженням і гіперреактивністю дихальних шляхів унаслідок некрозу й ушкодження війчастого епітелію.
• У разі відсутності відповіді ПІК на емпіричне лікування доцільно провести рентгенографію органів грудної клітки, визначити маркери алергічного запалення (еозинофіли крові, фракційний уміст оксиду азоту у видихуваному повітрі, загальний уміст імуноглобулінів Е в сироватці крові) та виконати спірометрію.
• Якщо пацієнт не відповідає на стартове симптоматичне лікування (супресанти кашлю), доцільно призначити інгаляційні кортикостероїди (Флутіксон) із метою пригнічення запалення дихальних шляхів.
• Доцільним може також бути застосування інгаляційних β-адреноміметиків (Зафірон) і монтелукасту (Мілукант).

Література – в редакції.

• Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №4 2023р.