Міжнародний алергологічний і ринологічний консенсус: алергічний риніт (2023)
Огляд доказової інформації та рекомендацій щодо діагностики АР. Новітні дані про коморбідні стани, асоційовані з АР
Підготувала Ганна Гаврюшенко
Алергічний риніт (АР) – це IgE-опосередкована реакція гіперчутливості 1 типу, що виникає внаслідок впливу алергену на слизову оболонку носа сенсибілізованої людини. За різними даними, АР може траплятися в 5-50% населення в усьому світі. Рівень захворюваності на АР, тривалість і серйозність його перебігу, зважаючи на соціальні, екологічні та кліматичні зміни, демонструють тенденцію до зростання. Значна поширеність АР, його хронічний перебіг і множинні коморбідні стани, висока вартість лікування, а також негативний вплив на якість життя та працездатність пацієнтів ставлять АР на п’яте місце серед захворювань, що становлять найбільший соціоекономічний тягар для системи охорони здоров’я США. Тож подальше вивчення АР і впровадження доказових методик діагностики, лікування та профілактики цього захворювання є вкрай важливими.
У цьому матеріалі, що є другим у серії публікацій, присвячених оновленому цьогоріч Міжнародному алергологічному та ринологічному консенсусу з питань АР, представлено новітні дані щодо методів діагностики й оцінки перебігу АР, а також огляд асоційованих з АР станів.
Діагностика й оцінка АР
Анамнез і фізикальне обстеження
Збір анамнестичних даних є першим кроком у діагностиці АР. Анамнез хвороби включає інформацію про симптоми АР, їх тривалість, частоту, час виникнення, а також чинники навколишнього середовища, що зумовлюють появу симптомів, і застосування лікарських засобів чи інших заходів, які покращують або погіршують стан пацієнта. Важливо зібрати дані щодо коморбідних захворювань (у тому числі астми, інших атопічних станів, обструктивного апное сну) в особистому та сімейному анамнезі, а також прийому пацієнтом лікарських засобів наразі й ефективності лікування симптомів АР у минулому.
Класичними симптомами АР є закладеність або обструкція носових ходів, свербіж у носі, ринорея та чхання. Крім того, можуть бути наявні симптоми коморбідних станів АР, як-от свербіж очей, еритема та/або сльозотеча (алергічний кон’юнктивіт), свербіж у ротовій порожнині або глотці (алергічний фарингіт), пирхота в горлі, хрипи або кашель (реактивні захворювання дихальних шляхів та/або астма). Нерідко спостерігаються такі симптоми, як хропіння та порушення дихання під час сну, закладеність чи свербіж слухових ходів, а також дистантні хрипи.
Ще однією складовою первинного обстеження пацієнтів із підозрою на АР є фізикальний огляд, у ході якого потрібно оглянути й оцінити стан органів голови та шиї. Якщо пацієнт скаржиться на хрипи або кашель, спричинені алергічними тригерами чи супутніми станами, як-от астма, фізикальне обстеження може включати аускультацію легень.
У ході спостереження за пацієнтом можна виявити ознаки АР, до яких належать дихання через рот, свербіння в носі, пирхота й необхідність прочищати горло, періорбітальний набряк або темне забарвлення нижніх повік і періорбітальної ділянки. За даними отоскопії можна виявити втягнення барабанної перетинки або наявність транссудату. Передня риноскопія дає змогу виявити гіпертрофію нижньої носової раковини, гіперемію, набряк чи синюшність слизової оболонки носа. Під час огляду очей можна побачити еритему та/або набряк кон’юнктиви. Нерідко в пацієнтів з АР, особливо з його інтермітивним перебігом, за даними фізикального огляду патологічні ознаки не визначаються.
Діагностична назальна ендоскопія може доповнити обстеження пацієнтів із підозрою на АР. Такі ендоскопічні ознаки, як набряк, синюшне забарвлення, блідість і поліпозні зміни слизової оболонки, а також гіпертрофія аденоїдів, є прогностичними чинниками наявності та тяжкості перебігу АР. Проведення назальної ендоскопії може допомогти у виявленні або виключенні коморбідних станів АР, як-от поліпоз носа чи хронічний риносинусит.
Шкірні прик-тести
Виконання шкірного прик-тесту (ШПТ) у поєднанні з даними анамнезу та фізикального обстеження може підтвердити діагноз АР і допомогти диференціювати АР від неалергічних типів риніту. ШПТ є безпечним і точним методом алергологічного тестування, чутливість і специфічність якого перевищують 80%. Результати шкірного прик-тестування є вирішальними для визначення обсягу елімінаційних заходів, призначення фармакотерапії й алергеноспецифічної імунотерапії (АСІТ).
Перевагами ШПТ є швидкість отримання результату та можливість його проведення в будь-якій віковій групі, в тому числі в дітей. Абсолютними протипоказаннями до проведення ШПТ в оцінці АР є неконтрольована чи тяжка астма, тяжкий або нестабільний перебіг серцево-судинних захворювань і вагітність. Хвороби шкіри (дермографічна кропив’янка, атопічний дерматит) є відносними протипоказаннями до проведення ШПТ з огляду на можливість хибнопозитивних результатів.
Терапія β-блокаторами також є відносним протипоказанням. Перелік препаратів, прийом яких може вплинути на точність результатів прик-тесту, та рекомендації щодо припинення їх прийому перед проведенням алергопроб, подано в таблиці 1.
Алергологічні дослідження in vitro
Підвищення рівня загального сироваткового IgE може неспецифічно вказувати на наявність атопії, в тому числі при АР. Дослідження рівня загального IgE сироватки не є обов’язковим для діагностики АР, особливо за умови попереднього проведення ШПТ.
Утім, визначення цього показника може бути доцільним в окремих клінічних ситуаціях, наприклад у разі оцінювання ефективності проведеної АСІТ чи в ході діагностики алергічного бронхолегеневого аспергільозу.
Оцінка рівнів сироваткового алергеноспецифічного IgE може бути проведена за допомогою шкірних тестів, серологічних імунологічних аналізів та/або клітинних імунологічних аналізів.
За даними численних досліджень, за підозри на АР визначення сироваткового sIgE має діапазон чутливості 67-96% і діапазон специфічності 80-100%, тобто результати цього методу зіставні з результатами ШПТ. Однак нещодавній позиційний документ Всесвітньої алергологічної організації (WAO) наголошує на тому, що ШПТ є методом першої лінії в діагностиці АР, а дослідження рівнів сироваткового sIgE слід розглядати як додатковий чи альтернативний інструмент діагностики, зокрема для пацієнтів, які мають протипоказання до проведення ШПТ. Із метою зниження ймовірності хибнопозитивної відповіді результати дослідження на sIgE слід оцінювати нерозривно з клінічними проявами АР у пацієнта.
Методи діагностики ЛАР і алергічного ринокон’юнктивіту
Деякі пацієнти з проявами АР можуть демонструвати негативні результати ШПТ і нормальні рівні сироваткового sIgE, що призводить до встановлення діагнозу неалергічного риніту. Останнім часом у літературі збільшується кількість доказів щодо існування локального АР (ЛАР) – окремого фенотипу АР, що характеризується локалізованою назальною алергічною реакцією, а також негативними результатами ШПТ і відсутністю специфічного IgE в сироватці крові. Встановлення діагнозу ЛАР має велике значення для пацієнтів із симптомами неалергічного риніту, які не демонструють покращення стану при отриманні звичної фармакологічної терапії. Пацієнти, що мають неалергічний риніт, зазвичай не є кандидатами на проведення АСІТ, однак у пацієнтів із ЛАР АСІТ може допомогти знизити виразність назальних симптомів, зменшити потребу в медикаментозному лікуванні та покращити якість життя. Діагноз ЛАР ґрунтується на позитивній відповіді на назальний алергенний провокаційний тест, а також на виявленні підвищених рівнів sIgE в назальному секреті. З метою діагностики алергічного ринокон’юнктивіту за негативних значень ШПТ і sIgE сироватки може бути проведено кон’юнктивальний провокаційний тест. Огляд доказових даних щодо методів діагностики й оцінки перебігу АР, а також рекомендації стосовно їх застосування в клінічній практиці подано в таблиці 2.
Коморбідні захворювання та стани, асоційовані з АР
Бронхіальна астма
Встановлено, що АР є одним із найчастіших коморбідних станів бронхіальної астми (БА). Нещодавні популяційні дослідження продемонстрували, що АР асоційований із БА у 20,3-93,5% пацієнтів. Існують дані, що пацієнти з коморбідним АР зазвичай мають гірший контроль над перебігом БА, більшу річну частоту загострень і візитів до відділення невідкладної допомоги. Частота розвитку БА протягом життя серед пацієнтів з АР досягає 30%. Низка великих епідеміологічних досліджень продемонстрували, що АР є незалежним чинником ризику БА. Також відомо, що наявність персистивного АР становить значно більший ризик розвитку БА порівняно з інтермітивним АР.
БА й АР мають багато спільних чинників ризику. Сенсибілізація до аероалергенів є визначним чинником ризику цих станів, оскільки більшість інгаляційних алергенів беруть участь у патогенезі як назальної, так і бронхіальної гіперреактивності. З’являється дедалі більше доказів того, що негативний вплив компонентів вихлопних газів збільшує ризик розвитку як БА, так і АР. Також існує припущення, що паління може бути незалежним чинником ризику БА серед пацієнтів з АР. Спільні генетичні поліморфізми, що асоційовані з високим ризиком розвитку АР і БА, також свідчать про наявність зв’язку між цими двома захворюваннями.
Атопічний дерматит
Загальновідомо, що атопічний дерматит (АД) асоційований із підвищеним ризиком множинних алергічних захворювань, у тому числі харчової алергії, БА й АР. Дебют АД у ранньому дитинстві зазвичай передує розвитку інших атопічних станів і вважається першим етапом «атопічного маршу», або раннім маркером схильності до реакцій гіперчутливості 1 типу. За даними низки лонгітюдних досліджень, перебіг АД у дітей зазвичай поліпшується з віком, аж до повного розрішення, проте схильність до атопії в цих пацієнтів може зберігатися протягом усього життя. Поширеність АР серед пацієнтів із проявами АД коливається від 15 до 61%. Порівняно із загальною популяцією особи з АД мають у 2-4 рази вищу частоту розвитку АР.
Синдром пилково-харчової алергії
Синдром пилково-харчової алергії, також відомий як синдром оральної алергії – це IgE-опосередкована алергічна реакція, що локалізується на слизовій оболонці порожнини рота та характеризується такими проявами, як свербіж, періоральна кропив’янка й ангіоедема. Рідкісним ускладненням синдрому оральної алергії є розвиток системних алергічних проявів.
Симптоми пилково-харчової алергії можуть виникати в пацієнтів з алергією на пилок після вживання певних фруктів, овочів, горіхів або спецій. Причиною появи цих локальних алергічних проявів є перехресна реактивність IgE, специфічних до пилкових алергенів, із високогомологічними білками у складі фруктів, овочів і горіхів. Прикладом такої перехресної реактивності слугує виникнення алергічної реакції після вживання яблук у пацієнтів з алергією на пилок берези. Це явище пояснюється високим ступенем гомології між Bet v 1 (основним алергеном пилку берези) та Mal d 1 (основним алергеном яблука), що призводить до IgE-опосередкованої перехресної реактивності. Інші приклади харчових продуктів, що здатні спричинити крос-реактивну реакцію в осіб з алергією на пилок, подано в таблиці 3.
Харчова алергія з анафілаксією
За даними багатьох великих вибіркових перехресних і ретроспективних досліджень продемонстровано наявність асоціації між харчовою алергією й АР. Зокрема, існують докази підвищеної частоти АР серед пацієнтів з алергією на арахіс.
Аналогічно АР має більшу поширеність у осіб з алергією на морепродукти. Виявлення немовлят із високим ризиком розвитку алергії на арахіс і раннє введення арахісу в їхній раціон можуть значно знизити частоту алергії на арахіс у популяції; проте наразі не зрозуміло, чи можуть такі заходи мати захисний ефект щодо розвитку АР у цих дітей. Також у літературі є слабкі докази того, що раннє введення риби в раціон дітей у віці до 6-12 місяців може бути асоційоване зі зниженням ризику розвитку АР у цих дітей до 14-річного віку. Огляд наявних доказових даних щодо захворювань і станів, асоційованих з АР, подано в таблиці 4.
Література
Wise S.K., Damask C., Roland L.T., et al. International consensus statement on allergy and rhinology: allergic rhinitis – 2023. Int. Forum Allergy Rhinol. 2023;
13: 293-859. doi: 10.1002/alr.23090.