Атопічний дерматит
Підготував д-р мед. наук Костянтин Бобришев
Атопічний дерматит (АтД) – запальна хвороба шкіри, що характеризується рецидивними екзематозними ураженнями й інтенсивним свербінням. Належить до найпоширеніших захворювань, яке в розвинутих країнах уражає близько 20% дітей і 10% дорослих (Odhiambo J. et al., 2009; Silverberg J., Hanifin J., 2013). АтД трапляється в будь-якому віці, хоча зазвичай його початок припадає на раннє дитинство, в типових випадках – у 3-6 місяців.
Клінічні ознаки
Визначити АтД досить важко. Це пояснюється великою різноманітністю його клінічних ознак, тяжкості симптомів і перебігу. Оскільки не існує тестів, які дають змогу остаточно встановити АтД, золотим стандартом діагностики вважають результати клінічного обстеження пацієнта (Dizon M. et al., 2018). Розроблено декілька діагностичних критеріїв АтД. Зокрема, існують критерії J. Hanifin і G. Rajka (1980) та емпірична спрощена версія, котрою користуються в клінічній практиці. Вона поділяє всі симптоми на обов’язкові, загальні й асоційовані (Brenninkmeijer E. et al., 2008).
До обов’язкових симптомів належать екзематозні ураження шкіри, інтенсивне свербіння та хронічний або рецидивний перебіг хвороби. Локалізація екзематозних уражень визначається віком пацієнта. Дітям молодшого віку властиві гострі ураження, що характеризуються погано відмежованою еритемою з набряком, везикулами, екскоріаціями та серозним ексудатом. Ці елементи можуть виникати на будь-якій ділянці шкіри. У типових випадках їх знаходять на обличчі, щоках і тулубі, але не в ділянці підгузків. У дітей віком понад 2 роки екзема стає локальнішою та хронізується. У них формуються суха шкіра (ксероз) і погано відмежована, блідіша еритема, що уражає згинальні поверхні та зумовлює потовщення (ліхеніфікацію) зон хронічного процесу. Хоча в підлітків і дорослих осіб екзема зазвичай є дифузною, в них також можуть бути локалізовані ураження, що в типових випадках розташовуються на руках, повіках і складках тіла. Дорослі можуть мати лише хронічну екзему рук та/чи дерматит голови й шиї із залученням верхньої половини тулуба, плечей і скальпа. Морфологічними варіантами АтД є фолікулярний і свербіжний типи (Williams H., ed., 2000; Torrelo A., 2014). Фолікулярний тип характеризується щільно розташованими фолікулярними папулами; він часто спостерігається в осіб азійського й африканського походження. За свербіжного типу, властивого пацієнтам із довготривалим перебігом, знаходять папули з екскоріаціями й ущільненими вузликами.
Загальними симптомами, котрі спостерігають у більшості пацієнтів, є генералізована сухість шкіри, рання маніфестація АтД (зазвичай у перші 2 роки життя) й наявність в особистому та/чи родинному анамнезі атопічного захворювання (наприклад, бронхіальної астми, алергічного риніту, АтД) або специфічної реактивності, опосередкованої IgE. Треба зазначити, що не всі пацієнти з АтД демонструють алергічну сенситизацію, опосередковану IgE. Тому з формального погляду не всі вони мають справжню атопію. Отже, термін «екзема» є збірним як для атопічної, так і для неатопічної форми АтД. Утім, сьогодні обидва терміни вживають як синоніми (Flohr C. et al., 2004; Johansson S. et al., 2004).
До асоційованих неспецифічних ознак належать посилення шкірного малюнка (гіперлінійність) долонь і підошов, інфраорбітальні складки Денні – Моргана та симптом Хертога (Andersen R. et al., 2016).
У таблиці наведено найважливіші стани, що потребують диференційної діагностики з АтД.
Природний перебіг
Пік поширеності АтД, справді, припадає на раннє дитинство. Попри це, уявлення про АтД як хворобу раннього дитячого віку, котра самостійно зникає, змінилося на розуміння, що перебіг АтД може бути гетерогенним (Paternoster L. et al., 2018; Roduit C. et al., 2017). Він варіює від ранньої транзиторної хвороби до рецидивного/ремітивного або хронічного персистивного АтД чи дерматиту з тривалими періодами ремісії, що змінюються загостренням (Paternoster L. et al., 2018; Roduit C. et al., 2017). Фокусування на АтД, який виникає в ранньому віці, пояснюється, головним чином, раннім початком хвороби й існуванням когортних досліджень із досить коротким часом спостереження (Williams H., ed., 2000; Abuabara K. et al., 2018). АтД у фазі загострення є частим явищем у дорослому віці. При цьому АтД може бути як новим захворюванням, так і виникати ще в дитинстві (Abuabara K. et al., 2019; Bylund S. et al., 2020). Предикторами персистивного перебігу АтД з дитинства до дорослого віку є супутня бронхіальна астма та/чи поліноз, ранній вік початку захворювання, низький соціально-економічний статус і неєвропеоїдна раса. Незрозуміло, чи залежать ці предиктори від тяжкості перебігу (Abuabara K. et al., 2018; von Kobyletzki L. et al., 2014). Існує потреба кращого розуміння причин і наслідків АтД у дорослих осіб (Abuabara K. et al., 2019).
АтД – поширене й виснажливе явище, тому його профілактика, а також запобігання асоційованих атопічних захворювань є головним пріоритетом. Згідно з результатами двох пілотних клінічних досліджень, якщо в осіб групи високого ризику з моменту їх народження щоденно наносити пом’якшувальні засоби, то виникненню АтД можна запобігти (Simpson E. et al., 2010; Simpson E. et al., 2014; Horimukai K. et al., 2014). Показниками високого ризику вважалися наявність родича першої лінії з АтД, бронхіальна астма й алергічний риніт. Водночас ці результати не вдалося підтвердити в більших дослідженнях, у тому числі у великому багатоцентровому клінічному випробуванні, що проводилося у Великій Британії (Chalmers J. et al., 2017; Skjerven H. et al., 2020).
Лікування
- Загальні підходи до ведення пацієнтів
Метою ведення хворих на АтД є зменшення виразності симптомів і встановлення довготривалого контролю над перебігом хвороби. Лікування має бути пацієнтоцентричним. Його скеровують, посилюючи або зменшуючи інтенсивність терапії залежно від тяжкості хвороби, на уникнення індивідуальних тригерів; відновлення бар’єрної функції шкіри за допомогою зволожувальних засобів; зменшення запального процесу (Kantor R., Silverberg J., 2017; Wollenberg A. et al., 2018; Eichenfield L. et al., 2017; Mohan G., Lio P., 2015). Вибір протизапальної терапії залежить, головним чином, від тяжкості АтД. Зокрема, за легкого перебігу контроль зазвичай здійснюється топічними засобами. Тяжчий перебіг потребує фототерапії, системної імуномодулювальної терапії чи застосування обох підходів (Simpson E. et al., 2017). Навчання самостійній допомозі при АтД зменшує тяжкість хвороби та покращує якість життя (LeBovidge J. et al., 2016; Barbarot S., Stadler J., 2014).
- Уникнення тригерних чинників
Існує багато чинників, які можуть провокувати погіршення перебігу АтД у кожного окремого пацієнта. До таких чинників належать неспецифічні тригери, зокрема іританти (наприклад, вовняні тканини та лужні мийні засоби), кліматичні чинники, інфекції, психологічний стрес, харчові продукти, інгалянти та контактні алергени в сенсибілізованих осіб (Langan S., Williams H., 2006; Langan S. et al., 2009). Не існує заснованих на доказах рекомендацій щодо уникнення тригерів. Будь-яке втручання має ґрунтуватися на взаємозв’язку між впливом чинника та погіршенням стану хворого, а якщо це необхідно, то й на алергологічному тестуванні (Wollenberg A. et al., 2018).
- Відновлення бар’єрної функції шкіри та підтримувальна терапія
Ключовою ознакою АтД є недостатність епідермального бар’єра з формуванням у більшості пацієнтів ксерозу. Зволожувальні засоби можуть покращити бар’єрну функцію шкіри, хоча доказів цього, отриманих у клінічних випробуваннях, мало. Кокрейнівський систематичний огляд виявив, що регулярне застосування зволожувальних засобів збільшує гідратацію шкіри, зменшує ксероз, свербіння та загострення процесу, а також обмежує необхідність у протизапальних медикаментах (van Zuuren E. et al., 2017). Сучасні зволожувальні засоби містять різну кількість пом’якшувальних, оклюзивних компонентів і речовин, що запобігають втраті вологи шкірою.
У деяких продуктах є й інші допоміжні речовини, зокрема кераміди та незамінні жирні кислоти. Проте надійних доказів переваги цих продуктів над звичайними засобами не існує (Hon K. et al., 2018).
Також немає доказів, які обґрунтовують застосування препаратів з антисептичними або антимікробними речовинами. Клінічних випробувань, що допомагали б у виборі тих чи інших складів, мало. Зазвичай, щоб уникнути подразнень і алергічних реакцій, рекомендують користуватися зволожувальними засобами з найменшою кількістю інгредієнтів та відсутністю ароматизаторів. Обираючи конкретний засіб, треба зважати також на тип шкіри, площу поверхні тіла, наявність сухості й запалення, індивідуальні вподобання пацієнта (Hon K. et al., 2018; Åkerström U. et al., 2015). Зволожувальні засоби треба застосовувати у великій кількості, двічі або тричі на день, у тому числі після купання (Hon K. et al., 2018). Існує консенсус, згідно з яким замість мила, піни для ванни та гелю для душу треба користуватися очищувальними засобами, що не містять мила й ароматизаторів і мають нейтральний/низький рН. У рандомізованому клінічному випробуванні не знайдено доказів на користь добавок для ванни, в тому числі олії, що додавали до стандартної терапії АтД (Santer M. et al., 2018).
- Топічна протизапальна терапія
Топічні кортикостероїди й інгібітори кальциневрину
Топічні кортикостероїди (ТКС) набули широкого визнання як протизапальні засоби першої лінії. Якщо ними користуватися час від часу та належним чином, вони асоціюються лише з невеликим ризиком (Weidinger S. et al., 2017). Водночас їх неправильне використання спричиняє побічні ефекти, зокрема атрофію шкіри, пурпуру, стриї, телеангіектазії, порушення пігментації й акнеформні зміни обличчя (Barnes L. et al., 2015). Вважається, що системні побічні ефекти трапляються вкрай рідко, проте вони, в тому числі супресія гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи та затримка росту, можливі (Levin E. et al., 2014).
У Євросоюзі ТКС поділяють на 4 класи: від засобів із найменшою потужністю (І клас) до найпотужніших (ІV клас). У США їх класифікують за 7 класами: від найпотужніших (І клас) до засобів із найменшою потужністю (VІІ клас). Ці класифікації засновані на оцінці вазоконстрикторних ефектів ТКС. Така оцінка надає непряму інформацію щодо протизапальної потужності. Остання також залежить від складу топічного засобу. Його вибір визначається активністю й локалізацією процесу та віком пацієнта. Легший перебіг АтД, молодший вік хворого й розташування процесу на обличчі та складках згинальних поверхонь обґрунтовує вибір менш потужного ТКС. Винятком із цього правила є випадки короткочасного лікування тяжкого загострення. Традиційно рекомендують наносити засіб на шкіру двічі на день, хоча існує лише невелика кількість доказів того, що двократна аплікація ефективніша за однократну (Green C. et al., 2004). Для лікування гострого процесу, щоби збільшити проникність засобу та гідратацію шкіри, ТКС можна розчинити й накласти під вологу пов’язку (González-López G. et al., 2017).
Топічні інгібітори кальциневрину (ТІКН), зокрема такролімус і пімекролімус, мають обмежену ефективність (відповідно еквівалентну або меншу за ефективність помірно потужних ТКС). Симптоми, асоційовані з використанням ТІКН, включають печіння та свербіння. Зазвичай їх відчувають протягом перших днів лікування. Висока вартість обмежує застосування ТІКН. Вони не спричиняють атрофії шкіри та вважаються корисними при аплікації на чутливі ділянки, зокрема інтертригінозні зони й обличчя (Frankel H., Qureshi A., 2012).
Із профілактичною метою ТКС і ТІКН можна накладати 2 дні щотижня на ті зони шкіри, що раніше уражалися запальним процесом. Це зменшує ймовірність розвитку загострень, особливо коли щоразу вони виникають у тій самій ділянці.
Література
Langan S., Irvine A., Weidenger S. Atopic dermatitis. Lancet. 2020 Aug 1; 396 (10247): 345-360. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31286-1.
Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №2 2023р.