Медикаментозна алергія: практичне оновлення 2022 р.

Стаття у форматі PDF

Переклала й адаптувала канд. мед. наук Лариса Стрільчук

Оновлений документ містить важливу нову інформацію та відмінності від видання 2010 р. На відміну від попереднього видання значно зменшена вагомість шкірних проб порівняно з пробним уведенням препарату (drug challenge), особливо для більшості пацієнтів, у яких виникали неанафілактичні нетяжкі реакції. Новий документ також більше наголошує на стратифікації ризику залежно від фенотипу реакції та на спільному прийнятті рішень щодо діагностичних тестів і лікування. У цьому матеріалі представлено вибрані положення та консенсусні рекомендації, які стосуються медикаментозної алергії (МА) на антибіотики.

Пеніцилін

Із часу останнього оновлення практичних рекомендації щодо МА кілька джерел продемонстрували, що позначка «алергія на пеніцилін» не дає користі пацієнту [1]. Хворих з алергією на пеніцилін частіше лікують менш дієвими, більш токсичними або дорожчими антибіотиками, що призводить до підвищення вартості лікування, виникнення антибіотик-асоційованих інфекцій, більшої тривалості стаціонарного лікування та навіть вищих показників смертності [2-7]. Тому слід активно відмовлятися від позначок «алергія на пеніцилін» і пояснювати переваги цього підходу лікарям і пацієнтам.

Підхід до хворих з анамнезом алергії на пеніцилін має ґрунтуватися на характеристиках цієї реакції та профілі коморбідних станів. Шкірну пробу на пеніцилін пропонується виконувати переважно пацієнтам з анамнезом анафілаксії або нещодавньої реакції, котра подібна до опосередкованої імуноглобулінами Е (IgE), як-от негайної кропив’янки [8]. Для більшості інших пацієнтів з анамнезом алергії на пеніцилін у вигляді давніх доброякісних реакцій рекомендовано відразу застосовувати препарат без попередніх шкірних проб. Хоча анамнез не завжди є точним, стратифікація ризику за анам­нестичними даними дає змогу безпечно ідентифікувати хворих, яким можна відразу призначати препарат. Педіатричним пацієнтам з анамнезом доброякісних шкірних реакцій рекомендується призначати амоксицилін одразу, без попередніх шкірних проб із пеніциліном (табл. 1, 2, рис.). У дорослих з аналогічним анамнезом теж можна розглянути таку тактику, проте якщо пацієнт особливо занепокоєний ідеєю введення препарату, то можна провести шкірну пробу, оскільки негативна шкірна проба з пеніциліном допомагає таким хворим розсіяти страх. У пацієнтів із такими анамнестичними даними, як головний біль у відповідь на пеніцилін або сімейний анамнез такої алергії, потреба в тестуванні відсутня, а позначку «алергія на пеніцилін» слід видалити з медичної документації. Якщо ж пацієнт залишається стурбованим і після роз’яснень, призначення однієї дози амоксициліну дає змогу виключити алергію та досягти згоди хворого на видалення позначки. Призначення кількох доз недоцільно [9, 10].

Цефалоспорини

Як і в разі алергії на пеніцилін, ключовим у визначенні діагностичного підходу є анамнез попередніх реакцій. В осіб із неанафілактичними реакціями доцільним є призначення цефалоспорину з бічними ланцюгами, відмінними від бічних ланцюгів препарату, що спричинив попередню реакцію. Якщо ж планується призначення препарату з такими самими бічними ланцюгами або в анамнезі є анафілактична реакція, для визначення переносимості доцільно виконати шкірну пробу з парентеральним цефалоспорином (табл. 1, 2). Кропив’янка, яка відповідає критеріям «1-1-1-1», тобто виникає протягом 1 години після першої дози, регресує протягом 1 дня та розвивається в межах 1 року після першого епізоду реакції, свідчить про високу ймовірність позитивної шкірної проби [8].

Перехресна реактивність до β-лактамних антибіотиків

Дослідження свідчать, що перехресні реакції між β-лактамами трапляються рідше, ніж вважалося раніше [11]. Обираючи підхід до ведення пацієнта, варто стратифікувати хворих на осіб з анафілактичним і неанафілактичним анамнезом, а також на осіб із верифікованою та неверифікованою (непідтвердженою) алергією на пеніцилін. Пацієнтам з анамнезом неверифікованої неанафілактичної алергії на пеніцилін (наприклад, кропив’янки) можна вводити будь-який цефалоспорин без проведення тестів або додаткових пересторог. Особам з анафілактичними реакціями без жодних тестів можна призначати цефалоспорини без перехресної реактивності (наприклад, цефазолін). Аналогічний підхід рекомендується й стосовно хворих із первинною алергією на цефалоспорини. Наприклад, пацієнт з анамнезом кропив’янки у відповідь на цефалексин може отримувати амоксицилін без жодних попередніх тестів, а в разі анафілаксії варто призначити шкірні проби та пробне введення препарату.

Змінився й підхід до застосування карбапенемів у осіб з алергією на пеніцилін [11]. Тепер пацієнтам з анамнезом алергії на пеніцилін або цефалоспорини пропонується вводити карбапенеми без жодних тестів або додаткових пересторог незалежно від того, чи реакція була анафілактичною. Те саме стосується й азтреонаму (винятком є пацієнти з алергією на цефтазидим, оскільки останній має ідентичний азтреонаму бічний R1-ланцюг) [12].

Пацієнтам із тяжкими шкірними побічними реакціями (ТШПР), які з високою ймовірністю спричинені β-лактамами, рекомендовано уникати всіх препаратів цієї групи, проте ризик реакції слід зіставляти з перевагами лікування інфекції та доступністю альтернативних медикаментів. У разі деяких ТШПР, як-от медикаментозна реакція з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), шкірні проби й інші додаткові обстеження можуть допомогти визначити причинний препарат і засоби з потенційною перехресною реактивністю.

Сульфонаміди

Пацієнтам з анамнезом доброякісної шкірної реакції на сульфонамідні антибіотики, яка відзначалася >5 років тому, за потреби видалення позначки «алергія на сульфонаміди» доцільно виконати одноетапне пробне введення триметоприму-сульфаметоксазолу. Якщо реакція відбулася в межах останніх 5 років, проводиться двохетапне пробне введення.

Фторхінолони

У наш час описується дедалі більше реакцій негайного типу на фторхінолони, причому спостерігаються й IgE-опосередковані, й не-IgE-опосередковані реакції. Не-IgE-опосередковані реакції можуть виникати при першому контакті з препаратом, оскільки для них попередня сенсибілізація є необов’язковою. У разі давніх (>5 років тому) неанафілактичних реакцій пропонується проводити одно- або двохетапну пробу з уведенням потенційного причинного препарату. У разі тяжких або недавніх (<5 років тому) реакцій проводиться одно- або двохетапна проба з іншим фторхінолоном.

Макроліди

Хоча макроліди надзвичайно часто згадуються в повідомленнях про МА, істинна алергія до цієї групи антибіотиків підтверджена в дуже малої кількості пацієнтів, тому пробне введення дози макроліда є оптимальним діагностичним підходом для хворих з анамнезом неанафілактичних реакцій.

Пробне введення препаратів

Пробне введення препаратів є стандартом визначення того, чи може пацієнт безпечно прий­мати певний засіб (табл. 1, 2). Для цієї процедури існує низка назв: провокаційний тест, тестова доза тощо. Пробне введення препаратів зазвичай показано пацієнтам, у яких виникнення алергії малоймовірне. Цей метод може бути особливо корисним у разі визначення переносимості певних препаратів у тих випадках, коли реакція виникає на тлі одночасного прийому кількох медикаментів. Протипоказаннями до пробного введення медикаментів є ТШПР, медикаментозний нейтрофільний дерматоз, індуковані медикаментами автоімунні реакції, тяжка медикаментозна анафілаксія, органоспецифічні реакції (цитопенії, ушкодження печінки, нефрит, пневмоніт, менінгіт, панкреатит), медикаментозний васкуліт, еозинофільний гранулематоз із поліангії­том, ангіонабряки. Винятком може бути лікування життєзагрозливої хвороби, за якої переваги терапії є більшими, ніж очікуваний ризик МА.

Безпека пробного введення препаратів залежить від ступеня ризику пацієнтів, причинного препарату та застосування плацебо. Відповідно до опитування, міжнародні фахівці з алергії вважають пробне введення ліків дуже безпечною процедурою, яка не супроводжується потребою в лікуванні виниклої реакції у відділенні інтенсивної терапії та характеризується низькою частотою виникнення потреби у введенні епінефрину [13]. Для пацієнтів, які потребують специфічного препарату, в разі виникнення незначної екзантеми у відповідь на нього можна призначити H1-антигістамінні засоби та топічні кортикостероїди [14-16]. Припинити вживання препарату слід у разі появи бульозних або мішенеподібних висипань, пустульозу, поширеної темної еритеми, болю шкіри, ерозій слизових оболонок, підвищення печінкових ферментів і порушення функції нирок.

Консенсусні твердження

1. У разі, коли клінічна ймовірність МА є низькою, а в пацієнта відсутні протипоказання до пробного введення препарату, варто провести це пробне введення за одно- або двохетапним протоколом.
2. У пацієнтів з анамнезом переважно суб’єктивних симптомів МА та/або множинної МА слід розглянути проведення плацебо-контрольованого пробного введення препарату.
3. Для специфічних фенотипів відтермінованих реакцій гіперчутливості на медикаменти з високою ймовірністю отримання позитивного результату (наприклад, DRESS), але з точно не визначеним причинним препаратом для встановлення причинно-наслідкового зв’язку доцільно використовувати відтермінований інтрадермальний тест та/або патч-тест.
4. Рекомендовано докладати зусиль до зняття позначок «алергія на пеніцилін», якщо це можливо.
5. У хворих з анамнезом, який не відповідає алергії на пеніцилін (головний біль, сімейний анамнез алергії на пеніцилін, пронос), не рекомендовано проведення жодних тестів. Однак стурбованим цим питанням пацієнтам або особам, які вимагають додаткового підтвердження доцільності зняття позначки «алергія на пеніцилін», можна пропонувати пробне введення амоксициліну за одноетапним протоколом.
6. Пацієнтам з анамнезом анафілаксії або з нещодавньою алергічною реакцією, яка подібна до IgE-опосередкованої, варто проводити шкірну пробу пеніциліном.
7. Для оцінки алергії на пеніцилін не рекомендоване рутинне використання багатоденних пробних уведень препарату.
8. У дітей з анамнезом доброякісних шкірних реакцій (кропив’янка, короподібна медикаментозна висипка) не рекомендується проводити шкірну пробу з пеніциліном перед уведенням амоксициліну.
9. У дорослих з анамнезом давньої (>5 років тому) та доброякісної (кропив’янка, короподібна медикаментозна висипка) шкірної реакції може бути застосоване безпосереднє пробне введення амоксициліну.
10. Пацієнтам з анамнезом неанафілактичної алергії на цефалоспорини для визначення переносимості рекомендовано відразу (без попереднього шкірного тесту) вводити цефалоспорин з іншими бічними ланцюгами.
11. У хворих з анамнезом анафілактичної реакції на цефалоспорин перед уведенням парентерального цефалоспорину з іншими бічними R1-ланцюгами варто провести шкірний тест
    і вводити препарат у разі отримання негативного результату.
12. Пацієнтам з анамнезом анафілактичної реакції на пеніцилін можна призначати цефалоспорин з іншими бічними R1-ланцюгами без жодних тестів чи додаткових пересторог.
13. Пацієнтам з анамнезом неверифікованої (непідтвердженої) неанафілактичної алергії на пеніцилін можна призначати цефалоспорини без жодних тестів чи додаткових пересторог.
14. Пацієнтам з анамнезом неверифікованої неанафілактичної алергії на цефалоспорин можна призначати пеніцилін без жодних тестів чи додаткових пересторог.
15. Особам з анамнезом анафілактичної реакції на цефалоспорини перед призначенням лікування пеніциліном варто провести шкірний тест із пеніциліном і його пробне введення.
16. Пацієнтам з анамнезом неанафілактичної алергічної реакції на цефалоспорин перед призначенням лікування пеніциліном не рекомендується проводити шкірний тест із пеніциліном (алгоритм призначення пеніциліну хворим з анамнезом гіперчутливості до цефалоспоринів представлено на рисунку).
17. Пацієнтам з анамнезом алергії на пеніцилін чи цефалоспорин можна призначати карбапенеми без жодних попередніх тестів чи додаткових пересторог.
18. Пацієнтам з анамнезом алергії на пеніцилін чи цефалоспорини можна призначати азтреонам без жодних попередніх тестів (окрім випадків алергії на цефтазидим).
19. Рекомендовано організовувати співпрацю алергологів-імунологів із лікарнями та системами надання медичної допомоги з метою вдосконалення тактики ведення пацієнтів з алергією на β-лактами й оптимізації застосування антибіотиків заради уникнення розвитку антибіотикорезистентності.
20. Особам з анамнезом доброякісних шкірних реакцій (кропив’янка, короподібна медикаментозна висипка) у відповідь на сульфонамідні антибіотики, які виникали >5 років тому,
    за потреби зняття позначки «алергія на сульфонамідні антибіотики» варто провести одно­етапне пробне введення триметоприму-сульфаметоксазолу.

21. Особам з анамнезом неанафілактичних реакцій на фторхінолони чи макроліди для підтвердження переносимості цих препаратів рекомендовано проводити одно- або двохетапне пробне введення препарату без попередньої шкірної проби.

Узагальнені алгоритми призначення цефалоспоринів і пеніцилінів пацієнтам із гіперчутливістю представлено на рисунку.

Література

Khan D.A., Banerji A., Blumenthal K.G., et al. Drug allergy: a 2022 practice parameter update. J. Allergy Clin. Immunol. 2022 Dec; 150 (6): 1333-1393. doi: 10.1016/j.jaci.2022.08.028.

* Повний список джерел – у редакції.

Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №1 2023р.

• Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №1 2023р.