Алергія та супутня патологія: мультидисциплінарність проблеми

Стаття у форматі PDF

Автори: Сергій Вікторович ЗАЙКОВ, доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), президент ВГО «Асоціація алергологів України»

Проблема алергічних захворювань (АЗ) є надзвичайно багатогранною, оскільки ці хвороби є дуже поширеними та суттєво погіршують якість життя пацієнтів.
Окрім того, алергопатологія має системний характер, що зумовлює часте поєднання в одного пацієнта декількох форм АЗ (наприклад, алергічного риніту (АР) і бронхіальної астми (БА), БА й атопічного дерматиту (АД), АР і алергічного кон’юнктивіту (АК) тощо) [12].

АЗ також часто поєднуються з іншими супутніми (неалергічними) захворюваннями: наприклад, АР – із неалергічним ринітом (так званий комбінований, або подвійний, риніт), гострими респіраторними вірусними інфекціями (ГРВІ), АД – із контактним дерматитом або кропив’янкою, БА – з хронічним обструктивним захворюванням легень – ХОЗЛ (синдром перехресту астма – ХОЗЛ), усі АЗ – із патологічними станами з боку шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, ендокринною патологією тощо. Асоціація АД із харчовою алергією, БА й АР як складова концепції атопічного маршу широко описується в літературі, однак АД має й низку типових, але не­алергічних коморбідних станів, зокрема шкірні бактеріальні, грибкові та вірусні інфекції, нейропсихічні стани, ожиріння, серцево-судинні хвороби й деякі види раку [42]. Крім того, продемонстровано зв’язок АЗ із цукровим діабетом, анемією, аутизмом, синдромом дефіциту уваги та гіперактивності [45].

Аналіз даних обстеження дітей віком 0-18 років, включених до національної нідерландської бази даних первинної медичної допомоги, виявив, що наявність хоча б однієї атопічної хвороби достовірно підвищувала ймовірність розвитку інших атопічних симптомів. Що стосується неатопічних коморбідних станів, то наявність атопічного дерматиту / екземи підвищувала ризик інфекційних уражень шкіри (бородавки, імпетиго, дерматофітоз, контагіозний молюск) у 1,2-3,4 раза, БА – ризик появи симптомів із боку дихальних шляхів або інфекційних уражень дихальної системи у 2,1-10,3 раза, АР – ризик оториноларингологічних хвороб у 1,5-3,9 раза. Виявлене підвищення ризиків не залежало від віку та статі дітей [45]. За даними подібного дослідження за участю понад 20 тис. дітей, наявність 1 АЗ у віці 4 років у 4-7 разів підвищує ймовірність виявлення вже 2-3 АЗ у віці 8 років [44].

Становлення та поточне використання поняття «коморбідність»

За визначенням, коморбідність – це наявність в одного пацієнта двох або більше соматичних чи психічних захворювань, які пов’язані між собою патогенетичним механізмом або збігаються в часі. При цьому відзначаються складна поєднана клінічна картина, ускладнення та перебіг, не властиві основній патології, а також істотний вплив на якість і тривалість життя пацієнта. Термін «коморбідність» (comorbidity) вперше запропонував Елвен Файнштейн (Alvan Feinstein) у 1970 р. для відображення існування «будь-яких клінічних одиниць, що виявляються або виявлялися під час того захворювання, з яким пацієнт звернувся до лікаря» [25]. Надалі цей термін уживався дедалі частіше, нерідко як взаємозамінне поняття разом із терміном «мультиморбідність», що не є правильним. Станом на сьогодні для поняття «мультиморбідність» запропоновано дещо інші визначення: «співіснування численних хронічних або гострих хвороб у однієї людини» або «співіснування двох або більше хронічних станів, жоден з яких не є тяжчим за інші» [30].

Згідно із сучасними уявленнями розрізняють такі поєднання двох патологічних станів:

1)   вони мають спільні етіологічні або патогенетичні механізми (наприклад, біохімічні чи гене­тичні);

2)   одне захворювання спричиняє інше;

3)   випадкове поєднання двох хвороб. Термін «коморбідність» використовують для першого та другого пунктів, натомість випадковий збіг у часі двох і більше захворювань не розцінюють як коморбідний зв’язок.

Найповніше відображає поняття коморбідності таке визначення: під хворобами/порушеннями, коморбідними визначеному захворюванню, ми розуміємо такі, що трапляються при цьому захворюванні частіше, ніж у загальній популяції, та мають із ним деякі спільні етіопатогенетичні механізми. Концепція коморбідності виникла та спочатку частіше використовувалася в психіатрії стосовно психіатричних станів, що співіснують, як-от розладів настрою й особистості, станів залежності та фобій тощо, але останніми роками парадигма коморбідності вийшла за межі психіатричної науки, стала широко застосовуватися в багатьох галузях медицини й набула важливого практичного та соціально-економічного значення. Яскравим прикладом може слугувати коморбідний зв’язок між такими порушеннями, як артеріальна гіпертензія, ожиріння й цукровий діабет, що об’єднуються в поняття «метаболічний синдром».

Ступінь впливу коморбідних розладів на стан пацієнта може бути різним. У деяких випадках він може не здогадуватися про існування коморбідного захворювання й тому не відчувати жодного дискомфорту, тому нерідко коморбідні порушення виявляються випадково при рутинному або скринінговому обстеженні. З іншого боку, коли коморбідні розлади супроводжуються клінічними проявами, вони можуть істотно впливати на загальний стан, значно порушуючи якість життя пацієнта загалом. Прикладом може слугувати депресія, котра суттєво обтяжує клінічну картину будь-якого соматичного й неврологічного захворювання та є провідним чинником хронізації больових синдромів.

Діагностика АЗ та коморбідних розладів

Вивчення клінічної картини коморбідних пору­­шень важливе для диференційної діагностики, оскільки вони нерідко модифікують клінічні прояви одне одного. Для діагностики АЗ на різних рівнях медичної допомоги застосовується низка методів (рис. 1), які можна за послідовністю використання поділити на три етапи:

1)   клініко-анамнестичний (скарги, анамнез, фізикальне обстеження);

2)   шкірні та провокаційні тести з алергенами;

3)   лабораторні тести з алергенами, які, своєю чергою, можуть бути розкладені на три рівні (скринінгові, кількісне визначення специфічних антитіл класу імуноглобулінів Е (IgE) до екстрактів алергенів та окремих алергенних молекул).

Алергологічний анамнез (І етап діагностики АЗ, рівень доказовості – А) має велике, інколи вирішальне, значення в діагностиці АЗ та виявленні причинно-значущих алергенів і провокувальних чинників. Він передбачає збір таких даних:

1)   особистий анамнез пацієнта щодо АЗ;

2)   сімейний анамнез щодо АЗ;

3)   фармакологічний анамнез;

4)   харчовий щоденник;

5)   професійний маршрут;

6)   сезонність загострень АЗ;

7)   умови проживання, праці пацієнта тощо.

Рис. 1. Загальні стандарти діагностики АЗ відповідно до консенсусного документа WAO-ARIA-GA2LEN [2]

Рис. 1. Загальні стандарти діагностики АЗ відповідно до консенсусного документа

Нюанси його збирання на прикладі АР і коморбідних йому захворювань наведено в таблиці 1.

Фізикальне обстеження продовжує І етап діаг­ностики АЗ та дає змогу:

1)   виявити основні симптоми АЗ (утруднення дихання, ядуха, кашель, закладеність носа, ринорея, чхання, сльозотеча, свербіж шкіри та слизових оболонок, шкірний висип, набряк, анафілаксія тощо);

2)   оцінити тяжкість симптомів АЗ;

3)   визначити ефективність лікування АЗ;

4)   виявити супутні захворювання, лікування котрих полегшує стан пацієнта, тощо.

Шкірні тести з алергенами становлять ІІ етап діагностики АЗ (рівень доказовості – В) і спрямовані на виявлення специфічної сенсибілізації організму пацієнта до алергенів. Це важливий метод діагностики IgE-опосередкованої та Т-клітинної алергії в пацієнтів із ринокон’юнктивітом, алергічною астмою, кропив’янкою, анафілаксією, IgE-залежним атопічним дерматитом, харчовою, інсектною та медикаментозною алергією, алергічним контактним дерматитом тощо. Показанням до їх проведення є дані анамнезу, які вказують на роль того або іншого алергену або групи алергенів у розвитку АЗ. Шкірні тести поділяються на крапельні, аплікаційні (патч-тести), скарифікаційні, методом уколу (прик-тест), внутрішньошкірні.

Можна виділити низку переваг і недоліків шкірного тестування з алергенами. Перевагами є те, що це простий, зручний, швидкий, надійний, досить безпечний метод діагностики алергічних реакцій негайного типу. Проте він має певні обмеження та протипоказання для проведення, потребує використання спеціальних діагностичних алергенів, може бути неінформативним (псевдопозитивні або псевдонегативні результати) внаслідок недотримання умов зберігання алергенів, зниження шкірної реактивності, порушення техніки проведення тестування тощо. Слід завжди пам’ятати, що за результатами шкірного тестування можна виявити лише сенсибілізацію до певних алергенів, тому для встановлення кінцевого діагнозу потрібно визначити чіткий зв’язок між цією сенсибілізацією та клінічними проявами захворювання, тобто підтвердити, що саме цей алерген відповідальний за появу симптомів алергії.

Лабораторна алергодіагностика, яка становить ІІІ етап діагностики АЗ (рівень доказовості – В), переважно ґрунтується на визначенні специфічних IgE до екстрактів та окремих компонентів алергенів. Існують такі показання для її проведення:

1)   діагностично складні випадки: наявність чіткої симптоматики за відсутності об’єктивних даних анамнезу й алергологічного обстеження in vivo;

2)   лікування дітей раннього віку;

3)   потреба постійного застосування пацієнтом антигістамінних препаратів;

4)   загострення АЗ;

5)   алергодерматози, особливо АД у стадії загострення;

6)   вагітність;

7)   дистанційне обстеження тощо.

Переваги лабораторної діагностики полягають у її безпечності (не спричиняє додаткової сенсибілізації до алергенів, загострення АЗ); можливості обстеження пацієнтів із високим рівнем сенсибілізації, з полісенсибілізацією; відсутності впливу на стан шкіри фармакопрепаратів; незалежності від кооперації з пацієнтом (особливо важливо в педіатричній практиці); високій відтворюваності результатів у разі повторів; виключенні псевдопозитивних і псевдонегативних результатів шкірних тестів; однократній інвазивності при венепункції; можливості дистанційного обстеження пацієнта будь-якого віку.

Провокаційні тести з алергенами використовують у разі розходження даних анамнезу й результатів шкірного та лабораторного тестування. Залежно від виду алергену та способу його введення в організм розрізняють такі провокаційні тести: кон’юнктивальний, назальний, інгаляційний, сублінгвальний і гастроінтестинальний.

Якщо клініко-анамнестичний, фізикальний, лабораторно-інструментальний (скринінгові тести І рівня) й функціонально-інструментальні методи доступні лікарям будь-якого фаху та мають використовуватися ними за підозри на АЗ, то шкірні й лабораторні алерготести для поглибленого обстеження пацієнтів, які належать до ІІ та ІІІ рівнів, має виконувати лише алерголог, а провокаційні тести з алергенами – лише досвідчений лікар-алерголог в умовах стаціонару.

Розпочинати обстеження пацієнта з підозрою на АЗ лікарю будь-якого фаху слід із використання скринінгових тестів І рівня, до яких належать тести Phadiatop і Phadiatop Infant. Ці скринінгові тести на атопію відзначаються значно більшою ефективністю, ніж визначення рівня загальних IgE сироватки крові (табл. 2). Тести Phadiatop і Phadiatop Infant дають змогу правильно розподілити 9 із 10 пацієнтів на тих, хто має й не має алергію, а за чутливістю та специфічністю істотно перевищують метод визначення загальних ІgE сироватки крові. Зокрема, при респіраторній алергії (наприклад, астмі або риніті) тільки в 50% пацієнтів спостерігається підвищений рівень загального IgE (>100 кО/л), тому половину з них не можна виявити за допомогою дослідження рівня загального IgE. Підвищення рівня загального IgE може спостерігатися в ситуаціях, не пов’язаних з АЗ, наприклад у разі не-IgE-зумовленого АД, паразитарних, бактеріальних, вірусних інфекцій, що утруднює відповідну діагностику.

ІmmunoCAP Phadiatop являє собою запатентовану скринінгову панель для обстеження дітей старшого віку та дорослих, а ImmunoCAP Phadiatop Infant – відповідну панель для обстеження дітей до 5-річного віку. Їх використання дає змогу виявляти наявність/відсутність сенсибілізації до загальних інгаляційних алергенів (пилок лугових трав і бур’янів, дерев; кліщі домашнього пилу; плісняві гриби: Alternaria alternata та Cladosporium herbarum; шерсть кішки й собаки; лупа коня) та харчових алергенів, що є значущими для дітей до 5 років (яєчний білок, молоко, арахіс, пшениця, риба, перехресні харчові алергени). Отже, використання вказаних панелей є першим кроком у тестуванні на атопію, а відповідно, в диференційній діагностиці алергічних і неалергічних захворювань.

Phadiatop точно диференціює атопічних і не­атопічних пацієнтів, практично елімінуючи пограничні випадки; є однаково надійним у разі позитивного та негативного результату й повністю збігається з діагнозом, який установив алерголог.

Із метою алергодіагностики лікар також може використати скринінгові міксти ImmunoCAP, оскільки таке комплексне скринінгове дослідження дає змогу виявити сенсибілізацію до окремої групи алергенів, як-от fx5 (суміш харчових алергенів): яєчний білок, молоко, тріска, пшениця, арахіс, соя; mx2 (суміш пліснявих грибів): Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria alternata, Setomelanomma rostratа; ex1 (суміш епітелію тварин): лупа кішки, собаки, коня, корови. Отже, скринінгові тести дають змогу, по-перше, відрізнити IgE-опосередковану атопічну алергію від інших подібних до алергії симптомів і, по-друге, виявити пацієнтів, які потребують проведення аналізу на специфічні IgE для ідентифікації алергенів і призначення протиалергічної терапії. Слід підкреслити, що Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Всесвітня організація алергії (WAO) рекомендують ImmunoCAP® у ролі тестів вибору для алергодіагностики [5, 32], оскільки вони відповідають важливим вимогам до діагностичних тестів у алергології. У всьому світі близько 80% визначень умісту специфічних IgE виконується цим методом. ВООЗ і WAO визнають діагностику з використанням ImmunoCAP золотим стандартом, оскільки ця методика довела свою точність і стабільність результатів у незалежних дослідженнях. Високу якість результатів підтверджено численними достовірними незалежними порівняльними дослідженнями, опублікованими в журналах із високою науковою репутацією. ImmunoCAP довіряють клініцисти в усьому світі, тому не перевіряють результати цього аналізу.

Ідеальним інструментом для одночасного тестування багатьох алергенних молекул є алергочип ISAC. Цей метод є особливо доречним для випадків АЗ із коморбідними хворобами. Його варто призначати тоді, коли симптоми й анамнез суперечать один одному; за нестабільної БА, тяжкого АД, хронічної кропив’янки, незрозумілих порушень із боку шлунково-кишкового тракту; за відсутності відповіді на терапію; при труднощах у виявленні первинного сенсибілізатора, за підозри на множинну сенсибілізацію пацієнта до багатьох алергенів; при вивченні первинної та перехресної сенсибілізації; при складності вибору алергенів для алергеноспецифічної імунотерапії (АСІТ) у разі мультисенсибілізації в пацієнта, а також за потреби в отриманні повного алергенного профілю («профіль сенсибілізації») пацієнта.

Коморбідний перебіг АР та інших захворювань

  • Алергічний риніт і бронхіальна астма

БА й АР часто поєднуються між собою: АР виникає в 75-85% пацієнтів із БА, а близько 38% пацієнтів з АР страждають на БА. У дослідженні M.J. Brydon (2008) АР спостерігався в більшості осіб з астмою, передуючи останній у 45% осіб. Причиною обох цих хвороб є одні й ті самі чинники. Верхні та нижні дихальні шляхи схожі за будовою, а запальні процеси в них взаємопов’язані, в них беруть участь ті самі загальні запальні клітини (тучні клітини, еозинофіли, Т-клітини) та медіатори запалення (гістамін, лейкотрієни, цитокіни) [12, 50].

Зв’язок між АР і БА обґрунтований кількома потенційними механізмами: неадекватністю функції носової порожнини, а саме очищення, зігрівання та зволоження повітря; назобронхіальними рефлексами у відповідь на вплив назальних іритантів, алергенів чи холоду; впливом риновірусів, які підвищують схильність до алергічного запалення; «міграцією» Т-клітинної відповіді в інші тканини після первинної сенсибілізації [11, 19]. Ідею патогенетичного впливу постназального стікання при АР на розвиток БА наразі відкинули, оскільки секрет, який стікає, в притомних осіб надходить у травну систему, а не в нижні дихальні шляхи [18]. Наявність АР асоціюється із незадовільним контролем БА в дітей, підлітків і дорослих [20].

  • Алергічний риніт й атопічний дерматит

За даними одного з досліджень, АР є найчастішим атопічним захворюванням, яке асоціюється з АД. Цікаво, що сполучений перебіг АР й АД був пов’язаний з алергією до кліщів домашнього пилу, тарганів і пір’я, а АД без риніту – з алергією на пшеницю, арахіс і соєві боби [36].

Наявні дані свідчать, що сенсибілізація при алергії, яка розвивається пізніше, відбувається не через шкіру, а через слизову оболонку дихальної системи інгаляційними алергенами [51].

У пацієнтів із БА, АД і АР ризик системних побічних ефектів глюкокортикоїдів є найвищим, оскільки лікування спрямоване одразу на три ділянки: шкіру, бронхи та ніс. У зв’язку із цим може виникнути потреба в альтернативних методах лікування (уникнення алергенів, ополіскування фізіологічним розчином, антигістамінні засоби, антагоністи лейкотрієнів, АСІТ і біологічні препарати).

  • Алергічний риніт і харчова алергія

АР може асоціюватися з первинною харчовою алергією, проте частіше виникає асоціація зі вторинною, також відомою як синдром «пилок – їжа».  Цей термін характеризує симптоми алергії на харчові продукти, пов’язані з алергією на пилок, обмежені ротом і горлом і зазвичай низької інтенсивності [46]. Найтиповішим прикладом є перехресна реакція в пацієнтів з АР у відповідь на пилок берези, в яких виникають оральні симптоми алергії при вживанні яблук, лісових горіхів, селери тощо. При термічній обробці чи іншому приготуванні цих продуктів вони переважно не спричиняють алергічної реакції. Сенсибілізація й до пилку берези, й до пилку трав збільшує ймовірність розвитку синдрому «пилок – їжа» [3, 54].

Реакція при вторинній алергії зазвичай є слабшою, ніж у разі первинної [14]. Типові симптоми включають почервоніння, незначний набряк або свербіж губ, язика, внутрішньої поверхні ротової порожнини, м’якого піднебіння та вух, свербіж і незначний набряк горла. Іноді можуть виникати біль у животі, нудота та навіть блювання, а також чхання, нежить і симптоми з боку ока.

Патерни перехресної терапії зазвичай є типовими: наприклад, алергія на пилок дерев поєднується з непереносимістю яблук, моркви та картоплі, алергія на пилок трав – із непереносимістю ківі та помідорів. Підшкірна специфічна імунотерапія дає змогу зменшити симптоми синдрому «пилок – їжа» [22].

  • Алергічний риніт і еозинофільний езофагіт

ЕЕ являє собою хронічне опосередковане імунною системою / впливом антигенів захворювання стравоходу, яке клінічно характеризується симптомами дисфункції стравоходу, а гістологічно – еозинофільним запаленням [38]. ЕЕ часто асоціюється з харчовою алергією, БА, екземою, ринітом, іншими АЗ [27]. Основними симптомами є порушення ковтання твердої їжі, біль у грудях, печія та біль у верхній частині живота [23, 24, 39, 47]. Лікування ЕЕ передбачає елімінаційну дієту, кислотосупресію (ефективна приблизно в 1/3 пацієнтів), топічні або пероральні кортикостероїди, механічну дилятацію стриктур стравоходу [18].

  • Алергічний риніт й алергічний кон’юнктивіт

АК являє собою типову реакцію кон’юнктиви при АР, яка виникає при контакті з алергенами. Очні симптоми виникають у 50-70% пацієнтів із ринітом, причому частіше при сенсибілізації до зовнішніх алергенів (outdoor allergens), аніж у разі сенсибілізації до алергенів приміщень (indoor allergens) [7].

Симптоми АК включають свербіж, сльозотечу, почервоніння очей і асоційоване з переліченим погіршення зору. Носові фільтри повітря зменшують вираженість очних симптомів [41], що доводить зв’язок симптоматики з боку ока з назальними рефлексами.

Деякі інтраназальні кортикостероїди зменшують очні симптоми так само ефективно,як і симптоми з боку носа, причому сучасні молекули є дієвішими [34]. Сполучення інтраназального кортикостероїда з інтраназальним антигістамінним засобом дає змогу досягти кращого ефекту [4]. Швидко усунути симптоми АК допомагають і топічні очні антигістамінні препарати: антазолін, азеластин та емедастин [56].

  • Алергічний риніт і риносинусит

Вважається, що запалення слизової оболонки носа, індуковане імуноглобулінами Е, спричиняє розвиток гострого та/або хронічного синуситу. Основним механізмом цього є утруднення відходження слизу з остіомеатального комплексу [48, 52].

Особи з АР частіше страждають на ГРВІ (останні є різновидом гострого риносинуситу) та переносять їх тяжче, ніж особи без стійкого запалення (Katelaris C.H. et al., 2011). Внесок АР у розвиток хронічного риносинуситу вивчено гірше [26]. Збираючи анамнез у пацієнтів із хронічним риносинуситом, слід з’ясувати наявність симптомів IgE-опосередкованого алергічного запалення, а за підозри на АР – провес­ти специфічні обстеження.

За наявності АЗ та хронічного риносинуситу рекомендовано застосовувати протиалергічну терапію [31].

  • Алергічний риніт і хронічний риносинусит із назальними поліпами

Хронічний риносинусит із назальними поліпами (ХРСНП) асоціюється з високою концентрацією IgE в тканині поліпів. Ця хвороба нерідко співіснує з БА та характеризується значною місцевою еозинофі­лією [6]. У ретроспективному дослідженні G. Settipane та F. Chafee (1977) назальні поліпи спостерігалися в 4,2% загальної популяції учасників (n=4986). Серед осіб із БА поліпи відзначалися в 6,7% випадків, а в групі виключно риніту – у 2,2%.

Показано, що протидія IgE за допомогою ін’єкцій омалізумабу є ефективним методом лікування й алергічного, й неалергічного ХРСНП [28], що підтверджує патогенетичне значення локального IgE.

  • Алергічний риніт і середній отит із випотом

В одному популяційному дослідженні за участю дітей із хронічним середнім отитом із випотом (ХСОВ) понад 80% страждали на риніт [43]. Це пояснюється тим, що велику роль у гомеостазі середнього вуха відіграє євстахієва труба, яка реалізує функції його вентиляції та мукоциліарного кліренсу, а в пацієнтів з АР євстахієва труба містить алергічний запальний інфільтрат [40]. Отже, наявність алергічного запалення із супутнім набряком слизової оболонки може порушувати функцію євстахієвої труби [8].

Зважаючи на патофізіологічні асоціації АР і ХСОВ, у лікуванні ХСОВ доцільно застосовувати терапев­тичні методи, спрямовані на протидію алергічному запаленню [13], але метааналіз 16 рандомізованих контрольованих досліджень не виявив достовірних переваг антигістамінних засобів, деконгестантів чи їх комбінації над плацебо [29]. У пацієнтів із ХСОВ і відсутністю відповіді на антибіотики слід виключити АЗ, а за їх наявності застосувати інгаляційні кортикостероїди.

  • Алергічний риніт і ларингіт, кашель й ураження голосових зв’язок

У багатьох пацієнтів з АР відзначаються симптоми з боку горла, включаючи подразнення, утруднене відкашлювання слизу та кашель [49]. У нещодавньому дослідженні було показано, що назальний провокаційний тест з екстрактами пилку швидко призводить до подразнення горла та появи відчуття грудки в горлі. Проте в учасників не виникло жодних об’єктивних змін ані під час тесту, ані в сезон пилкування рослин [55].

  • Алергічний риніт і розлади сну, обструктивне апное сну

Пацієнти з АР часто мають труднощі із засинанням, приймають снодійні, страждають на нічні прокидання та відчувають, що мають недостатньо сну порівняно зі здоровою групою контролю (Leger D. et al., 2006).

Показано, що короткотривале лікування інтраназальним флутиказону дипропіонатом здатне забезпечити певне покращення перебігу обструктивного апное сну [15]. В іншому дослідженні також з’ясувалося, що в осіб із цілорічним ринітом і розладами сну застосування назального флунізоліду двічі на день зменшувало закладеність носа та покращувало сон. На думку авторів, підвищена втомлюваність у разі цілорічних проявів алергопатології може бути наслідком асоційованої із закладеністю носа фрагментації сну. Зменшення закладеності носа за допомогою назальних стероїдів здатне покращити сон, зменшити втомлюваність і підвищити якість життя в осіб з АР [21].

  • Алергічний риніт і гіпертрофія нижніх носових раковин

Нижні носові раковини (ННР) виступають початковою ділянкою відкладення алергенів і легко розростаються у відповідь на вплив алергічного каскаду. Вплив на ННР для збільшення просвіту носових повітроносних шляхів є основним напрямом хірургічного лікування АР [16], оскільки гіпертрофія ННР зумовлює не лише стійку закладеність носа, а й відчуття тиску посередині обличчя/лоба та головний біль (Universty of Maryland, 2015).

Гіпертрофія ННР, яка є частим коморбідним станом при АР, лікується за допомогою уникнення алергенів і фармакотерапії, але в разі, коли ці методи не працюють, застосовуються інвазивні підходи (субмукозна резекція, лазерна вапоризація, радіочастотна абляція, кріохірургія, субмукозна електрокатетеризація) [17, 33].

У лікуванні АР також потрібно враховувати всі коморбідні стани. Терапія АР відповідно до сучасних рекомендацій може зменшувати назальні симптоми та водночас покращувати перебіг коморбідних станів (рис. 2) [9].

Сучасний маршрут пацієнта з АР наведено на рисунку 3. Відповідно до нього пацієнт може займатися самодопомогою, що дає змогу збільшити його участь у власному лікуванні, сприяє збільшенню його обізнаності стосовно власної патології; може лікуватися в провізора та лікаря загальної практики, але в таких випадках дозволено використовувати тільки симптоматичну терапію. Кращим варіантом варто вважати лікування в алерголога з використанням можливостей специфічної алергодіагностики й імунотерапії алергенами.

Рис. 2. Підходи до лікування пацієнтів з АР

Рис. 2. Підходи до лікування пацієнтів з АР

Примітка. Крім наведеного лікування, доцільно уникати алергенів і потенційних подразників. У разі кон’юнктивіту можна додавати пероральні Н1-гістаміноблокатори, очні Н1-гістаміноблокатори або очні кромони (чи фізіологічний розчин), а за невдачі фармакотерапії або її неприйнятності для пацієнта – розглянути АСІТ.

Рис. 3. Менеджмент нового покоління (ARIA, 2019): маршрут пацієнта з АР [10]

Рис. 3. Менеджмент нового покоління (ARIA, 2019): маршрут пацієнта з АР [10]

Висновки

  1. АР, БА й інші АЗ взаємопов’язані між собою клінічно, патофізіологічно, імунологічно та генетично.
  2. Діагноз АЗ передбачає своєчасне виявлення коморбідних алергічних і неалергічних захворювань.
  3. Належна діагностика й лікування АЗ знижують імовірність прогресування як алергічних, так і неалергічних коморбідних захворювань.
  4. Контроль коморбідних станів покращує перебіг АЗ.
  5. Важливе місце в терапії АЗ посідають елімінаційні заходи, АСІТ і фармакопрепарати з доведеною ефективністю та безпекою.

Література

  1. Allergic rhinitis. University of Maryland Medical Center. Available at: http://umm.edu/health/medical/reports/articles/allergic-rhinitis.
  2. Ansotegui I.J., Melioli G., Canonica G.W., et al. A WAO-ARIA-GA(2)LEN consensus document on molecular-based allergy diagnosis (PAMD@). World Allergy Organization Journal. 2020; 13 (2): 100091. doi: 10.1016/j.waojou.2019.100091.
  3. Asero R., Massironi F., Velati C. Detection of prognostic factors for pollen food syndrome in patients with birch pollen hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 1996; 2: 611-6.
  4. Azelastine/fluticasone propionate (Dymista) for seasonal allergic rhinitis. Med. Lett. Drugs Ther. 2012; 54: 85-7.
  5. Bacharier L.B., et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008 Jan; 63 (1): 5-34.
  6. Bachert C., Zhang N., Holtappels G., et al. Presence of IL-5 protein and IgE antibodies to staphylococcal enterotoxins in nasal polyps is associated with comorbid asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 962-8.
  7. Bonini S., Coassin M., Aronni S., Lambiase A. Vernal keratoconjunctivitis. Eye (Lond.). 2004; 18: 345-51.
  8. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A., et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160.
  9. Bousquet J., Schünemann H.J., Samolinski B., et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130: 1049-62.
  10. Bousquet J., et al. ARIA phase 4: change management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity using mobile technology. J. Allergy Clin. Immunol. 2018; 143 (3): 864-879.
  11. Braunstahl G.J. United airways concept: what does it teach us about systemic inflammation in airways disease? Proc. Am. Thorac. Soc. 2009; 6: 652-4.
  12. Brozek J.L., et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines – 2016 revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2017; 140 (4): 950-958.
  13. Caffarelli C., Savini E., Giordano S., et al. Atopy in children with otitis media with effusion. Clin. Exp. Allergy. 1998; 28: 591-6.
  14. Caliskaner Z., Naiboglu B., Kutlu A., et al. Risk factors for pollen food syndrome in patients with seasonal allergic rhinitis. Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2011; 16: e312-6.
  15. Canonica G.W., Bousquet J., Mullol J., et al. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy. 2007; 62: 17-25.
  16. Chhabra N., Houser S.M. Surgery for allergic rhinitis. Int. Forum Allergy Rhinol. 2014; 4 (Suppl. 2): S79-83.
  17. Chhabra N., Houser S.M. The surgical management of allergic rhinitis. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2011; 44 (3): 779-95.
  18. Cingi C., Gevaert P., Mösges R., et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report. Clin. Transl. Allergy. 2017; 7: 17. doi: 10.1186/s13601-017-0153-z.
  19. Ciprandi G., Pronzato C., Ricca V., et al. Allergen-specific challenge induces intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1 or CD54) on nasal epithelial cells in allergic subjects: relationships with early and late inflammatory phenomena. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 1653-9.
  20. Clatworthy J., Price D., Ryan D., et al. The value of self-report assessment of adherence, rhinitis and smoking in relation to asthma control. Prim. Care Respir. J. 2009; 18: 300-5.
  21. Craig T.J., Teets S., Lehman E., et al. Nasal congestion secondary to allergic rhinitis as a cause of sleep disturbance and daytime fatigue and the response to topical nasal corticosteroids. J. Allergy Clin. Immunol. 1998; 101: 633-7.
  22. Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D., Silny W. Oral allergy syndrome in patients with airborne pollen allergy treated with specific immunotherapy. Acta. Dermatovenerol. Croat. 2008; 16: 19-24.
  23. Dellon E.S., Gonsalves N., Hirano I., et al. American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am. J. Gastroenterol. 2013; 108: 679-92.
  24. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? Curr. Gastroenterol. Rep. 2008; 10: 252-7.
  25. Feinstein A.R. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J. Chronic Dis. 1970; 23 (7): 455-68.
  26. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., et al. European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol. Suppl. 2012; 23: 3.
  27. Furuta G.T., Liacouras C.A., Collins M.H., et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology. 2007; 133: 1342-63.
  28. Gevaert P., Calus L., Van Zele T., et al. Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patients with nasal polyps and asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131: 110-6.
  29. Griffin G.H., Flynn C., Bailey R.E., Schultz J.K. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; 4: CD003423.
  30. Harrison C., Fortin M., van den Akker M., et al. Comorbidity versus multimorbidity: why it matters. Journal of Multimorbidity and Comorbidity. 2021; 11. doi: 10.1177/2633556521993993.
  31. Hellings P.W., Fokkens W.J. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy. 2006; 61: 656-64.
  32. James T. Allergy testing. Am. Fam. Physician. 2002; 66 (4): 621-625.
  33. Jose J., Coatesworth A.P. Inferior turbinate surgery for nasal obstruction in allergic rhinitis after failed medical treatment. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 12: CD005235.
  34. Keith P.K., Scadding G.K. Are intranasal corticosteroids all equally consistent in managing ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis? Curr. Med. Res. Opin. 2009; 25: 2021-41.
  35. Klimek L., Bachert C., Pfaar O., et al. ARIA guideline 2019: treatment of allergic rhinitis in the German health system. Allergo J. Int. 2019; 28: 255-276.
  36. Lee C.H., Chuang H.Y., Shih C.C., et al. Correlation of serum total IgE, eosinophil granule cationic proteins, sensitized allergens and family aggregation in atopic dermatitis patients with or without rhinitis. J. Dermatol. 2004; 31: 784-93.
  37. Léger D., Annesi-Maesano I., Carat F., et al. Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: an unexplored area. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 1744-8.
  38. Liacouras C.A., Furuta G.T., Hirano I., et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 128: 3-20.
  39. Mackenzie S.H., Go M., Chadwick B., et al. Eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: a prospective analysis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1140-6.
  40. Nguyen L.H., Manoukian J.J., Sobol S.E., et al. Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway: evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 114: 1110-5.
  41. O’Meara T.J., Sercombe J.K., Morgan G., et al. The reduction of rhinitis symptoms by nasal filters during natural exposure to ragweed and grass pollen. Allergy. 2005; 60 (4): 529-32.
  42. Paller A., Jaworski J.C., Simpson E.L., et al. Major comorbidities of atopic dermatitis: beyond allergic disorders. Am. J. Clin. Dermatol. 2018; 19: 821-838. doi: 10.1007/s40257-018-0383-4.
  43. Parikh A., Alles R., Hawk L., et al. Treatment of allergic rhinitis and its impact in children with chronic otitis media with effusion. J. Audiol. Med. 2000; 9: 104-17.
  44. Pinart M., Benet M., Annesi-Maesano I., et al. Comorbidity of eczema, rhinitis and asthma in IgE sensitised and non-IgE-sensitised children in MeDALL: a population-based cohort study. Lancet Respir. Med. 2014; 2: 131-40.
  45. Pols D.H.J., Bohnen A.M., Nielen M.M.J., et al. Risks for comorbidity in children with atopic disorders: an observational study in Dutch general practices. BMJ Open. 2017; 7: e018091. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018091.
  46. Popescu F.-D. Cross-reactivity between aeroallergens and food allergens. World J. Methodol. 2015; 26 (5): 31-50. doi: 10.5662/wjm.v5.i2.31.
  47. Prasad G.A., Talley N.J., Romero Y., et al. Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with dysphagia: a prospective study. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102: 2627-32.
  48. Rachelefsky G.S., Goldberg M., Katz R.M., et al. Sinus disease in children with respiratory allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 1978; 61: 310-4.
  49. Rank M.A., Kelkar P., Oppenheimer J.J. Taming chronic cough. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007; 98: 305-13.
  50. Scadding G., Walker S. Poor asthma control? Then look up the nose. The importance of co-morbid rhinitis in patients with asthma. Prim. Care Respir. J. 2012; 21 (2): 222-228.
  51. Scadding G.K., Bousquet J. Introduction: allergic rhinitis. Allergy. 2007; 62 (Suppl. 85): 3-5.
  52. Scadding G.K. Recent advances in the treatment of rhinitis and rhinosinusitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003; 67: S201-4.
  53. Settipane G.A., Chafee F.H. Nasal polyps in asthma and rhinitis: a review of 6,037 patients. J. Allergy Clin. Immunol. 1977; 59: 17-21.
  54. Skypala I.J., Calderon M.A., Leeds A.R., et al. Development and validation of a structured questionnaire for the diagnosis of pollen food syndrome in subjects with seasonal allergic rhinitis during the UK birch pollen season. Clin. Exp. Allergy. 2011; 41: 1001-11.
  55. Verguts M.M., Eggermont A., Decoster W., et al. Laryngeal effects of nasal allergen provocation in singers with allergic rhinitis. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011; 268: 419-27. doi: 10.1007/s00405-010-1420-y [Epub 2010 Nov 12].
  56. Williams P.B., Crandall E., Sheppard J.D. Azelastine hydrochloride, a dual-acting anti-inflammatory ophthalmic solution, for treatment of allergic conjunctivitis. Clin. Ophthalmol. 2010; 7 (4): 993-1001.

Освітньо-практичний журнал Allergy Practice №1 2023р.

Категорії

Рубрики