Синдром подразненого кишківника у світлі Римських критеріїв V (2026): зміна концепції й оновлення підходів до діагностики та лікування

Автор: Ігор Миколайович СКРИПНИК, доктор медичних наук, професор, президент ГО «Українська гастроентерологічна асоціація», проректор із науково-педагогічної роботи та післядипломної освіти, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Полтавського державного медичного університету

У травні відбулася подія, на яку в професійній спільноті гастроентерологів чекали роками, – офіційне представлення оновлених Римських критеріїв V. За цією редакцією практичної настанови стоїть без перебільшення титанічна робота: протягом 7 років міжнародна команда провідних дослідників і клініцистів із 27 країн працювала у складі 25 спеціалізованих комітетів. Завдяки такому своєрідному консиліуму не тільки сформульовано оновлені діагностичні критерії, а й фактично представлено нову концептуальну модель розладів взаємодії кишківника та головного мозку (РВКГМ) [5, 6]. Згідно з Римськими критеріями V саме цей термін відтепер треба використовувати для позначення групи станів, які раніше об’єднували під терміном «функціональні гастроінтестинальні розлади» [6].

Крім запровадження нової назви, експерти Rome Foundation наполегливо рекомендують відмовитися від використання самого поняття «функціональний» як у клінічній документації, так і при спілкуванні з пацієнтами, адже воно сприяє формуванню хибного уявлення, ніби відсутність структурних змін дорівнює відсутності чіткої біологічної основи хвороби [5, 6]. Термін «функціональний» залишився правоможним тільки для декількох нозологій, де неможливе запровадження альтернативних назв. Пропонується також не використовувати застарілу парадигму, в межах якої РВКГМ розглядали як «діаг­ноз виключення» [6]. Натомість запроваджується концепція позитивного діагнозу: встановлення РВКГМ на підставі характерних клінічних критеріїв та їх поєднання, без потреби тривалого виключення всіх можливих органічних причин.

Дефініція СПК: оновлені критерії

Яскравим прикладом цієї концептуальної еволюції є перегляд підходів до одного з найпоширеніших представників РВКГМ – синдрому подразненого кишківника (СПК). Римські критерії V визначають СПК як рецидивний абдомінальний біль та/або абдомінальний дискомфорт, асоційований зі змінами характеру випорожнень (закреп, діарея або

їх поєднання), з початком симптомів щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу та їх наявністю протягом останніх 3 місяців [5] (табл. 1).

На відміну від застарілих Римських критеріїв IV, оновлена дефініція СПК передбачає наявність абдомінального дискомфорту разом з абдомінальним болем. Таке рішення пов’язане з даними епідеміо­логічних досліджень, які свідчать, що в окремих країнах хворі на СПК скаржаться саме на дискомфорт у животі без болю [5].

Змін зазнали й часові параметри. Римські критерії V знижують поріг виникнення болю: тепер абдомінальний біль/дискомфорт має турбувати пацієнта щонайменше 3 дні на місяць протягом останніх 3 місяців, тоді як у Римських критеріях IV застосовували інший показник (не менш ніж 1 день на тиждень упродовж останніх 3 місяців).

Також сформульовано підтримувальний критерій, який дає змогу розрізнити СПК від симптомів, спровокованих менструацією.

Незначні, на перший погляд, зміни дефініції чинять відчутний ефект на рівні популяції. Застосування Римських критеріїв V призвело майже до подвоєння показника поширеності СПК у світі: вона зросла із 4,1 до 8,9% [8]. Оновлення діагностичних критеріїв завдяки запровадженню нижчого порогу частоти симптомів (≥3 дні на місяць) і поверненню дискомфорту як клінічно значущого симптому розкрило істинну поширеність СПК [8].

Класифікація СПК: підтипи

Оновлені Римські критерії V зберігають класифікацію СПК, яка використовувалася раніше, а саме поділ на чотири основні підтипи залежно від переважного типу випорожнень: СПК із закрепом (СПК-З), діареєю (СПК-Д), змішаним типом випорожнень (СПК-ЗМ) і некласифікований варіант (СПК-Н) (табл. 2), що визначається за Бристольською шкалою форми калу (рис. 1).

Діагностика: принцип «позитивного діагнозу»

Відповідно до Римських критеріїв V діагностика СПК ґрунтується на принципі позитивного діагнозу: встановлення захворювання за характерними симптомами, а не шляхом тривалого виключення інших причин [5]. За наявності типового клінічного патерну симптомів і за відсутності червоних прапорців обсяг лабораторно-інструментальних обстежень має бути обмеженим.

Ключову роль у діагностиці відіграє клінічна оцінка: характер абдомінального болю/дискомфорту, його зв’язок з дефекацією, зміни частоти та форми випорожнень, тривалість симптомів і супутні фактори. Експерти підкреслюють помірну прогностичну цінність червоних прапорців і зазначають, що надмірне обстеження не завжди покращує результати та не знижує тривогу пацієнта [5]. Оскільки окремі органічні хвороби можуть імітувати СПК (запальні захворювання кишківника, целіакія), в частини пацієнтів доцільне цільове обстеження. Найінформативнішими визнано маркери, які дають змогу виключити системний запальний процес (С-реактивний білок, фекальний кальпротектин), а також серологічні маркери целіакії (рис. 2). Цінність цих досліджень полягає насамперед у високій негативній прогностичній здатності.

Не передбачається рутинного застосування де­яких лабораторно-інструментальних методів: мікробіологічний аналіз калу, дихальні тести на синдром надлишкового бактеріального росту, визначення фекальної еластази або скринінг на мальабсорбцію вуглеводів. Проведення колоноскопії на ініціальному етапі також не показане без наявності червоних прапорців, особливо у хворих на СПК-З, хоча при СПК-Д це дослідження може знадобитися для виключення мікроскопічного коліту [5].

Сучасний діагностичний підхід не передбачає одномоментного виключення «всіх можливих пато­логій», а пропонує раціонально використовувати необхідні обстеження та доповнювати їх динамічним спостереженням.

Основи фармакотерапії РВКГМ: від базису до лікування СПК

Презентуючи основи сучасної фармакотерапії РВКГМ, експерти фактично пропонують переглянути традиційну лікувальну тактику. У новій концепції фокус зміщується на цільовий фармакологічний вплив на конкретні патофізіологічні механізми, залучені до формування клінічної симптоматики [3]. До ключових терапевтичних мішеней відносять вісцеральну гіперчутливість, порушення моторики й секреції шлунково-кишкового тракту, зміни мікробіому, активацію імунної системи, еозинофільне та тучноклітинне запалення, а також порушення бар’єрної функції кишківника (рис. 3).

Особливе значення надається препаратам, здатним модулювати механізми вісцеральної ноцицепції: пригнічувати передачу больових імпульсів на рівні ентеральної нервової системи й осі «кишківник – головний мозок», посилюючи тим самим антиноцицептивні механізми захисту [3]. Центральне місце серед різних терапевтичних мішеней займають серотонінергічні механізми регуляції: насамперед вплив на 5-HT₁A-, 5-HT₃– та 5-HT₄-рецептори. Наприклад, агоністи 5-HT₁A- рецепторів, зокрема буспірон, діють на ентеральні й аферентні нейрони кишківника, знижуючи моторику, покращуючи розтяжність і акомодацію шлунково-кишкового тракту [3].

Разом з оновленням концепції медикаментозної корекції РВКГМ переглядаються й підходи до лікування СПК. Римські критерії V представляють сучасне ведення пацієнтів з СПК як багаторівневу модель, де кожен наступний етап не замінює попередній, а посилює його (рис. 4). Ключовим залишається партнерство між лікарем і пацієнтом, що підвищує прихильність до лікування й ефективність терапії. Основою лікування є належна діагностика та пояснення суті хвороби, завдяки чому пацієнти можуть отримати чітке, науково обґрунтоване пояснення своїх симптомів, що формує довіру та знижує тривожність. Корекція раціону, дієта з низьким умістом FODMAP, додавання пробіотиків залишаються базисом немедикаментозної терапії [5].

Фармакотерапія будується за принципом симптомоорієнтованої терапії, тобто лікування спрямоване на подолання домінувального симптому – закрепу, діареї, болю або здуття.

При домінуванні СПК-З препаратами вибору є проносні, при цьому експерти підкреслюють особ­ливу значущість поліетиленгліколю (ПЕГ). ПЕГ у дозі 13,8-41,4 г/добу часто рекомендується як початкова терапія СПК-З з огляду на доведену ефективність збільшувати частоту спорожнення, консистенцію калових мас і зменшувати натужування [5]. Препарати, які становлять основу сучасної терапії СПК-З, – секретагоги та модулятори транспорту іонів (лубіпростон – активатор хлоридних каналів, лінаклотид і плеканатид – агоністи гуанілатциклази C, тенапанор – інгібітор натрій-водневого обмінника) – поки що недоступні в нашій країні. Допускається можливість застосування прокінетиків (тегасерод, мозаприд), але підкреслюється їхня недостатня вивченість за СПК.

При СПК-Д терапія спрямована на зменшення моторики та секреції. Із цією метою використовується лоперамід як засіб 1-ї лінії для контролю частоти випорожнень і подолання невідкладних випорожнень, але він не впливає на біль. Акцентується значущість застосування секвестрантів жовчних кислот (колестипол, колесевелам), особливо за підозри на їхню мальабсорбцію [5]. За показаннями передбачається застосування елуксадоліну, антагоністів 5-HT₃-рецепторів і рифаксиміну.

Подолання абдомінального болю є ключовою мішенню фармакотерапії. Як препарати 1-ї лінії пропонується використовувати спазмолітики, кот­рі зменшують скоротливість гладкої мускулатури завдяки прямому спазмолітичному ефекту або антихолінергічній активності, й олія м’яти перцевої. На окрему увагу заслуговує альверину цитрат. Окрім спазмолітичного ефекту, низка експериментальних робіт указує на його здатність модулювати механізми вісцеральної ноцицепції [2, 4]. Висловлюється припущення, що антиноцицептивна дія альверину може бути пов’язана з антагонізмом до 5-HT₁A-рецепторів [2, 4, 9], однієї з ключових серотонінергічних мішеней, залучених до формування вісцеральної гіперчутливості [3]. Це дає змогу розглядати альверину цитрат не лише як спазмолітик, а і як препарат з потенційно подвійним механізмом дії: спазмолітичним і антиноцицептивним.

Зазначаючи, що 96,6% хворих на СПК страждають від абдомінального здуття/розтягнення, експерти радять призначати комбінацію спазмолітика та піногасника – альверину цитрат або пінаверію бромід у комбінації із симетиконом [5]. Доведено, що така комбінація дає змогу зменшити абдомінальний біль і здуття. Особливий інтерес викликає поєднання альверину цитрату із симетиконом завдяки їхнім взаємодоповнювальним механізмам дії: впливу альверину на гладком’язовий тонус і сенсорну передачу, здатності симетикону зменшувати газоутворення та розтягнення кишківника й потенційно підтримувати цілісність кишкового бар’єра [9].

Передбачається застосування центральних модуляторів, які впливають на вісцеральну гіперчутливість і глобальні симптоми СПК, серед яких найкращу доказову базу мають трициклічні антидепресанти (амітриптилін, дезипрамін) [3, 5]. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну менш ефективні щодо болю, але можуть бути корисними при супутній тривозі чи депресії [3, 5]. Частоту випорожнень та їхню невідкладність здатні зменшити антагоністи 5-HT₃-рецепторів (алосетрон, ондансетрон), але вони не чинять значущого впливу на інтенсивність болю.

Вплив на мікробіоту й імунні механізми розглядається як перспективний напрям терапії СПК, однак доказова база залишається неоднорідною та значною мірою визначається конкретним штамом. Пробіотики є найвивченішими в цій групі, проте їхня ефективність не є «класовою», а має чіткий штамоспецифічний характер. Препарати, що містять штами Lactobacillus, мають доказову базу при СПК, хоча рівень доказовості досі оцінюється як низький. Для засобів, які містять штами Bifidobacterium і Saccharomyces cerevisiae, наявні лише обмежені дані щодо впливу на абдомінальний біль [5]. Іще менш переконливими є результати щодо контролю здуття: ефективність комбінованих пробіотиків і штамів Bacillus оцінюється як дуже низька. Помірний рівень доказовості щодо покращення глобальних симптомів СПК мають препарати, які містять пробіотичні штами Escherichia [5].

Серед інших орієнтованих на мікробіоту напрямів найбільшу доказову базу має рифаксимін, тоді як інші підходи мають значно слабшу доказову базу. Фекальна трансплантація мікробіоти не продемонструвала переконливого покращення симптомів і наразі не рекомендована поза клінічними дослідженнями. Стабілізатори тучних клітин і H₁-блокатори продемонстрували багатонадійні результати в невеликих дослідженнях, але потребують підтвердження. Месалазин може впливати на глобальні симптоми, але не має значущого ефекту щодо болю або порушень випорожнень, а якість доказів залишається низькою [5].

Сучасна терапія СПК: що доступно вітчизняному клініцисту?

На окрему увагу заслуговує проблема обмеженої доступності сучасної фармакотерапії СПК в нашій країні. Значна частина препаратів, рекомендованих Римськими критеріями V, наразі відсутня на вітчизняному фармацевтичному ринку. Зокрема, недоступними є секретагоги та модулятори транспорту іонів, які становлять основу 2-ї лінії терапії СПК-З: лубіпростон, лінаклотид, плеканатид і тенапанор. Відсутній також прокінетик тегасерод, тоді як мозаприд є недосить вивченим за СПК і не має переконливої доказової бази при цій патології. Аналогічна ситуація спостерігається при СПК-Д: відсутні секвестранти жовчних кислот (колестипол, колесевелам) та елуксадолін, що суттєво звужує можливості персоналізованого лікування хворих з мальабсорбцією жовчних кислот. Певні труднощі існують і щодо реалізації рекомендацій з контролю абдомінального болю та здуття: відсутня комбінація пінаверію броміду із симетиконом, тоді як монотерапія пінаверієм бромідом характеризується високою вартістю, що значно обмежує прихильність до лікування.

Водночас навіть в умовах обмеженої доступності окремих препаратів вітчизняні клініцисти мають можливість дотримуватися положень Римських критеріїв V, використовуючи рекомендовані засоби. Зокрема, практичний інтерес становить комбінація цитрату альверину із симетиконом, яка рекомендована для зменшення абдомінального болю, здуття та відома під торговою назвою Метеоспазміл. Наявність симетикону в складі Метеоспазмілу має додаткові переваги, оскільки дає змогу одночасно впливати на метеоризм і потенційно покращує прихильність до терапії завдяки зменшенню кількості препаратів, які потрібно приймати пацієнту. Водночас у разі СПК-З реальні можливості ефективної фармакотерапії значною мірою забезпечуються застосуванням ПЕГ (Форлакс), який відповідає сучасним рекомендаціям щодо стартової терапії та сприяє збільшенню частоти випорожнень, покращенню консистенції калових мас і зменшенню натужування. Попри неоднорідність доказової бази пробіотиків окремі штами Lactobacillus мають певне доказове підґрунтя при СПК. У цьому контексті заслуговують на увагу продукти, які містять декілька штамів Lactobacillus, наприклад Пробіолог СПК.

До складу цього продукту входять пробіотичні штами Lactobacillus plantarum CECT7484 та CECT7485, а також Pediococcus acidilactici CETC7483, що мають доведену ефективність у лікуванні СПК [7, 10]. Наявні також доказові дані щодо ефективності та безпеки одночасного застосування комбінації альверин/симетикон (Метеоспазміл) із пробіотичними штамами, що входять до складу Пробіолог СПК, при СПК-Д. Така комбінація забезпечує вираженіше зменшення абдомінального болю, покращення якості життя й нормалізацію консистенції калових мас порівняно з плацебо та монотерапією пробіотиком [1].

Висновки

Оновлені Римські критерії V являють собою фундаментальний перегляд концепції гастроінтестинальних розладів. Запровадження терміна «РВКГМ» підкреслює їхню біологічну основу та роль дис­регуляції центральної й ентеральної нервової системи у виникненні симптомів, що дає змогу відмовитися від спрощеного трактування цієї патології як «функціональної». У межах цієї парадигми діагностика СПК ґрунтується на принципі позитивного діагнозу: встановленні захворювання за наявності типових клінічних критеріїв без потреби тривалого виключення органічної патології. Повернення поняття «абдомінальний біль/дискомфорт» у діагностичні критерії зробило їх чутливішими та наближенішими до реальної клінічної практики.

Лікування СПК залишається орієнтованим на подолання домінувального симптому. В умовах обмеженої доступності частини інноваційних препаратів на вітчизняному фармацевтичному ринку українські клініцисти мають можливість реалізовувати сучасні рекомендації завдяки використанню доступних і рекомендованих терапевтичних засобів. Зокрема, комбінація альверину цитрату із симетиконом (Метеоспазміл) може застосовуватися для контролю абдомінального болю та здуття, ПЕГ (Форлакс) – для корекції закрепу при СПК-З. Як додатковий компонент терапії доцільно використовувати пробіотики, що містять штами Lactobacillus (Пробіолог СПК); пацієнтам з СПК-Д можна рекомендувати комбінацію Метеоспазміл + Пробіолог СПК.

Література

1. Barraza-Ortiz D.A., Pérez-López N., Medina-López V.M., et al. Combination of a probiotic and an antispasmodic increases quality of life and reduces symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a pilot study. Digestive Diseases. 2021; 39 (3): 294-300. doi: 10.1159/000510950.
2. Bueno L., Beaufrand C., Theodorou V., et al. Influence of simethicone and alverine on stress-induced alterations of colonic permeability and sensitivity in rats: beneficial effect of their association. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 2013; 65 (4): 567-573. doi: 10.1111/jphp.12021.
3. Camilleri M., Sarnelli G., Andresen V., et al. Pharmacological, pharmacokinetic, and pharmacogenomic aspects of disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology. 2026; 170 (6): 1152-1170. doi: 10.1053/j.gastro.2026.02.010.
4. Coelho A.M., Jacob L., Fioramonti J., et al. Rectal antinociceptive properties of alverine citrate are linked to antagonism at the 5-HT1A receptor subtype. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 2001; 53 (10): 1419-1426. doi: 10.1211/0022357011777783.
5. Corsetti M., Shin A., Lacy B.E., et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2026; 170 (6): 1261-1282. doi: 10.1053/j.gastro.2026.02.003. Epub 2026 Feb 17. PMID: 41713703.
6. Drossman D.A., Chang L., Tack J. Disorders of gut-brain interaction and the Rome V process. Gastroenterology. 2026; 170 (6): 1083-1098. doi: 10.1053/j.gastro.2026.02.014.
7. In vitro. Polysaccharide matrix. Functionality and documentation Probio-Tec-Cap-1 (615705). Dossier technique.
8. Palsson O.S., Lacy B.E., Benninga M.A., et al. Development of the Rome V diagnostic questionnaires. Gastroenterology. 2026 May; 170 (6): 1408-1416.doi: 10.1053/j.gastro.2026.01.041.
9. Sacco R., Facciorusso A., Giannini E., et al. Revisiting abdominal pain in IBS: from pathophysiology to targeted management with alverine citrate/simeticone. Journal of Clinical Medicine. 2026; 15 (2): 722. doi: 10.3390/jcm15020722.
10. Інструкція до дієтичної добавки Пробіолог СПК [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://tabletki.ua/uk/Пробіолог-СПК/1023409.