Сучасні погляди на лікування функціонального закрепу в дітей: практичний алгоритм за рекомендаціями ESPGHAN/NASPGHAN (2026)

Стаття у форматі PDF

Автор: Олег Геннадійович ШАДРІН, доктор медичних наук, професор, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України» (м. Київ)

Неможливість спорожнити кишківник, болісна дефекація, надмірне натужування, відходження твердих калових мас, відчуття неповного випорожнення – всі ці скарги добре знайомі педіатрам. У дітей молодшого віку цей стан може проявлятися плачем і занепокоєнням під час дефекації, страхом перед горщиком або туалетом, свідомим стримуванням позивів. У дітей шкільного віку та підлітків на перший план нерідко виходять тривалі перерви між дефекаціями, біль у животі, бажання уникати спорожнення кишківника в шкільному туалеті.
Незалежно від віку поступово формується замкнене коло: біль змушує дитину стримувати позиви, накопичення й ущільнення калових мас іще більше ускладнюють наступну дефекацію, а страх перед випорожненням посилюється.

Статистичні дані підтверджують значну поширеність розладів дефекації в педіатричній популяції. За даними систематичного огляду та метааналізу, у світі на функціональний закреп (ФЗ) страждають близько 9% дітей [4]. Функціональні розлади дефекації можуть виникати вже протягом першого року життя: у країнах Європи дитячу дисхезію діагностують у 6,9% немовлят віком 0-12 місяців [2]. Надалі провідною проблемою стає ФЗ, поширеність якого становить 8,17% серед дітей віком до 4 років і зростає до 11,39% у віковій групі 4-18 років [2].

Для педіатра за цією статистикою стоїть цілком практичне запитання: як розірвати замкнене коло затримки калу, болісної дефекації та страху й водночас забезпечити ефективне та безпечне лікування? Який засіб призначити: лактулозу, бісакодил, поліетиленгліколь (ПЕГ) або, можливо, пробіотик? Вибір доволі широкий, але чи всі ці засоби однаково ефективні та придатні для тривалої терапії ФЗ у дітей? Відповідь на це запитання можна знайти в оновлених рекомендаціях ESPGHAN/NASPGHAN (2026) [3].

Оновлені рекомендації ESPGHAN/NASPGHAN: фармакотерапія у фокусі

У квітні 2026 р. Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN) і Північноамериканське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (NASPGHAN) представили оновлені рекомендації щодо лікування ФЗ у дітей віком 0-18 років [3]. Це перше оновлення спільних рекомендацій із 2014 р. Протягом минулих 12 років проведено чимало рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), отримано багато нових даних, які дали змогу по-новому поглянути на лікування ФЗ. В оновленій настанові експерти систематизували дані 102 РКД та, використовуючи методологію GRADE, сформулювали 11 клінічних рекомендацій, а для методів лікування, щодо яких доказів було недосить, розробили ще 19 положень належної клінічної практики. Отже, документ містить 30 практичних положень, на підставі яких створено покроковий алгоритм ведення дітей з ФЗ.

Виклад настанови розпочинається з визначення основних термінів, необхідних для правильного розуміння запропонованого алгоритму. Одними з найчастіше використовуваних є взаємопов’язані поняття «фекальна імпакція» та «дезімпакція». Термін «фекальна імпакція» фактично відповідає звичному для клінічної практики поняттю «каловий завал». Під ним розуміють тривалу відсутність самостійного відходження калу через пряму кишку, що супроводжується анамнезом твердих і утруднених випорожнень (тип 1 або 2 за Бристольською шкалою форми калу) та клінічними ознаками накопичення щільних калових мас, наприклад їх пальпацією через передню черевну стінку. Відповідно, дезімпакція застосовується для усунення калового завалу та являє собою комплекс заходів, спрямованих на звільнення кишківника від накопичених щільних калових мас.

Саме ці поняття визначають двохетапний алгоритм ведення дітей з ФЗ, який передбачає короткотривалу дезімпакційну та довготривалу підтримувальну терапію. Перший етап проводять за наявності фекальної імпакції; його метою є швидке й ефективне звільнення кишківника від щільних калових мас, без чого подальше лікування може бути недосить результативним. Після успішної дезімпакції розпочинають довготривалу підтримувальну терапію, спрямовану на відновлення регулярної безболісної дефекації, запобігання повторному накопиченню калу та зниження ризику рецидиву ФЗ.

Перший етап – дезімпакція

За наявності калового завалу дезімпакція становить перший етап лікування ФЗ, створюючи необхідні передумови для ефективної підтримувальної терапії. У цьому розділі експерти не змогли сформулювати жодної рекомендації GRADE. Причиною стала обмеженість доказової бази: низку РКД не включили до аналізу через відсутність чіткого визначення фекальної імпакції. Неоднорідність діагностичних критеріїв ускладнювала порівняння результатів і не давала змоги повноцінно оцінити докази за методологією GRADE. Тому положення цього розділу мають статус рекомендацій належної клінічної практики, які ґрунтуються на доступних даних і колективному досвіді експертів. Представники ESPGHAN/NASPGHAN сформулювали такі положення (табл. 1).

Зауважимо, що, цитуючи положення настанови, ми зберігаємо оригінальний стиль подання матеріалу, зокрема виділення напівжирним шрифтом, а також змістові акценти, зроблені експертами. Лікарські засоби та немедикаментозні втручання наводимо в тій самій послідовності, у якій вони представлені в оригінальному документі.

Отже, на етапі дезімпакції експерти ESPGHAN/NASPGHAN розглядають застосування лише лікарських засобів з безпосередньою послаблювальною або евакуаційною дією, здатних забезпечити усунення калового завалу. Фітопрепарати на цьому етапі навіть не розглядаються через відсутність переконливих доказів їхньої ефективності. Основним пероральним засобом, який згадують представники ESPGHAN/NASPGHAN, є високі дози ПЕГ.
У цій фазі рекомендується застосовувати ПЕГ 3350 або ПЕГ 4000, з електролітами чи без них, у дозі 1-1,5 г/кг/добу одноразово чи в декілька прийомів протягом 3-6 днів (рис.). Автори рекомендацій наголошують, що правильний вибір дози має вирішальне значення для успішного усунення калового завалу [3]. Водночас наведені дозові режими мають довідковий характер: під час призначення потрібно враховувати офіційну інструкцію до конкретного препарату та чинні локальні протоколи.

Рис. Алгоритм ведення пацієнтів з ФЗ: застосування ПЕГ на різних етапах лікування [3]

Клізми також можуть ефективно усувати каловий завал, але необхідність ректального введення здатна створювати додаткове фізичне та психологічне навантаження для дитини й батьків. Окрім того, клізми, доступні на фармацевтичному ринку, відрізняються за складом, а доказів, які давали би змогу визначити найефективнішу серед них, немає. Тому високі дози ПЕГ є основним неінвазивним пероральним варіантом проведення дезімпакції [3].

Якщо застосування ПЕГ неможливе або потрібна альтернатива, експерти допускають використання магнію гідроксиду, лактулози, лактитолу, рідкого парафіну, сени, бісакодилу чи натрію пікосульфату. Проте автори настанови окремо наголошують, що доказів ефективності цих засобів саме для усунення фекальної імпакції недосить, а оптимальні дози для цього показання належним чином не встановлені [3]. Пероральну або ректальну дезімпакційну терапію рекомендується проводити протягом 3-6 днів. Її успішність значною мірою залежить від правильно підібраної дози, тому конкретну схему лікування слід визначати відповідно до локальних протоколів.

Другий етап – підтримувальна терапія

Усунення калового завалу не означає завершення лікування. Після дезімпакції потрібно підтримувати м’яку консистенцію калу та регулярну безболісну дефекацію, запобігати повторному накопиченню калових мас і поступово долати звичку дитини стримувати позиви [3]. Із цією метою експерти ESPGHAN/NASPGHAN рекомендують одразу після успішної дезімпакції призначати підтримувальну терапію (табл. 2). Якщо фекальної імпакції немає, цей етап розпочинають одразу після встановлення діагнозу ФЗ.

Зазначимо, що звичного порядку викладання сформульованих положень, за якого спочатку розглядають немедикаментозні, а потім фармакологічні методи лікування, автори цієї настанови не дотримуються. Розділ, присвячений підтримувальній терапії, починається саме з фармакотерапії [3]. Ми зберігаємо оригінальну послідовність наведення рекомендацій, оскільки вона відображає акценти, які зробили експерти ESPGHAN/NASPGHAN.

Серед усіх проносних засобів лише ПЕГ отримав сильну рекомендацію GRADE щодо лікування ФЗ у дітей. Експерти рекомендують призначати ПЕГ у дозі 0,4-0,8 г/кг/добу в один або декілька прийомів (табл. 2). Тривалість терапії до першого оцінювання ефективності її застосування має бути не менш ніж 2-4 тижні (рис.). Для оксиду/гідроксиду магнію та лінаклотиду сформульовано умовні рекомендації GRADE. Лактулоза, бісакодил, сена й натрію пікосульфат представлені лише в положеннях належної клінічної практики як засоби, що можуть «мати певну терапевтичну роль», тобто для цих засобів не сформульовані окремі рекомендації GRADE через різні причини. Прукалоприд не пропонується для лікування ФЗ, оскільки за помірного рівня впевненості в доказах він не продемонстрував терапевтичного ефекту. Не пропонується також рутинне додавання клізм до підтримувальної терапії проносними засобами: за низького рівня впевненості в доказах цей підхід не забезпечував додаткового ефекту [3].

Немедикаментозна підтримувальна терапія

Розглядання немедикаментозних способів підтримки оптимального спорожнення кишківника експерти ESPGHAN/NASPGHAN починають із пробіо­тиків (табл. 3). Водночас експерти підкреслюють, що рекомендації GRADE сформульовані не для всіх пробіотичних засобів загалом, а лише для конкретних досліджених комбінацій штамів [3]. Для інших пробіотичних препаратів доказова база недостатня, тому автоматично переносити сформульовані положення на інших представників цієї групи не можна.

ПЕГ – терапевтична основа обох фаз лікування ФЗ

В оновленій настанові ESPGHAN/NASPGHAN з лікування ФЗ провідне місце у фармакотерапії займає ПЕГ, який розглядається як препарат першої лінії терапії; це єдиний препарат, який рекомендовано застосовувати як коротким курсом на етапі дезімпакції, так і тривало в межах підтримувальної терапії. Для усунення калового завалу експерти пропонують застосовувати ПЕГ у високих дозах, а після успішної дезімпакції рекомендують розпочинати підтримувальну терапію саме з нього. При цьому ПЕГ є єдиним фармакологічним засобом, який отримав сильну рекомендацію за системою GRADE для підтримувального лікування ФЗ у дітей. Отже, ПЕГ не просто входить до переліку можливих проносних засобів, а формує основу послідовної терапії першої лінії на всіх етапах ведення маленьких пацієнтів.

Вітчизняні спеціалісти мають можливість упроваджувати сучасні рекомендації ESPGHAN/NASPGHAN, використовуючи якісний оригінальний препарат ПЕГ – Форлакс, який виробляється у Франції та добре відомий українським лікарям. Форлакс містить ПЕГ у формі макроголу 4000 [1], а його ефективність, безпека та добра переносимість підтверджені численними клінічними дослідженнями.

Висновки

Оновлені рекомендації ESPGHAN/NASPGHAN пропонують послідовний, доказово обґрунтований підхід до лікування ФЗ у дітей. Першим кроком є виявлення фекального завалу та, за його наявності, проведення дезімпакції, після чого рекомендується розпочати підтримувальну терапію.

Центральне місце в обох фазах лікування посідає ПЕГ (Форлакс): на етапі дезінтоксикації його застосовують у високих дозах, на етапі підтримувального лікування він є єдиним фармакологічним засобом, який отримав сильну рекомендацію GRADE. Ефективність терапії потрібно оцінювати через 2-4 тижні, обов’язково враховуючи прихильність до лікування, правильність дозування, переносимість і прийнятність обраної терапії для дитини та її родини.

Немедикаментозні втручання доповнюють, але не замінюють базову фармакотерапію. Водночас рекомендації щодо пробіотиків і синбіотиків стосуються лише конкретних досліджених комбінацій, а не всіх препаратів цих груп. За недостатньої відповіді лікування слід оптимізовувати поетапно, не припиняючи підтримувальної терапії проносним засобом, а дітей з рефрактерним перебігом своєчасно направляти до дитячого гастроентеролога чи багато­профільної спеціалізованої команди.

Література

1. Інструкція до препарату Форлакс. 2026 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://tabletki.ua/uk/Форлакс/40107.
2. Bloem M.N., Baaleman D.F., Thapar N., et al. Prevalence of functional defecation disorders in European children: a systematic review and meta-analysis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2025; 80 (4): 580-597. doi: 10.1002/jpn3.12437.
3. Gordon M., de Geus A., Boruta M., et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for treatment of functional constipation in children aged 0-18 years. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2026; 83 (2): 335-366. doi: 10.1002/jpn3.70447.
4. Koppen I.J.N., Vriesman M.H., Saps M., et al. Prevalence of functional defecation disorders in children: a systematic review and meta-analysis. J. Pediatr. 2018 Jul;
   198: 121-130.e6. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.02.029.

• Освітньо-практичний журнал Gastro Practice №3 2026р.