Сучасні підходи до діагностики та лікування закрепів: від харчування до медикаментозної терапії

Стаття у форматі PDF

Автор: Олена Олександрівна ПОГРЕБНЯК, лікар-терапевт, клінічний дієтолог, лікар УЗД Healthy Longevity Clinic (Чеська Республіка), кандидат медичних наук, асистент кафедри загальної практики – сімейної медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), експерт ГО «Асоціація превентивної та антиейджинг медицини», член Європейської асоціації з дослідження печінки (EASL), Британської дієтологічної асоціації (BDA), Асоціації дієтологів України

 Хронічний закреп (ХЗ) є надзвичайно поширеним захворюванням, частота якого становить від 2 до 24% [1, 2]. Поширеність ХЗ зростає з віком і може досягати 80% серед мешканців будинків престарілих [2]. Закреп має серйозні наслідки для якості життя пацієнтів, а витрати для окремих осіб і суспільства загалом є значними. Водночас виявляння цієї недуги лишається невисоким.

ХЗ – це діагноз, заснований на симптомах. Закреп буває первинним (його також називають функціональним або ідіопатичним) і вторинним щодо інших захворювань.

Римські критерії IV поділяють ХЗ на чотири підтипи:

  • функціональний закреп (ФЗ);
  • синдром подразненого кишківника із закрепом (СПК-З);
  • функціональні розлади дефекації, спричинені порушенням акту дефекації (диссенергічна де­фе­кація);
  • закреп, зумовлений опіоїдами.

Головна відмінність СПК-З полягає в тому, що біль є основним компонентом. У клінічній практиці розріз­нити ці два стани може бути надзвичайно складно, а іноді й неможливо.

Римські критерії IV щодо діагностики ФЗ передбачають, що мають бути присутні ≥2 з наведених нижче ознак:

1) натужування під час >25% часу акту дефекації;

2) грудкуваті або тверді випорожнення в >25% дефекацій (типи 1, 2 за Бристольською шкалою фор­­ми калу);

3) відчуття неповної евакуації в >25% дефекацій;

4) відчуття аноректальної перешкоди під час про­ходження калових мас у >25% дефекацій;

5) ручна допомога під час акту дефекації в >25% випадків (наприклад, пальцева евакуація, підтримка тазового дна);

6) частота випорожнень: <3 спонтанні дефекації на тиждень.

Обов’язковими умовами при цьому є такі:

  • ознаки з’явилися принаймні за 6 місяців до встановлення діагнозу;
  • симптоми тривають не менше, як останні 3 місяці;
  • рідкий за частотою стілець без застосування проносних;
  • недостатні критерії для встановлення діагнозу СПК.

Нормальна фізіологічна функція товстої кишки як мета для корекції закрепів

Щоби зрозуміти патофізіологію хронічного ФЗ (ХФЗ) та його лікування, важливо коротко розглянути нормальну фізіологію товстої кишки. Здорова товста кишка використовує перистальтику та масові рухи (пропульсивну активність) для переміщення вмісту, що завершується дефекацією. Ці масові рухи відбуваються переважно внаслідок скорочень із високою амплітудою поширення (HAPСs) через скорочення гладкої мускулатури товстої кишки та передачу нейронних сигналів Мейснеровим нервовим сплетенням. Здорова людина зазвичай відчуває в середньому 6 таких скорочень HAPСs на день, зазвичай після пробудження та після їди. Пацієнти з ХФЗ можуть мати меншу кількість і коротші періоди скорочень або нижчу їхню амплітуду. HAPСs вважаються рушійною подією в нормальній фізіології товстої кишки та дефекації. Було показано, що деякі терапевтичні агенти збільшують частоту й амплітуду HAPСs, що може пояснити їхній лікувальний ефект.

Серотонін, також відомий як 5-гідрокситриптамін (5-HT), відіграє важливу роль у нормальній функції товстої кишки щодо моторики та відчуття шлунково-кишкового тракту (ШКТ). 5-HT є найпоширенішим нейромедіатором, який синтезується та вивільняється ШКТ, головним чином ентерохромафінними клітинами, які виробляють більшість серотоніну в організмі (приблизно 95%). Коли нейромедіатори, як-от ацетилхолін, вивільняються, скорочення гладкої мускулатури відбувається в ШКТ від ротової порожнини до товстої кишки з дефекацією як кінцевим результатом.

Окрім перистальтики, товста кишка також відповідає за управління вмістом кишкової рідини й електролітів шляхом реабсорбції (приблизно 1-2 л рідини на день). Збільшення вмісту рідини в ШКТ шляхом використання стимуляторів секреції є новою терапевтичною сферою інтересу.

Закрепи зі звичайним і повільним транзитом переважно пов’язані з порушенням мікробіому кишківника. Стан мікробіому є досить індивідуальним у кожної людини та залежить від багатьох чинників. Khalif і співавт. продемонстрували, що пацієнти з ХФЗ (середній вік – 42,2 року) мали знижений рівень видів Bifidobacterium, Lactobacillus, Bacteroides, Clostridium і підвищений рівень Enterobacteriaceae, як-от Escherichia coli, а також Staphylococcus aureus і грибів.

Доведено, що порушення мікробіому кишківника призводить до зниження участі мікрофлори в процесах травлення й обміну речовин, зменшення пригнічення патогенної флори, зниження перистальтики, порушення проникності кишкової стінки. Тому корекція мікробіому також є важливою для пацієнтів із ХЗ.

Класифікація закрепів

  1. Первинні (за статистикою, частіші).

Закреп із нормальним транзитом:

  • ФЗ;
  • СПК-З.

Закреп зі сповільненим транзитом:

  • «Інерція товстої кишки».

Закреп, зумовлений порушенням акту дефекації (диссенергічна дефекація).

  1. Вторинні (внаслідок інших причин):
  • порушення харчування;
  • неврологічні, ендокринні, психічні розлади;
  • розлади товстої кишки (рак, проктит);
  • механічні перешкоди;
  • системні захворювання;
  • прийом лікарських препаратів, що провокують закреп.

Наслідки нелікованого закрепу

  1. Підвищення внутрішньокишкового тиску призводить до виникнення больового синдрому.
  2. Високий тиск у товстій кишці порушує евакуацію зі шлунка, дванадцятипалої та тонкої кишок, що спричиняє розвиток дуодено-гастрального й гастро-езофагеального рефлюксу.
  3. У патологічний процес залучаються пряма кишка й анус, що спричиняє виникнення та загострення геморою, тріщин анусу.
  4. Стаз умісту кишківника призводить до порушення кишкового мікробіому, надмірного бактеріального росту.
  5. Зниження апетиту, погіршення настрою, дратівливість.

Діагностика ХЗ

Діагностика ХЗ передбачає комплексне вивчення анамнезу пацієнта (дієтологічного, медичного, хірургічного та психологічного), опитування пацієнта про його скарги, характер і частоту випорожнень, ретельний фізикальний огляд, за потреби додаткові інструментальні методи обстеження.

Під час об’єктивного огляду:

  • у ході обстеження черевної порожнини можна виявити утворення в черевній порожнині або болючість і наявність твердих калових мас;
  • огляд анального отвору щодо тріщин і геморою;
  • пальцеве ректальне дослідження може виявити диссинергію тазового дна в молодших пацієнтів або приховану злоякісну пухлину в літніх пацієнтів (має 87% специфічності та 75% чутливості в діагностиці закрепу);
  • стандартна манометрія – еталон, специфічність і чутливість становить 56 і 80% відповідно.

Первинна оцінка після огляду має спростити ідентифікацію причин закрепу або підтвердити тривожні симптоми, якщо вони присутні. До тривожних симптомів, які потребують додаткового обстеження, належать:

  • раптова/гостра поява закрепів;
  • зменшення діаметра сформованих калових мас;
  • втрата маси тіла (ненавмисна, понад 10% протягом 3 місяців);
  • початок симптомів після 40 років;
  • наявність у родичів злоякісних пухлин ШКТ;
  • кишкова кровотеча;
  • лихоманка;
  • позитивний результат тесту на визначення прихованої крові;
  • зміни з боку крові: анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ;
  • зміни з боку біохімічних показників крові.

При виявленні цих симптомів рекомендовано проведення колоноскопії (рівень переконливості рекомендації – В, рівень достовірності доказів – 2).

Надалі до алгоритму обстеження можуть бути включені оглядова рентгенографія черевної порожнини, комп’ютерна томографія, динамічна магнітно-резонансна томографія таза [3].

Низьке виявляння закрепу серед населення потребує пошуку шляхів підвищення обізнаності щодо цієї проблеми. Поточна поведінка пацієнтів із закрепом свідчить, що вони дуже рідко звертаються до лікарів саме з проблемою закрепів, не завжди інформують свого лікаря про наявність у них цього стану. Тому для первинної самодіагностики закрепу та розуміння необхідності звернення до лікаря може бути запропоновано короткий опитувальник щодо способу життя пацієнта (табл. 1).

Лікування ХЗ

Терапія має бути індивідуальною, враховувати попереднє лікування та реальну можливість того, що ХЗ може мати багатофакторне походження. Вибір терапевтичного засобу для лікування симптомів закрепу має бути спільним рішенням пацієнта та лікаря, що враховує вартість, переносимість, безпеку, переваги для пацієнта, міркування про спосіб життя й іншу відповідну клінічну інформацію (рис. 1).

Зміна факторів способу життя, включаючи дієту, гідратацію та фізичні вправи, зазвичай є першим кроком у лікуванні ХЗ

Доведено, що ХЗ пов’язаний із низьким споживанням клітковини та рідини. За відсутності протипоказань пересічному громадянину рекомендовано вживати щонайменше 30 мл рідини на кг ваги тіла (за наявності ожиріння додати 200 мл рідини на кожні 10 кг надмірної ваги). У літній період за високої температури повітря та в разі високих фізичних навантажень кількість рекомендованої рідини може досягати 60 мл на кг ваги тіла.

Для корекції закрепу згідно із сучасними рекомендаціями варто збільшити обсяг споживання харчових волокон >21-25 г клітковини на день для жінок і 30-38 г на день для чоловіків. Але цього обсягу вживання клітковини потрібно досягати поступово протягом тижнів (не днів), титруючи від вихідного обсягу вживання до цільового, щоб уникнути негативних ефектів. Негативні ефек-ти переважно включають утворення газів, що зумовлює дискомфорт у животі та метеоризм, і зникають самостійно при адаптації мікробіому кишківника до регулярного вживання клітковини. Частіше негативні явища спостерігаються при додаванні водорозчинних волокон. У пацієнтів з обструктивними захворюваннями кишківника застосування дієти з високим умістом клітковини слід уникати.

Харчові волокна стійкі до гідролізу ферментами в тонкій кишці й невсмоктаними потрапляють у товсту кишку, де вони утримують воду та збільшують обсяг випорожнень. Збільшення споживання клітковини може скоротити час проходження товстою кишкою та полегшити симптоми закрепу.

Вважається, що адекватного рівня споживання клітковини можна досягти підвищенням різноманіття в щоденному раціоні харчування, вживаючи на день щонайменше 400 г, або 5 порцій, овочів і фруктів. Добрими джерелами клітковини в харчуванні також є цільнозернові продукти, бобові, горіхи та насіння.

Продукти розподіляють на багаті на клітковину, що містять ≥3 г клітковини на порцію продукту, та з високим умістом клітковини, що містять ≥5 г клітковини на порцію продукту (табл. 2).

Уживання населенням достатньої кількості джерел клітковини залежить від багатьох чинників. Передусім від харчових звичок регіону проживання й у родині, які складалися роками та які вкрай важко змінювати, від наявності мотивації до змін, здатності змінити харчову поведінку, особливостей регіону проживання, вартості продуктів протягом року та низки соціальних чинників. За відсутності можливості чи бажання внести зміни в раціон харчування варто рекомендувати вживати добавки клітковини до раціону харчування або приймати лікарські засоби для досягнення фізіологічного ефекту.

Закреп тісно пов’язаний із низькою фізичною активністю. У здорових людей фізична активність стимулює колоректальну моторику, тим самим скорочуючи час проходження товстою кишкою. У пацієнтів із хронічним ідіопатичним закрепом помірна фізична активність 30-60 хвилин на день покращує консистенцію випорожнень.

У пацієнтів із закрепом, спричиненим ліками, слід розглянути можливість заміни препарату на інший, який менш імовірно зумовлює закреп.

Якщо загальні заходи не досить ефективні в усуненні всіх симптомів закрепу, рекомендується призначити проносні засоби (рівень переконливості рекомендації – А, рівень достовірності доказів – 1).

Як препарати першої лінії при лікуванні закрепів рекомендують лактулозу, лактитол і макрогол (поліетиленгліколь – ПЕГ), які сприяють розм’якшенню вмісту кишківника та збільшенню його обсягу.

На особливу увагу заслуговує лактулоза як засіб із подвійним впливом – на нормалізацію мікрофлори кишківника та відновлення регулярних випорожнень завдяки м’якому очищенню кишківника.

Фізіологічні ефекти лактулози в лікуванні закрепів

На користь даного препарату в лікуванні закрепів слугує:

  • вчасне видалення залишків їжі. Вчасно не видалені залишки їжі можуть бути субстратом для патогенних мікроорганізмів;
  • проявляє пребіотичні властивості – слугує джерелом для харчування власних бактерій кишківника. Тоді як використання стимулювальних проносних і очисних клізм призводить до зниження біфідо- та лактобактерій;
  • сприяє нормалізації фізіологічного процесу дефекації. Завдяки корекції мікробного складу в пацієнтів із закрепами забезпечує відновлення часу кишкового транзиту та підтримку стану ремісії.

Лактулоза (4-O-β-D-галактопіранозил-D-фрукто-­то­­фураноза) є неперетравлюваним, неабсорбованим, напівсинтетичним дисахаридом, що містить фруктозу та галактозу. Лактулоза не трапляється в природі, але утворюється з лактози при нагріванні молока в процесі хімічної ізомеризації (рис. 2).

Це білий порошок без запаху із солодким смаком.
Її унікальністю є те, що в ШКТ людини відсутній фермент для гідролізу лактулози, тому за перорального введення вона досягає товстої кишки в практично незміненому вигляді. До крові надходить лише невелика кількість лактулози (виведення із сечею становить ≤3% дози).

Лактулоза – осмотичне проносне, сприяє стимуляції дефекації, розм’якшенню випорожнень і прискоренню кишкового транзиту (рис. 3).

  • Після перорального прийому лактулоза досягає товстої кишки практично неушкодженою.
  • Вибірково метаболізується цукролітичними бактеріями [2, 3]. Змінює мікробний баланс і біохімічний склад умісту сліпої кишки, сприяючи зростанню видів бактерій, що належать до біфідо- та лактобактерій, знижуючи кількість клостридій, бактероїдів [2].
  • Метаболізм бактерій забезпечує підвищене вироблення низькомолекулярних органічних кислот, як-от оцтова, мурашина, молочна та жирні кислоти з коротким ланцюгом [2-4].
  • Підкислення середовища товстої кишки та подальше зниження рівня pH зумовлюють переміщення води з крові в просвіт товстої кишки (осмотичний ефект).
  • Знижений рівень pH і збільшений приплив води стимулюють перистальтику товстої кишки, пом’якшують випорожнення та скорочують час транзиту товстою кишкою [1, 4].
  • Ефекти: покращується консистенція випорожнень, усуваються закрепи та відновлюється фізіологічний ритм товстої кишки.
  • Знижується концентрація аміаку та покращується всмоктування корисних вітамінів і мінералів.

Лікарський засіб Дуфалак® є оригінальним препаратом лактулози та був першим препаратом лактулози, який з’явився на ринку України. Дуфалак® покращує природний баланс кишкової флори з потенційним покращенням функції кишківника:

  • як пребіотик допомагає створювати та підтримувати здорове всмоктування в кишківнику мінералів, як-от кальцій і магній;
  • у разі закрепів сприяє регулюванню фізіологічного ритму товстої кишки;
  • його пребіотичні ефекти не лише забезпечують полегшення закрепів, але й сприятливо позначаються на самопочутті пацієнта;
  • у дослідженнях було показано значне збільшення кількості біфідобактерій через 4 тижні в групі лактулози (n=33) порівняно з групою ПЕГ (n=32) між днями 1 і 28 (p<0,02);
  • значне зниження патогенних бактерій через 4 тижні за прийому лактулози порівняно з лактитолом або плацебо;
  • рівень патогенних бактерій (бактероїдів, клостридій, коліформ і еубактерій) значно знизився: на 4,1; 2,3; 1,8 та 3,0 логарифмічної одиниці за прийому лактулози порівняно з 1,5; 1,2; 1 та 1,9 логарифмічної одиниці за прийому лактитолу (p<0,01) [1].

Пребіотичний ефект лактулози може сприяти поліпшенню роботи кишківника згідно з Керівними принципами Азійської асоціації нейрогастроентерології та моторики (ANMA, 2013).

Дуфалак® має дозозалежний ефект: залежно від застосованої дози лактулоза може діяти як пребіотик, проносний або дезінтоксикаційний засіб (рис. 4) [1]. Кожен із цих ефектів виникає завдяки таким діям лактулози на кишківник, як зміна кишкової мікрофлори й утворення сприятливих метаболітів [2]. Отже, добова доза лактулози варіює залежно від типу та тяжкості стану, за якого вона використовуватиметься [1]. Наприклад, доза, потрібна для лікування печінкової енцефалопатії, набагато вища, ніж для лікування закрепів.

Перевагами препарату Дуфалак® у лікуванні закрепів є те, що він:

  • не призводить до звикання [4] й дозволений для тривалого прийому [2, 4], що також важливо для людей із ХЗ та хронічним гемороєм;
  • дозволений вагітним і в післяпологовий період, коли ця проблема може з’являтися або загост­рюватися [2];
  • дозволений дітям від народження, вагітним і жінкам, які годують [1];
  • може бути призначений пацієнтам із цукровим діабетом. Дослідження за участю здорових добровольців підтвердило, що рівень глюкози в крові не змінився після перорального прийому лактулози в дозах 10 і 20 г на добу. Це свідчить про те, що лактулозу також можна безпечно застосовувати в осіб із порушенням толерантності до глюкози. В інших дослідженнях навіть рівень глікемії був нижче на тлі прийому препарату Дуфалак® порівняно з групою, яка його не приймала;
  • дає змогу відмовитися від стимулювальних проносних засобів.

При застосуванні препарату Дуфалак® важливим є правильне дозування. Спосіб застосування та дози при закрепах або для розм’якшення випорожнень із медичною метою:

  • початкова доза для дорослої людини становить 45 мл. У такій дозі потрібно приймати Дуфалак® до настання та закріплення клінічного ефекту, після чого доза може бути зменшена до 15-30 мл на добу;
  • діти віком 7-14 років: початкова доза – 15 мл на добу, підтримувальна доза – 10-15 мл на добу;
  • діти віком 1-6 років: початкова доза – 5-10 мл на добу, підтримувальна доза – 5-10 мл на добу.
  • діти віком до 1 року: початкова доза – до 5 мл на добу, підтримувальна доза – до 5 мл на добу.

Крім того, важливою є тривалість лікування препаратом Дуфалак®, особливо при ХЗ. Рекомендована тривалість лікування становить від 30 днів.

Особливістю лікування лактулозою є ймовірність виникнення метеоризму, який зазвичай зникає через кілька днів. Причиною можливого виникнення метеоризму є зростання корисних біфідо-
та лактобактерій у кишківнику. Щоби зменшити ризик появи метеоризму, можна поділити добову дозу на два прийоми, розбавити сироп, запивати препарат достатньою кількістю води, зменшити добову дозу та після усунення метеоризму знову повернутися до рекомендованої.

Рекомендується під час терапії препаратами лактулози вживати достатню кількість рідини протягом доби (1,5-2 л, що відповідає 6-8 склянкам).

Важливо пам’ятати про правильність зберігання: Дуфалак® потрібно зберігати за температури не вище 25 ºС та не заморожувати.

Отже, виявлення й лікування закрепів залишаються актуальними питаннями сучасної медицини та потребують усебічної уваги медичної спільноти. Також є нагальною потреба підвищення обізнаності населення щодо поняття закрепу, методів його профілактики, корекції шляхом зміни стилю харчування, достатньої гідратації, регулярної фізичної активності та вчасного звернення по медичну допомогу.

Література

  1. Lacy B.E., Mearin F., Chang L. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016; 150 (61): 1393-1407.
  2. Toshifumi Ohkusa. Gut microbiota and chronic constipation: a review and update. Front. Med. (Lausanne). 2019; 6: 19.
  3. Bharucha A. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology. 2013; 144 (1): 218-38.
  4. Schuster B.G., et al. Constipation in older adults: stepwise approach to keep things moving. Can. Fam. Physician. 2015 Feb; 61 (2): 152-158.
  5. American Gastroenterological Association, Kim Y.I. AGA technical review: impact of dietary fiber on colon cancer occurrence. Gastroenterology. 2000; 118: 1235.
  6. Parvez S. Probiotics and their fermented food products are beneficial for health. J. Appl. Microbiol. 2006 Jun; 100 (6): 1171-85.
  7. Pranami D., et al. Lactulose: a prebiotic, laxative and detoxifying agent. Drugs Ther. Perspect. 2017; 33: 228-33.
  8. Schuster-Wolff-Bühring R., et al. Production and physiological action of the disaccharide lactulose. Int. Dairy J. 2010; 20: 731-41.
  9. Black C.J., Ford A.C. Chronic idiopathic constipation in adults: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and clinical management. MJA. 2018 July 16; 209 (2).
  10. Pimentel M., Lin H.C. Methane, a gas produced by enteric bacteria, slows intestinal transit and augments small intestinal contractile activity. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2006; 290: G1089-G1095.
  11. Bouhnik Y., Neut C., Raskine L., et al. Prospective, randomized, parallel-group trial to evaluate the effects of lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004 Apr 15; 19 (8): 889-99.
  12. WGO Practice Guideline: Diet and the Gut. 2018.
  13. Aziz I., Whitehead W.E., Palsson O.S., Törnblom H., Simrén M. An approach to the diagnosis and management of Rome IV functional disorders of chronic constipation. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2020; 14 (1): 39-46. doi: 10.1080/17474124.2020.1708718.

 

Освітньо-практичний журнал Gastro Practice №1 2023р.

Категорії

Рубрики