Розкриваючи складнощі: детальний погляд на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу
Переклала й адаптувала Олена Харченко
Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) визначається як мимовільне надходження шлункового вмісту до стравоходу, що вважається нормальним фізіологічним процесом. Згідно з рекомендаціями Американської колегії гастроентерологів (ACG), якщо ГЕР спричиняє клінічно значущі симптоми (часта печія, регургітація, біль у грудній клітці, відрижка, кашель, дисфагія) або ускладнення (езофагіт, утворення стриктур), такий стан називають гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ).
Епідеміологія ГЕРХ
Незважаючи на широке обговорення, глобальна поширеність ГЕРХ залишається невизначеною з кількох причин. Головна з них – відсутність універсально прийнятого визначення ГЕРХ. Золотим стандартом діагностики ГЕРХ вважається pH-імпеданс-моніторинг, який є інвазивним і не завжди доступним, що обмежує його застосування у великих епідеміологічних дослідженнях. Такі методи, як ендоскопія та багатоканальний внутрішньопросвітний імпеданс-pH-моніторинг, потребують значних ресурсів і не завжди підходять для широкомасштабних досліджень. Хоча ендоскопія є поширенішою, ніж амбулаторні pH-тести, вона не може виявити неерозивну рефлюксну хворобу (НЕРХ), що також ускладнює оцінювання реальної поширеності. Тож у більшості досліджень, присвячених епідеміології ГЕРХ, для скринінгу застосовували різноманітні опитувальники та визначення, що й призводить до значної варіації отриманих показників.
На підставі аналізу численних робіт у світі багато фахівців використовують критерій «печія та/або регургітація принаймні раз на тиждень» як поріг для ГЕРХ. У 2020 році Нірван і співавт. виконали найновіші на сьогодні систематичний огляд і метааналіз щодо ГЕРХ, у яких застосували визначення «печія та/або регургітація принаймні раз на тиждень». Однак це визначення не охоплює значної частки пацієнтів з ГЕРХ, що можуть бути безсимптомними або мати нетипові прояви. Також воно не відрізняє ГЕРХ від інших гастроінтестинальних розладів (наприклад, рефлюксна гіперчутливість, функціональна печія), котрі нерідко мають схожі симптоми. На рисунку 1 наведено узагальнені дані щодо поширеності ГЕРХ у різних географічних регіонах за матеріалами метааналізу Нірван і співавт.
Патофізіологія ГЕРХ
Патофізіологія ГЕРХ є складною та багатофакторною, яка має численні генетичні й середовищні чинники ризику. Існує багато механізмів, що лежать в основі розвитку ГЕРХ. За даними Herregods і співавт., певні чинники здатні спричиняти або посилювати ГЕР, а інші – підсилювати вираженість симптомів ГЕРХ. За даними Miller і співавт. та Nandurkar і Talley, основними причинами посиленого ГЕР є транзиторні релаксації нижнього стравохідного сфінктера (НСС) й інші порушення тиску в його ділянці. На рисунку 2А підсумовано патофізіологічні чинники, що зумовлюють ГЕРХ.
Вважається, що ГЕРХ виникає через порушення роботи НСС під впливом таких чинників ризику, як ожиріння, тютюнопаління, сімейний анамнез, вагітність, грижа стравохідного отвору діафрагми, знижена моторика шлунка, приймання низки лікарських засобів. На рисунку 2Б узагальнено визнані чинники ризику.
Класифікація ГЕРХ
Унаслідок ГЕРХ може розвиватися ерозивна рефлюксна хвороба чи її неерозивна форма. Якщо рефлюкс спричиняє запалення або виразку слизової оболонки стравоходу, йдеться про ерозивну форму. Основним диференційним діагнозом для ГЕРХ є функціональна печія, що має подібні симптоми, проте за відсутності будь-яких змін у 24-годинному моніторуванні або ушкодження слизової оболонки стравоходу на ендоскопії.
Клінічна картина ГЕРХ
ГЕРХ є одним з найпоширеніших шлунково-кишкових моторних розладів, який може виникати в осіб будь-якого віку та характеризується низкоюнеприємних симптомів: біль у грудній клітці, печія, кислий присмак у роті, неприємний запах з рота, блювання, дисфагія, респіраторні прояви. Поширені симптоми ГЕРХ наведено на рисунку 2В.
Ускладнення ГЕРХ
Унаслідок ГЕРХ можуть виникати різноманітні ускладнення, зокрема рефлюкс-езофагіт, стравохід Барретта (СБ), стриктури, а також позастравохідні прояви (астма, хронічний кашель, ларингіт тощо).
- Рефлюкс-езофагіт
Рефлюкс-езофагіт – запалення слизової оболонки стравоходу, є найпоширенішим ускладненням ГЕРХ, яке зазвичай виявляють під час ендоскопії. За Лос-Анджелеською класифікацією (рис. 3) рефлюкс-езофагіт поділяють на ступені A, B, C і D. При цьому лише C і D вважаються діагностичними для ГЕРХ.
- Стравохід Барретта
СБ характеризується заміщенням нормального багатошарового плаского епітелію стравоходу на метапластичний циліндричний епітелій. Діагноз СБ передбачає виявлення циліндричного епітелію, що поширюється більш ніж на 1 см від проксимальної межі гастроезофагеального з’єднання, і це має бути підтверджено біопсією. СБ викликає занепокоєння лікарів, тому що може прогресувати від метапластичного епітелію до дисплазії та навіть карциноми.
- Стриктури стравоходу
Стеноз стравоходу може виникати внаслідок ураження слизової оболонки кислотним умістом, хронічного запалення, фіброзу, рубцювання та зменшення розтяжності тканин. Пацієнти зі стриктурами стравоходу зазвичай мають дисфагію.
Діагностика ГЕРХ
Діагностика ГЕРХ зазвичай ґрунтується на клінічній симптоматиці, хоча певні дослідження, як-от езофагогастродуоденоскопія, добовий рН-імпеданс-моніторинг, можуть підтвердити діагноз.
- Симптоматична діагностика
Покращення діагностики за симптомами можливе завдяки адаптованим до конкретної країни опитувальникам з високою чутливістю та специфічністю. У багатьох країнах розроблено власні інструменти скринінгу, які застосовують для встановлення ГЕРХ на популяційному рівні.
- Інструментальна діагностика ГЕРХ
Найкориснішими дослідженнями для підтвердження діагнозу ГЕРХ є верхня ендоскопія (UGI) та 24-годинне амбулаторне комбіноване рН-імпеданс-моніторування. Для виключення диференційних діагнозів також використовують рентгенівське дослідження з барієм, високороздільну манометрію стравоходу, ендолюмінальний функтинальний зонд FLIP і сцинтиграфію шлунка.
Верхня ендоскопія
Верхня ендоскопія, або UGI-ендоскопія, корисна для виявлення ерозивного езофагіту та його ускладнень. Вона має обмеження в разі НЕРХ, коли відсутні видимі ураження. Якщо ж є видимі пошкодження слизової оболонки, біопсія допомагає відрізнити ерозивний езофагіт або СБ від еозинофільного езофагіту чи карциноми, які не мають прямого стосунку до ГЕРХ.
Добовий комбінований імпеданс-рН-моніторинг
Внутрішньопросвітний імпеданс у поєднанні з рН-моніторингом дає можливість виявити ретроградний рух болюса, а також оцінити частоту, тривалість, кислотність рефлюксних епізодів та їхній зв’язок із симптомами. Запис протягом 24 годин дає змогу кількісно оцінити ГЕР і виявити його зв’язок із клінічними проявами. Отже, pH-імпеданс є чутливішим і специфічнішим методом для підтвердження діагнозу ГЕРХ. Також він корисний для диференціювання НЕРХ, функціональної печії та рефлюксної гіперчутливості.
Методи лікування
Лікування ГЕРХ передбачає модифікацію способу життя / нефармакологічні заходи, медикаментозну терапію, а також хірургічні й ендоскопічні втручання.
- Медикаментозна терапія
Найчастіше при ГЕРХ призначають інгібітори протонної помпи першої лінії. Інші групи – блокатори H2-рецепторів, агоністи GABA-B-рецепторів, блокатори калієвої помпи.
- Нові методи лікування
У лікуванні ГЕРХ досліджують методи нейромодуляції, зокрема транскутанну електричну акустимуляцію (TEA), імплантовану електростимуляцію НСС (LES-ES), а також електро- й мануальну акупунктуру. Систематичні огляди підтверджують потенційну ефективність TEA та LES-ES.
Висновки
ГЕРХ неабияк поширена в усьому світі, проте відсутність уніфікованих діагностичних критеріїв і різні методи скринінгу ускладнюють статистику реальної захворюваності. ГЕРХ істотно погіршує якість життя пацієнтів, збільшує витрати на систему охорони здоров’я та призводить до цілої низки ускладнень. Клінічні прояви хвороби значно ширші за класичну «печію та регургітацію» й можуть прогресувати до тяжких станів за типом СБ і карциноми.
Раннє виявлення й ефективне лікування є вкрай важливими для покращення результатів для пацієнтів і зменшення навантаження на систему охорони здоров’я. Це підкреслює необхідність уніфікації діагностичних підходів і проведення ширших епідеміологічних досліджень задля уточнення реальних показників захворюваності. Також перспективними є клінічні випробування нових медикаментозних методів, що має покращити якість надання медичної допомоги пацієнтам з ГЕРХ.
Література
Wickramasinghe N., Devanarayana N.M. Unveiling the intricacies: insight into gastroesophageal reflux disease. World J. Gastroenterol. 2025 Jan 7; 31 (1): 98479. doi: 10.3748/wjg.v31.i1.98479. PMID: 39777237; PMCID: PMC11684178.