Роль екзокринної панкреатичної недостатності в етіології функціональної диспепсії, резистентної до стандартного лікування
Переклала й адаптувала Ганна Гаврюшенко
Функціональна диспепсія (ФД) визначається як наявність стійких симптомів з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за відсутності структурної патології. Екзокринна панкреатична недостатність (ЕПН) є недооціненим етіологічним чинником у пацієнтів з ФД, резистентних до традиційної терапії. Її врахування в диференційній діагностиці може підвищити точність і швидкість установлення діагнозу та забезпечити своєчасне призначення замісної ферментної терапії. У цьому матеріалі представлено огляд результатів дослідження, метою якого було оцінювання поширеності ЕПН у пацієнтів з ФД, що не відповідають на стандартне лікування, а також визначення клінічних і біохімічних предикторів цього стану й узагальнення літературних даних щодо коморбідних станів ФД.
Диспепсія проявляється болем в епігастральній ділянці, печією, відчуттям здуття після їди, раннім відчуттям насичення, нудотою та блюванням. Поширеність диспепсії становить близько 16-20% у загальній популяції; приблизно у 80% пацієнтів органічної патології ШКТ не виявляється, і в таких випадках установлюється діагноз ФД [1, 2]. ФД – це хронічний стан з рецидивним перебігом, який істотно знижує якість життя пацієнтів. Етіологія та патогенез ФД залишаються невизначеними, універсального підходу до лікування не існує, а симптоматична терапія (антациди, інгібітори протонної помпи (ІПП), прокінетики й антидепресанти) є ефективною лише в 40-50% випадків [3]. Через високу поширеність, негативний вплив на повсякденне функціонування та вартість лікування ФД є вагомим соціально-економічним тягарем для пацієнтів.
ЕПН визначається як знижена активність ферментів підшлункової залози (ПЗ) у просвіті кишківника, недостатня для нормального травлення [4]. Її причини поділяють на внутрішньопанкреатичні (хронічний панкреатит, муковісцидоз, новоутворення, резекція, стеатоз ПЗ) й екстрапанкреатичні (целіакія, цукровий діабет (ЦД), резекція шлунка, хвороба Крона тощо) [5, 6]. Надійних даних щодо поширеності ЕПН немає, а клінічні прояви є варіабельними: легкі форми часто імітують диспепсію (біль, здуття живота), а тяжкі супроводжуються стеатореєю, дефіцитом жиророзчинних вітамінів, втратою ваги та метаболічними ураженнями кісток [7, 8]. Визначення рівня фекальної еластази-1 є ефективним і доступним методом діагностики ЕПН [9, 10]. Через неспецифічність симптомів ЕПН часто не враховується в диференційній діагностиці, що зумовлює затримку встановлення діагнозу. Вчасне виявлення ЕПН і призначення замісної ферментної терапії покращують перебіг захворювань і дають змогу запобігти розвитку серйозних ускладнень.
У цьому дослідженні, проведеному з метою визначення клінічного значення ЕПН у пацієнтів з ФД, резистентних до стандартного лікування, оцінювалася поширеність ЕПН у пацієнтів з ФД та досліджувалися прогностичні клінічні й біохімічні параметри, які можуть допомогти лікарям у діагностиці ЕПН.
Матеріали та методи
У дослідженні взяли участь 154 пацієнти зі встановленим діагнозом ФД, серед яких 66 не демонстрували клінічної відповіді після щонайменше 4 тижнів стандартної терапії (ІПП, прокінетики й антидепресанти). До контрольної групи було залучено 34 здорових добровольців. У всіх 66 пацієнтів з резистентною ФД органічна патологія ШКТ була виключена за допомогою ендоскопії, біопсії та візуалізаційних методів (ультразвукове дослідження, комп’ютерна й магнітно-резонансна томографія).
Усі учасники дослідження відповідали Римським критеріям ІV щодо діагностики ФД [11]. Вираженість симптомів оцінювали за короткою формою Лідського опитувальника диспепсії (SF-LDQ) [12]. Пацієнти отримували стандартне лікування щонайменше 4 тижні перед залученням у дослідження; в дослідження потрапили лише ті, хто не відповідав на терапію. Жоден з добровольців не мав шлунково-кишкових симптомів.
Для діагностики ЕПН в обох групах вимірювали рівень фекальної еластази-1: значення >200 мкг/г трактували як нормальну екзокринну функцію ПЗ, 100-199 мкг/г – як легку/помірну ЕПН, <100 мкг/г – як тяжку ЕПН. Схеми лікування ФД ґрунтувалися на чинних клінічних рекомендаціях: відповідно до клінічних потреб пацієнтів використовувалися ІПП (20-40 мг на добу), прокінетики (10 мг тричі на день) і за потреби антидепресанти (амітриптилін 10-50 мг).
Результати
У дослідження було залучено 66 пацієнтів з ФД та 34 здорових добровольців, зіставних за віком і статтю (P=0,76 і P=0,79). Індекс маси тіла в групі ФД був вищим, але різниця не була значущою (P=0,17). Супутні хвороби мали 45,4% пацієнтів з ФД (n=30), у 19,7% (n=13) було діагностовано ЦД. Серед контрольної групи супутні хвороби було відзначено в 14,7% (n=5), але жодного випадку ЦД не було зафіксовано. Середня тривалість симптомів з боку ШКТ становила 27,4±23,7 місяця (діапазон – 7-124). Основні симптоми пацієнтів з резистентною ФД наведено на рисунку 1.
Серед 66 пацієнтів з резистентною ФД у 5 (7,57%) було виявлено ЕПН: 1 випадок тяжкої та 4 – легкої/помірної. У контрольній групі ЕПН не було виявлено. Серед 13 пацієнтів з коморбідними ФД та ЦД ЕПН спостерігалася в 3 (23,1%), водночас лише у 2 з 53 пацієнтів без ЦД (3,8%) (рис. 2). Частота ЦД у групі ФД з ЕПН була істотно вищою, ніж у групі без ЕПН (P=0,048). ЦД виявився незалежним предиктором розвитку ЕПН у пацієнтів з ФД (P=0,037). Helicobacter pylori було виявлено в 15 (22,7%) пацієнтів з ФД, але жоден із хворих на ЕПН не мав гелікобактерної інфекції.
У пацієнтів з ФД й ЕПН діарея відзначалася в 60% (n=3), стеаторея / липкий кал – у 80% (n=4), неприємний запах випорожнень/газів – у 80% (n=4). Ці показники були значно вищими, ніж у пацієнтів без ЕПН (P=0,022; P=0,001; P=0,004 відповідно) (табл.).
У пацієнтів з ФД й ЕПН рівні кальцію, фосфору та магнію сироватки були достовірно нижчими, ніж у контрольній групі (P=0,018; P=0,011; P=0,001). Рівні вітаміну D у пацієнтів з ЕПН були нижчими, ніж у контрольній групі (17,20 проти 26,67 нг/мл; P=0,085).
Обговорення
Диспепсія є поширеною медичною проблемою та, за даними літератури, є причиною 2-5% усіх госпіталізацій [14]. Коли органічні причини виникнення диспепсії за допомогою лабораторних й інструментальних методів дослідження не виявляються, встановлюється діагноз ФД [15].
ФД уражає 16-20% населення та є найчастішим функціональним розладом ШКТ [1, 2, 16]. Попри численні дослідження, проведені за останні десятиліття, етіологія та патогенез цього стану не є остаточно визначеними [17].
Згідно з даними літератури патологія ПЗ може бути асоційована з диспепсією в близько 30% випадків [18]; у дослідженні Worning і співавт. ЕПН була виявлена в 13,8% пацієнтів з ФД [19].
У нещодавньому подвійно сліпому рандомізованому дослідженні за участю 40 пацієнтів з ФД, серед яких половина отримувала мультиферментний комплекс, а половина – плацебо протягом 2 місяців, у групі ферментної терапії відзначалися значне зниження симптомів і клінічне покращення [20]. У консенсусі Турецької гастроентерологічної асоціації від 2020 року підкреслюється визначна роль патології ПЗ, що призводить до ЕПН, у виникненні диспептичних проявів [21].
Носійство H. pylori є однією з найпоширеніших бактерійних інфекцій, її поширеність у популяції становить близько 44,3% [23, 24]. Багато досліджень підтверджують зв’язок між H. pylori та диспепсією [25], а проведення ерадикаційної терапії може зменшувати симптоматику в деяких пацієнтів [26, 27]. Якщо в пацієнта з ФД, резистентною до стандартної терапії, відсутня гелікобактерна інфекція, слід розглянути ЕПН як диференційний діагноз.
Найчастішими симптомами ФД є здуття живота після їди, раннє насичення, біль в епігастрії та печія [28]. Водночас у пацієнтів з ЕПН частіше можуть траплятися діарея, липкий кал / стеаторея та неприємний запах випорожнень чи газів, що підтверджується вищенаведеними даними (табл.). Отже, ретельне опитування пацієнтів з ФД з акцентом на порушення випорожнення може допомогти в діагностиці ЕПН.
Недостатність панкреатичних ферментів є частим коморбідним станом у разі ЦД: частота ЕПН серед пацієнтів із ЦД значно вища, ніж у загальній популяції, і залежить від типу діабету, його тривалості, потреби в інсуліні, рівня контролю глікемії та наявності діабетичних ускладнень [29, 30]. У цьому дослідженні ЦД був значно поширеніший у пацієнтів з резистентною ФД й ЕПН; окрім того, діабет у пацієнтів з резистентною ФД виявився незалежним фактором ризику ЕПН, що підкреслює його роль у формуванні екзокринної недостатності ПЗ. Отже, при резистентній ФД у пацієнтів із ЦД варто розглядати діагноз супутньої ЕПН.
При ЕПН часто виникає дефіцит жиророзчинних вітамінів, зокрема вітаміну D. У цьому дослідженні рівні кальцію, фосфору та магнію були значно нижчими в пацієнтів з ЕПН порівняно з групою контролю. Хоча відмінності в рівні вітаміну D між групами не досягли статистичної значущості, його нижчі показники в групі ЕПН можуть свідчити про прихований дефіцит; зниження рівнів кальцію та фосфору сироватки в групі ЕПН, імовірно, пов’язане з цим станом. Згідно з літературними даними зниження рівнів вітаміну Е, магнію та деяких сироваткових білків (як-от ретинолозв’язувальний білок, преальбумін) може слугувати діагностичним маркером ЕПН і використовуватися в моніторингу функції ПЗ для призначення та корекції ферментозамісної терапії. Рівні магнію в сироватці пацієнтів з ФД й ЕПН були зниженими, що узгоджується з вищенаведеними спостереженнями.
Отже, в пацієнтів з ФД, резистентною до стандартного лікування, після виключення органічних причин варто враховувати ЕПН як можливий етіологічний фактор. Наявність діареї, липкого калу, неприємного запаху випорожнень і супутнього ЦД є ключовими клінічними орієнтирами. Біохімічні відхилення, зокрема зниження кальцію, фосфору, магнію та ймовірний дефіцит жиророзчинних вітамінів, можуть допомогти в діагностиці цього стану.
Висновки
- ЕПН має розглядатися в диференційній діагностиці пацієнтів з ФД, резистентною до стандартного лікування.
- Клінічно ЕПН слід підозрювати в пацієнтів зі скаргами на діарею, стеаторею / липкий кал, неприємний запах випорожнень і газів, а також у пацієнтів із ЦД.
- Зниження рівнів жиророзчинних вітамінів (зокрема вітаміну D), кальцію, фосфору та магнію в сироватці крові є важливими діагностичними маркерами ЕПН.
Література
Kemik F., Ceylan G., Aydin A.F., et al. The role of pancreatic enzyme insufficiency in the etiology of functional dyspepsia resistant to standard treatment. Turk. J. Gastroenterol. 2025 Jun 16; 36 (7): 467-473. doi: 10.5152/tjg.2025.24729.