Рекомендації Європейської організації з хвороби Крона та неспецифічного виразкового коліту щодо позакишкових проявів запальних хвороб кишківника Частина 4
Підготувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук
Прояви з боку центральної нервової системи
Консенсусне твердження 31. Прояви з боку центральної нервової системи можуть бути поширенішими серед пацієнтів із запальними хворобами кишківника (ЗХК), ніж у загальній популяції. До таких проявів належать тромбоз венозних синусів, інсульти та центральна демієлінізація. Пацієнтам із ЗХК та центральною демієлінізацією протипоказано використання антагоністів фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α).
ЗХК рідко асоціюються з периферичними нейропатіями; в разі виявлення останніх слід виключити причини цих порушень, які можна усунути. Центральні нейропатії було описано лише в серії клінічних випадків; у такому разі потрібно враховувати можливі побічні ефекти лікарських препаратів.
Коментар. Поширеність неврологічних проявів або ускладнень ЗХК є неоднорідною й, за даними різних авторів, варіює від 0,2 до 36%. ЗХК можуть асоціюватися з іншими імунозалежними хворобами, зокрема з розсіяним склерозом. У цьому випадку двонаправлений зв’язок між цими патологічними станами зумовлений спільною генетичною схильністю. Також було описано можливу асоціацію з епілепсією та венозними тромбоемболіями. Остання стосується тромбозу вен головного мозку та цереброваскулярних катастроф; тому в пацієнтів із ЗХК, у яких виникли нові неврологічні симптоми, слід ураховувати ймовірність цих діагнозів.
Як головні болі, так і периферичні полінейропатії в пацієнтів із ЗХК трапляються у 2-5 разів частіше порівняно із загальною популяцією, що може бути наслідком як основного захворювання, так і побічних ефектів застосовуваних препаратів. Наприклад, установлено асоціацію між метронідазолом і периферичною нейропатією та між антагоністами ФНП-α й демієлінізацією центральної нервової системи. У разі периферичної нейропатії на тлі ЗХК потрібно виключити або пролікувати найпоширеніші причини таких нейропатій, зокрема дефіцит вітамінів або мінералів (вітаміни B12, D, E, фолієва кислота, тіамін, нікотинамід, мідь) і метаболічні хвороби (гіпотиреоз і цукровий діабет). За підозри на аксональні нейропатії доцільно виконати електроміографію.
Описано випадки ураження черепних нервів у разі ЗХК, зокрема зорового, окорухового, лицьового та слухового, іноді в поєднанні з оральним гранулематозом. Подібні ураження можуть не залежати від активності захворювання й навіть передувати початку ЗХК, але вони також можуть реагувати на імуносупресивну терапію. Лікування має проводитися за участю невропатолога для виключення альтернативних діагнозів і з урахуванням можливих варіантів лікування, включаючи застосування внутрішньовенних імуноглобулінів.
Втомлюваність
Консенсусне твердження 32. Втомлюваність є поширенішою та вираженішою в пацієнтів із ЗХК, ніж у загальній популяції; поширеність утомлюваності варіює від 40-60% за неактивного або легкого перебігу хвороби до понад 80% за активного захворювання. Існують дані, що втомлюваність є незалежним розладом, оскільки її поширеність серед пацієнтів із ЗХК у стані ремісії становить 40%. Утомлюваність несприятливо впливає на якість життя, пов’язану зі здоров’ям, незалежно від активності хвороби чи наявності анемії.
Коментар. Утомлюваність – це термін, який описує загальне відчуття виснаження, стомленості або відсутності енергії та мотивації. Втомлюваність тісно пов’язана з погіршенням якості життя, інвалідністю, депресією та є найпоширенішою причиною тимчасової непрацездатності пацієнтів із ЗХК.
Втомлюваність є вираженішою при хворобі Крона (ХК) порівняно з неспецифічним виразковим колітом (НВК). Поширеність утомлюваності зазвичай становить від 40 до 60% у пацієнтів із ЗХК з легким або неактивним перебігом захворювання, проте може сягати 86% у пацієнтів з активним захворюванням, причому госпіталізація є специфічним чинником ризику.
Як причини асоційованої із ЗХК втомлюваності розглядають саркопенію та підвищення рівня С-реактивного білка, однак низький рівень імунної активності не може пояснити втомлюваність у осіб у глибокій ремісії. Хоча й вищі показники втомлюваності, й хронічна втома були пов’язані з підвищеними показниками активності захворювання в пацієнтів з НВК та ХК, це не асоціювалося з підвищенням рівня C-реактивного білка чи фекального кальпротектину.
Етіологія втомлюваності за умови ЗХК погано вивчена. Чинники, пов’язані із захворюванням (як-от запалення), та фармакотерапія цих хвороб негативно впливають на фізіологію скелетних м’язів і головного мозку. Вторинні чинники, як-от недоїдання, анемія, порушення сну та психічні розлади, також мають потенційний несприятливий вплив. Утомлюваність у разі ЗХК найвираженіша в пацієнтів віком до 60 років, у осіб, у яких діагноз ЗХК було встановлено в молодшому віці, та в жінок.
Зазвичай з вираженішою втомлюваністю асоціюється агресивний фенотип ЗХК. Однак, як зазначено вище, втомлюваність поширена навіть у фазі глибокої ремісії, тобто дані щодо пропорційності тяжкості втомлюваності активності хвороби є суперечливими. Додатковими чинниками ризику підвищеної втомлюваності є нічна діарея та наявність інших позакишкових проявів. Цікавим є зв’язок між анемією та втомлюваністю, оскільки анемія є відомим чинником ризику останньої. Проте за умови ЗХК втомлюваність часто виникає незалежно від наявності анемії або дефіциту заліза.
У лікуванні втомлюваності в пацієнтів із ЗХК потрібний мультимодальний підхід. Слід виявити й усунути потенційно зворотні причини цього стану, включаючи лікування активних захворювань і корекцію основних вітаміно- та мінералодефіцитів. Потенційну ефективність мають психосоціальні втручання та фізичні навантаження. Встановлено, що лікування ЗХК антагоністами ФНП-α протягом 1 року пов’язане зі зменшенням утомлюваності. Доцільними також можуть бути уникнення кортикостероїдів і припинення терапії імуномодуляторами, хоча це слід зіставити з ризиком загострення хвороби.
Ендокринні прояви
Глюкокортикоїд-індукована недостатність наднирковиків (ГІНН)
Ризик ГІНН на тлі ЗХК оцінюється в 52,2%. Виявлені чинники ризику охоплюють тривалість хвороби та довший період використання стероїдних гормонів. Ризик у разі використання будесоніду або топічних кортикостероїдів значно нижчий, хоча теж присутній. Зокрема, ризик спостерігається в пацієнтів, які приймають будесонід у дозах понад 6 мг більш ніж 8 тижнів.
Зазвичай ГІНН, визначена біохімічно (низький базовий рівень кортизолу та/або низька чи відсутня відповідь на синтетичний адренокортикотропний гормон), не супроводжується клінічними симптомами. Проте пацієнти часто звертаються з неспецифічними симптомами, які можуть бути наслідком інших патологічних станів. Недіагностована ГІНН може призвести до потенційно небезпечної для життя наднирковозалозної кризи в разі інфекцій і хірургічних утручань. ГІНН властивий широкий спектр тяжкості та клінічних проявів, окрім того, багато пацієнтів з ГІНН можуть не мати жодних симптомів або мають слабко виражені симптоми втомлюваності та болю в животі, котрі нерідко помилково приписують основному захворюванню – ЗХК.
У зв’язку з труднощами в діагностиці та лікуванні ГІНН слід наголосити на обережному використанні глюкокортикоїдів із застосуванням альтернативних засобів, коли це можливо, особливо в ході підтримувальної терапії.
Режими зменшення дози глюкокортикоїдів не стандартизовані, й жоден з них не показав переваги над іншими щодо тривалості відновлення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної осі. Наразі рутинний моніторинг відновлення функції наднирковиків під час зниження дози стероїдних гормонів майже не проводиться. Однак у пацієнтів, які отримували глюкокортикоїди протягом тривалого часу, потрібно оцінювати стан гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної осі перед припиненням терапії стероїдами. Із цією метою застосовується визначення вмісту адренокортикотропного гормону, який можна проводити, коли доза глюкокортикоїдів зменшена до 5 мг преднізону на добу. Якщо результат негативний, цей аналіз можна повторювати що 3 місяці до відновлення. Якщо ж ГІНН триває, визначення адренокортикотропного гормону можна проводити раз на 6-12 місяців. У пацієнтів з ГІНН час до повного відновлення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної осі може займати роки. У невеликої частки пацієнтів недостатність наднирковиків може бути постійною; такі особи потребують терапії гідрокортизоном. Наприклад, лікування наднирковозалозної кризи передбачає внутрішньовенне введення гідрокортизону.
Тиреоїдопатії
Кілька масштабних когортних досліджень не виявили зв’язку між автоімунним тиреоїдитом і ЗХК, хоча згідно з ізраїльською базою даних (n=12 625) автоімунний тиреоїдит траплявся в 1,5% пацієнтів із ЗХК і в 1,2% осіб контрольної групи. Цікаво, що в цьому дослідженні всі автоімунні хвороби, крім тиреоїдиту, були поширенішими серед пацієнтів із ЗХК; це відповідає даним попередніх досліджень. Деякі автори навіть припускають, що ризик порушень функції щитоподібної залози в осіб із ЗХК є нижчим, хоча одне епідеміологічне дослідження виявило значущу асоціацію між ЗХК та хворобою Ґрейвса.
Гіпогонадизм
Хоча старіння є основним чинником ризику розвитку гіпогонадизму як у чоловіків, так і в жінок, гіпогонадизм може виникати й у пацієнтів із ЗХК внаслідок хронічного запалення, медикаментозного лікування або комбінації цих чинників. Відомо, що прозапальні цитокіни (ФНП-α, інтерлейкін-1 і -6) інгібують продукцію тестостерону клітинами Лейдига та стероїдогенез у клітинах яєчників. Гіпогонадизм призводить до численних можливих клінічних проявів, включаючи втомлюваність, зміни сексуальної функції, еректильну дисфункцію в чоловіків, урогенітальну атрофію та погіршення сприйняття образу власного тіла в жінок. У контексті ЗХК гіпогонадизм також може бути наслідком використання опіоїдів.
Література
Gordon H., Burisch J., Ellul P., et al. ECCO guidelines on extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2024;
18 (1): 1-37. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjad108.