Неінвазивне оцінювання фіброзу та стеатозу печінки за допомогою аналізів крові: огляд ключових положень практичної настанови AASLD (2025)
Переклала й адаптувала канд. мед. наук Тетяна Можина
Останнім часом у сучасній гепатології чимраз активніше обговорюють і впроваджують у практичну діяльність неінвазивні методи оцінювання стану пацієнта. Клініцисти дедалі частіше відмовляються від тактики «біопсія печінки – стандарт для всіх» і використовують гнучку стратегію, засновану на скринінгу та стратифікації ризику з подальшим інструментальним підтвердженням лише за наявності обґрунтованих показань. Причина зміни тактики дій дуже проста: значна частина пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки (ХЗП) перебувають у так званій сірій зоні, коли маніфестна клінічна симптоматика ще відсутня, але в печінці вже формується фіброз. Саме фіброз (особливо виражений) є межею, яка визначає прогноз і ймовірність декомпенсації, ризик розвитку портальної гіпертензії та гепатоцелюлярної карциноми.
Зазначений перехід до «індексової» гепатології має цілком прагматичні причини. Передусім він пов’язаний зі стрімким зростанням захворюваності на стеатотичну хворобу печінки / метаболічно-асоційовану стеатотичну хворобу печінки (СХП/МАСХП), тобто збільшенням кількості пацієнтів, які потребують стратифікації ризику фіброзу вже під час першого візиту. У таких умовах неможливо (і не потрібно) всім пацієнтам виконувати біопсію печінки, зважаючи не тільки на її інвазивність, а й на ресурсозатратність, вартість, ризики ускладнень, неідеальну відтворюваність. Нарешті, лікарю найчастіше потрібно відповісти на конкретні запитання: який пацієнт уже зараз має високу ймовірність вираженого фіброзу, кому потрібна еластографія чи інше уточнювальне дослідження, а кого можна продовжити спостерігати амбулаторно з плановим моніторингом?
Настанова AASLD: передумови та ключові особливості
Сьогодні клініцисти мають у своєму розпорядженні велику кількість розрахункових індексів, які дають змогу швидко й безпечно оцінити ймовірність вираженого фіброзу печінки; до найпоширеніших належать APRI, FIB-4, NAFLD Fibrosis Score (NFS), FibroTest, HepaScore тощо. Ці індекси суттєво відрізняються кількістю показників, потрібних для розрахунку, доступністю, вартістю, потребою в специфічних лабораторних тестах і відтворюваністю, що ускладнює їх стандартизоване впровадження в щоденну практику. Тому закономірно виникли практичні запитання: який індекс доцільно застосовувати при різних захворюваннях, який слід обирати як інструмент первинного скринінгу, а який використовувати на етапі спеціалізованої допомоги?
На цьому тлі 2025 року Американська асоціація з вивчення хвороб печінки (AASLD) опублікувала практичну настанову «Неінвазивне оцінювання фіброзу та стеатозу за допомогою аналізів крові» [1]. У документі запроваджується спільне поняття noninvasive liver disease assessment (неінвазивне оцінювання хвороб печінки – НІОХП), під яким позначають сукупність підходів, що дають змогу оцінити наявність і ступінь фіброзу (F) та/або стеатозу (S) без біопсії, а також швидко ідентифікувати пацієнтів з високою ймовірністю вираженого фіброзу, котрі потребують поглибленого до обстеження й активнішого спостереження. Експерти AASLD розрізняють два типи НІОХП: засноване на результатах дослідження зразків крові та візуалізації / фізичних характеристиках тканини печінки (еластографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) тощо).
Іншою важливою особливістю цієї настанови AASLD є формулювання ключових положень у форматі PICO-запитань: структурованих клінічних запитань, важливих для клінічної практики. Скорочення PICO розшифровується як Patient (пацієнт/популяція), Intervention (втручання чи тест, який оцінюють), Comparison (порівняння: інший тест/підхід або референтний стандарт), Outcome (результат/прогноз).
Ставлення експертів AASLD: шість PICO-запитань і відповіді
Загалом усі запитання настанови згруповані навколо практичного завдання: виявлення пацієнтів з високою ймовірністю розвиненого фіброзу (F3-F4), яких потрібно направляти на підтверджувальне дообстеження (табл.). Перші чотири PICO-запитання стосуються застосування НІОХП для визначення стадії фіброзу в дорослих (точність тестів, порівняння панелей, комбінації та використання в динаміці). П’яте PICO-запитання оцінює можливості аналізів крові у виявленні/градації стеатозу при неалкогольній жировій хворобі печінки (НАЖХП), а шосте – їхню точність у педіатричній популяції. Окремо зазначимо, що в настанові AASLD використано термін «НАЖХП», а не сучасніший «СХП/МАСХП»; у цьому огляді ми зберігаємо оригінальну термінологію, щоб не втрачати точність перекладу.
Практичний алгоритм AASLD: рекомендовані індекси
Крім наведених PICO-запитань, настанова AASLD містить алгоритм використання НІОХП, побудований на принципі максимальної практичності. Попри широкий вибір тестів/шкал/індексів для оцінювання фіброзу (APRI, FIB-4, NFS, індекс Forns, BARD) і комерційних панелей (FibroTest/FibroSure, тест Enhanced Liver Fibrosis, HepaScore тощо), експерти наголошують, що в реальній клінічній практиці найдоцільніше починати з простих, дешевих і широко доступних інструментів. Тому як перший крок на шляху стратифікації ризику рекомендовано розраховувати індекс FIB-4, а в пацієнтів з НАЖХП додатково використовувати NFS (рис.). За допомогою саме цих двох індексів пацієнтів розподіляють на три групи – з низькою ймовірністю вираженого фіброзу (зелена зона), невизначений результат (жовта зона) та високою ймовірністю вираженого фіброзу (червона зона) – й визначають потребу в підтверджувальному (інструментальному) обстеженні.
Нагадаємо, що для розрахунку індексів, наведених у настанові, потрібні такі показники:
- FIB-4 – вік, аспартатамінотрансфераза (АСТ), аланінамінотрансфераза (АЛТ) і кількість тромбоцитів;
- NFS – вік, індекс маси тіла, наявність порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет / порушена глікемія натще), співвідношення АСТ/АЛТ, кількість тромбоцитів і альбумін;
- APRI – АСТ і кількість тромбоцитів (з урахуванням верхньої межі норми АСТ).
Висновки
Розглянута практична настанова AASLD відображає сучасний тренд у гепатології: неінвазивне оцінювання фіброзу стає базовим інструментом первинної консультації. Головна мета НІОХП, заснованого на аналізах крові, – не замінити гістологію, а виявити пацієнтів з високою ймовірністю вираженого фіброзу (F3-F4), яким потрібне підтверджувальне обстеження й активніше спостереження. У рутинній практиці AASLD рекомендує використовувати прості та доступні індекси (насамперед FIB-4, а при НАЖХП – додатково NFS) із чіткими порогами для стратифікації ризику. Водночас підкреслюється, що ці тести не слід застосовувати в динаміці лікування для моніторингу змін гістологічної стадії фіброзу або для виявлення стеатозу при НАЖХП.
Література
Sterling R.K., Patel K., Duarte-Rojo A., Asrani S.K., Alsawas M., et al. AASLD practice guideline on blood-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025 Jan 1; 81 (1): 321-357. doi: 10.1097/HEP.0000000000000845.