Конгрес ЕРС-2024: новини світової панкреатології
Підготувала канд. мед. наук Тетяна Можина
Червень, сонячна Іспанія, місто Сантьяго-де-Компостела, ЕРС-2024 – ці слова стали своєрідним паролем, з яким учасники щорічного конгресу Європейського клубу панкреатологів (EPC) зустрічали одне одного в сучасному конференц-холі Auditorio de Galicia, де протягом 4 днів активно та плідно працювали делегати з різних країн Європи, Азії, Північної та Південної Америки, Австралії. Цьогоріч у роботі ЕРС-2024 взяли участь 12 вітчизняних лікарів як з усними, так і з постерними доповідями.
Першою серед українських лікарів виступила Інеса Гуйванюк (м. Київ), яка представила свою доповідь «Молекулярне тестування завжди необхідно для персоніфікованої терапії протокової аденокарциноми підшлункової залози» в межах одного з передконгресних заходів – симпозіуму молодих панкреатологів. Вона зазначила, що попри застосування нових режимів хіміотерапії протокова аденокарцинома підшлункової залози (ПАПЗ) залишається відносно резистентною до різних схем. Ефективним методом подолання резистентності пухлини може бути персоналізація лікування з огляду на результати молекулярного тестування, проведення котрого схвалює настанова Національної мережі багатопрофільних онкологічних закладів США (NCCN). Генетичне консультування рекомендовано для пацієнтів з обтяженим анамнезом, осіб із групи високого ризику розвитку ПАПЗ. Серед двох відомих молекулярних підтипів ПАПЗ найнегативніший прогноз асоційований із мутацією KRAS-G12R.
Для її лікування використовують особливий режим хіміотерапії, який значно відрізняється від стандартних схем і передбачає застосування адагразибу, соторазибу. Виявлення дикої мутації KRAS і мутації BRAF V600E є підґрунтям для призначення ентректинібу, селперкатинібу, ларокрептиніду, дабрафенібу, дерукстекану; носії мутації BRCA1/2 відповідають на інші режими хіміотерапії, зокрема платиновмісні. Застосування молекулярного тестування дає змогу персоніфікувати хіміотерапію, обрати препарати, до яких найбільш чутлива ПАПЗ, і покращити виживаність у середньому на 2,58 року.
Наступного дня відбулося офіційне відкриття конгресу. Привітавши учасників, президент ЕРС-2024, видатний панкреатолог, професор J. Enrique Domínguez-Muñoz анонсував насичену програму заходу, запросивши делегатів узяти участь у наукових симпозіумах, паралельних секціях, лекціях провідних спеціалістів, дебатах, майстер-класах, виставці сучасного медичного обладнання та сателітних симпозіумах фармацевтичних компаній.
Члени Українського клубу панкреатологів щиро вдячні президенту ЕРС-2024, адже за його активної підтримки вітчизняні лікарі, які представили постерні/усні доповіді, отримали гранти travel scholarships. Два представники української делегації, професорка Наталія Борисівна Губергріц і професор Ігор Васильович Хомяк, були удостоєні високої честі виступити модераторами постерних сесій та обрати найкращі доповіді. Доброзичливе ставлення до українців стало гарантією успіху ще одного спільного проєкту: після завершення конференції вітчизняні спеціалісти стажувалися в сучасній іспанській клініці – University Clinical Hospital міста Сантьяго-де-Компостела, спілкуючись із провідними інвазивними хірургами, ендоскопістами в стінах високотехнологічних гібридних і малоінвазивних операційних, відділеннях гастроентерології, коло проктології та хіміотерапії. Цей захід було реалізовано зусиллями президента ЕРС-2024, професора J. Enrique Domínguez-Muñoz і президентки Українського клубу панкреатологів, професорки Н.Б. Губергріц.
Наукова робота конгресу розпочалася з пленарного засідання, присвяченого хронічному панкреатиту (ХП), а першу доповідь «Нові терапевтичні стратегії ХП: чи є світло в кінці тунелю?» представив професор József Maléth (Угорщина).
На думку доповідача, майбутні стратегії фармакотерапії ХП ґрунтуватимуться на трьох патофізіологічних напрямах, і перший із них – це відновлення нутрішньоклітинної кальцієвої сигналізації ацинарних клітин за допомогою інгібування білків Orai1, які полегшують надходження іонів у клітину. Другий напрям буде зосереджений на розробленні ліків, які впливатимуть на інгібітор активації плазміногену-1 (РАІ-1), який не тільки сприяє коагуляції, але й активує процеси деградації екстрацелюлярного матриксу та ремоделювання тканин, що спостерігається при хронічних запальних захворюваннях. Третій напрям пов’язаний із відновленням експресії CFTR-каналів, відповідальних за експресію іонів хлору, адже зменшення експресії CFTR супроводжується зниженням умісту бікарбонатів у секреті підшлункової залози (ПЗ), його згущенням, уповільненням току секрету й обструкції протоків ПЗ.
Найважливішою подією другого дня ЕРС-2024 стало ухвалення документа «Європейські міждисциплінарні рекомендації з діагностики та лікування екзокринної недостатності ПЗ: настанова UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO й ESPCG». Над його створенням працювали 17 координаторів робочих груп і 95 спеціалістів. Рекомендації представили чотири відомі експерти: професори J. Enrique Domínguez-Muñoz, Matthias Löhr, Daniel De la Iglesia García та Miroslav Vujasinovic, кожен з яких охарактеризував ключові положення в найбільш значущих розділах: патогенез і клінічна важливість екзокринної недостатності ПЗ (ЕНПЗ), основні діагностичні та терапевтичні підходи до ЕНПЗ, ЕНПЗ у разі ХП, гострого панкреатиту, раку ПЗ, муковісцидозу та після гастроінтестинальних операцій, утручань на ПЗ, на тлі цукрового діабету. Зазначені рекомендації очікують на представлення на гастротижні Об’єднаної європейської гастроентерології (UEG) 12-15 жовтня цього року, після чого вони будуть опубліковані в журналі UEG (заплановано на кінець 2024 р.) та доступні для широкої громадськості.
Серед сателітних симпозіумів слід відзначити зустріч, присвячену темі «Нутритивні та метаболічні виклики при хворобах ПЗ», під час якої делегати обговорювали сучасні погляди на жирову хворобу ПЗ (ЖХПЗ). Яскраву доповідь «Відкриваючи ЖХПЗ: діагностика, клінічне значення та терапевтичні обмеження» представив професор Miroslav Vujasinovic (Швеція). Він підкреслив подібність патогенетичних ланок у розвитку трьох хвороб: метаболічно-асоційованої стеатотичної хвороби печінки (МАСХП), ожиріння та ЖХПЗ. Проводячи паралелі між цими патологіями, доповідач розкрив і головні відмінності. На відміну від МАСХП, ЖХПЗ залишається недостатньо вивченою, тому досі не розроблені міжнародні рекомендації з діагностики та лікування стеатозу ПЗ, відсутні чіткі гістологічні критерії (які важко розробити через специфіку гістологічної будови ПЗ), остаточні дані щодо клінічної значущості ЕНПЗ. Нині активно досліджується важливе питання: чи є стеатотичне ураження ПЗ наслідком метаболічних порушень в організмі та його можна ігнорувати, чи ЖХПЗ має особливе клінічне значення? Тривають пошуки можливих зв’язків між ЖХПЗ та розвитком ЕНПЗ, адже логічно припустити, що стеатоз ПЗ може призвести до виникнення ЕНПЗ.
Професор приділив багато уваги недосконалості такого біологічного маркера, як фекальна еластаза-1 (ФЕ-1). За даними систематичного огляду, заснованого на результатах 5 досліджень, у яких ЕНПЗ діагностували на підставі визначення фекальної еластази-1 (ФЕ-1) та 13С-змішаного тригліцеридного дихального тесту (ЗТДТ), ЕНПЗ притаманна 9-56% хворих на неалкогольну ЖХПЗ. В обстеженій когорті 25% пацієнтів із низьким рівнем ФЕ-1 мали нормальні значення 13С-ЗТДТ, незмінені показники нутритивного статусу на тлі відсутності будь-яких клінічних ознак ЕНПЗ. Наведені дані демонструють, що ФЕ-1 не є ідеальним маркером для діагностики ЕНПЗ.
Ретельно вивчається можливий зв’язок між стеатозом ПЗ та раком ПЗ. Результати метааналізу 17 досліджень (n=2956) дають ствердну відповідь на це запитання: в осіб із ЖХПЗ рак ПЗ виникає в 32% випадків (відношення шансів, ВШ 1,32; 95% довірчий інтервал, ДІ 0,42-0,46), тоді як імовірність виникнення жирової інфільтрації ПЗ на тлі раку ПЗ є в 6 раз вищою (ВШ 6,13; 95% ДІ 2,61-14,42) порівняно з особами без раку ПЗ. На підставі отриманих даних надано рекомендацію щодо доцільності проведення ретельного скринінгу та спостереження за хворими зі стеатозом ПЗ через ризик виникнення раку ПЗ.
ЖХПЗ залишається своєрідним викликом для панкреатологів, для подолання котрого потрібно докласти ще багато зусиль і випрацювати зручну класифікацію, визначити оптимальні біомаркери та діагностичні критерії, з’ясувати клінічну значущість, розробити ефективне й безпечне лікування.
ЕРС-2024 став майданчиком для обміну досвідом не тільки між представниками терапевтичних спеціальностей, а й між гепатопанкреатобіліарними (ГПБ) хірургами, які ділилися практичним досвідом і представляли перші клінічні результати застосування різних технічних інновацій. Одна з них була презентована під час сателітного симпозіуму «Екстрені новини в ГПБ-хірургії: біодеградувальні стенти», під час якого професор Stefano Partelli (Італія) не лише навів разючі статистичні дані щодо власного досвіду створення панкреатичного анастомозу за допомогою внутрішніх біодеградувальних панкреатобіліарних стентів Archimedes™, але й продемонстрував яскраві інтраопераційні відеозаписи їх установлення. Відмінними особливостями стентів Archimedes™, які схвалені Управлінням США з контролю продовольства та медикаментів (FDA), є здатність самостійно розпадатися шляхом гідролізу протягом 12 діб – 11 тижнів залежно від типу застосованого пластиру, спіралеподібний дизайн, який покращує відтік жовчі та полегшує імплантацію, наявність спеціальних ділянок для фіксації, що дає змогу мінімізувати ризик міграції стента.
Прискіпливу увагу ГПБ-хірургів привернули повідомлення щодо іншої інноваційної розробки: кровоспинного ущільнювального пластиру Ethizia. Згідно з клінічним досвідом Fabio Ausania (Іспанія) цей полімерний свинячий желатиновий пластир здатний допомогти подолати непульсувальні (неартеріальні) кровотечі легкого-помірного ступеня тяжкості. У своїй доповіді «ГПБ-хірург і кровотеча: подолання викликів у тривалих відносинах» він підкреслив переваги пластирів Ethizia: тривала реабсорбція (4-6 тижнів), однакова кровоспинна ефективність обох боків пластиру, можливість розділення цілого пластиру на декілька шматків, різних за розміром, кожен з яких зберігає здатність зупиняти кровотечу, а також зручність використання під час ендоскопічних утручань.
Панкреатологи йдуть у ногу з часом і намагаються використовувати у своїй практичній діяльності не лише інноваційні технічні пристрої, а й сучасні технології на базі штучного інтелекту (ШІ). Інтерес до ШІ в усьому світі надзвичайно високий і продовжує швидко зростати переважно через створення великих цифрових баз даних. Увазі делегатів було представлено дві доповіді, автори яких активно працювали над створенням моделей ШІ та їх використанням у клінічній практиці. Matteo Tacelli (Франція) поділився результатами застосування ШІ разом з ендоскопічною ультрасонографією для диференціювання солідних неоплазій ПЗ, а Sergio Sabroso-Lasa (Іспанія) охарактеризував можливості використання ШІ для аналізу біомедичних зображень. Французькі вчені протягом 2 років за допомогою ШІ ретроспективно аналізували дані ендосонографії ПЗ 362 пацієнтів і створили дві діагностичні моделі, здатні розрізнити ПАПЗ від нейроендокринних пухлин ПЗ ще під час проведення ендосонографії. Діагностична значущість створених моделей коливалася в межах 71-74%. Отримані результати науковці не вважають цілковито успішними, але з огляду на характер вхідних даних (ретроспективний аналіз зображень) прогнозують значне впровадження цієї методики в майбутньому при виконанні еластографії, ендосонографії та інших візуалізаційних досліджень.
Робота S. Sabroso-Lasa (Іспанія) виконана в межах нещодавно сформованого консорціуму PANCAIM, мета якого полягає у створенні моделей ШІ для кращого розуміння біології ПАПЗ, персоналізації терапії раку ПЗ. Проєкт PANCAIM спрямований на розроблення ШІ для регулярного використання, що полегшить прийняття клінічних рішень і вибір оптимальної терапії ПАПЗ. Першочерговими завданнями цього проєкту є інтеграція оміксних технологій (геноміки, мікробіоміки, радіоміки, патоміки) та навчання ШІ працювати з такими величезними обсягами даних. Після навчання ШІ зможе допомогти клініцистам у встановленні діагнозу, визначенні оптимальної комбінації ліків для кожного пацієнта, створенні прогностичних моделей для виявлення віддалених метастазів.
