Дозування, тривалість і терміни початку застосування УДХК для профілактики холелітіазу після метаболічно-баріатричного втручання: огляд даних літератури

Стаття у форматі PDF

Переклала й адаптувала канд. мед. наук Тетяна Можина

Ожиріння є глобальною проблемою громадського здоров’я, поширеність якої продовжує зростати; воно асоціюється із численними коморбідними станами, що суттєво впливають на якість і тривалість життя пацієнтів [1, 2]. У зв’язку із цим метаболічно-баріатричні втручання (МБВ) стали найбільш ефективними та довготривалими методами значного зниження маси тіла, котрі водночас дають змогу покращити перебіг захворювань, асоційованих з ожирінням (цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії). Водночас досягнення оптимального клінічного результату після МБВ не позбавлене труднощів і ризику розвитку післяопераційних ускладнень [2-8].

Одним з найчастіших і клінічно значущих ускладнень є холелітіаз (утворення жовчних конкрементів – ЖКМ). Швидка та виражена втрата маси тіла після МБВ суттєво змінює метаболізм жовчі, що призводить до перенасичення її холестерином і порушення моторики жовчного міхура, які є ключовими механізмами утворення ЖКМ [4]. Холелітіаз після МБВ може спричиняти розвиток гострого холециститу, холангіту та біліарного панкреатиту, що потребує додаткових медичних утручань і навіть проведення холецистектомії. Ці ускладнення не лише погіршують відновлення пацієнтів після операції, а й створюють значне економічне навантаження на систему охорони здоров’я [8, 9].

Урсодезоксихолева кислота (УДХК), гідрофільна вторинна жовчна кислота, використовується як профілактична стратегія зниження ризику холелітіазу після МБВ [4]. Механізм її профілактичної дії щодо післяопераційного холелітіазу пов’язаний зі здатністю зменшувати насичення жовчі холестерином, покращувати солюбілізацію холестерину шляхом формування рідкокристалічних структур, поліпшувати скорочення жовчного міхура [1, 8, 10, 11]. Впливаючи на ці патофізіологічні механізми, УДХК запобігає утворенню нових ЖКМ, мінімізує ускладнення та потребу в додаткових хірургічних утручаннях, що робить її важливим компонентом терапії [8, 9, 12].

Метою цього огляду стали систематизація, опис і порівняння режимів дозування, тривалості й термінів початку терапії УДХК, описаних у літературі для профілактики холелітіазу після різних типів МБВ.

Матеріали та методи

Дизайн дослідження

Цей структурований огляд проведено відповідно до методологічних рекомендацій Joanna Briggs Institute щодо виконання подібних оглядових робіт і вимог PRISMA Extension for Scoping Reviews щодо представлення результатів.

В основу дослідження покладено таке запитання: які режими дозування, тривалість застосування та терміни початку терапії УДХК використовуються для профілактики холелітіазу після різних типів МБВ? За допомогою стратегії PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome – популяція, втручання, порівняння, результат) визначили критерії залучення: пацієнти віком ≥18 років, які перенесли МБВ (шунтування шлунка, рукавна гастректомія (РГ), шунтування шлунка за Roux-en-Y (RYGB), бандажування) та приймали УДХК у післяопераційному періоді. В огляд включали рандомізовані клінічні дослідження (РКД) та нерандомізовані клінічні дослідження (НКД), проспективні/ретроспективні когортні дослідження, дослідження типу «випадок – контроль», систематичні огляди з метааналізом або без нього, в яких повідомляли щонайменше один з таких показників: дозування, тривалість лікування / термін початку терапії УДХК.

Відбір досліджень проводили у два етапи за участю трьох незалежних рецензентів. На першому етапі виконували скринінг назв і анотацій, на другому проводили повнотекстовий аналіз потенційно релевантних статей. Отримані дані узагальнювали та представляли у вигляді описових таблиць. З огля­ду на дизайн роботи (структурований огляд) проведення кількісного метааналізу не передбачалося.

Результати

Описова характеристика включених досліджень

Після ретельного відбору публікацій із 638 знай­дених статей відібрано 10 публікацій, які відповідали критеріям включення. Ці статті були опубліковані протягом 2014-2023 рр., причому більшість (60%) з них – протягом останніх п’яти років (2019-2023 рр.), що свідчить про щораз більший інтерес до профілактики холелітіазу МБВ

за допомогою УДХК. Проаналізовані випробування мали різний дизайн: 2 з них були РКД [10, 14], 1 – НКД [15], 3 – когортними випробуваннями (2 ретроспективні [3, 16], 1 проспективне [17]).
До огляду ввійшли 3 систематичні огляди / метааналізи [11, 18, 19], 1 фармакоекономічне дослід­ження, засноване на даних РКД [20].

Розмір вибірки в первинних дослідженнях варіювався від 108 [3] до 2629 пацієнтів [17]. Метааналізи, згідно з особливостями свого дизайну, узагальнювали дані ще більших популяцій: кількість пацієнтів сягала 2767 осіб [19]. У більшості досліджень переважали жінки: їхня частка коливалася в межах 60-80%. Середній вік учасників становив 30-40 років, а середній доопераційний індекс маси тіла (ІМТ) стабільно перевищував 40 кг/м², що відповідає типовій популяції пацієнтів, яким виконують МБВ.

Стосовно протоколів застосування УДХК: найчастіше використовували дози 300-600 мг на добу, хоча в окремих дослідженнях оцінювали вищі дози – 900-1200 мг на добу. Зазвичай частота приймання препарату становила 1-2 рази на добу. Типова тривалість терапії становила 6 місяців, хоча деякі дослідження продовжували лікування до 12 місяців. Початок профілактичного застосування УДХК у всіх роботах припадав на післяопераційний період: препарат призначали відразу після операції або через 30 днів після хірургічного втручання. Моніторинг утворення ЖКМ здійснювали переважно за допомогою ультразвукового дослідження орга­нів черевної порожнини що 3 місяці – щорічно протягом періоду спостереження.

Первинні дослідження та метааналізи довели, що профілактичне застосування УДХК істотно знижує частоту розвитку холелітіазу після МБВ. Частота виникнення холелітіазу на тлі приймання УДХК коливалася в межах 1,4-10,8%, тоді як у групах контролю / плацебо / без лікування вона становила 25,5-40%.

Окрім зниження частоти утворення ЖКМ, мета­аналізи й фармакоекономічне РКД відзначили зменшення частоти симптоматичного холелітіазу та потреби в холецистектомії. Профіль безпеки УДХК був сприятливим: зареєстровані побічні ефекти виникали рідко, переважно мали легкий гастро­інтестинальний характер і лише зрідка призводили до припинення терапії.

Обговорення

Дозування УДХК: ефективність або прихильність до лікування

Добові дози УДХК істотно варіювалися, однак найчастіше становили 500-600 мг на добу [3, 10, 14, 17]; в 1 дослідженні препарат призначали в дозі 300 мг на добу [15].

Цікавий аспект відзначений у дослідженні Coupaye та співавт. (2017), у якому порівнювали ефективність режиму приймання УДХК 500 мг 1 раз на добу з 250 мг 2 рази на добу після RYGB [16]. Установлено, що дворазове приймання УДХК по 250 мг асоціювалося з меншою частотою холе­літіазу порівняно з одноразовим прийманням 500 мг (5,7 проти 18,6% відповідно; р <0,001). В осіб, яким було проведено РГ, приймання 500 мг 1 раз на добу продемонструвало вищу ефективність: частота холелітіазу становила лише 2,4% (р=0,005). Дизайн цього дослідження мав деякі обмеження (ретроспективний, нерандомізований характер), що може обмежувати порівнянність груп. Отримані дані свідчать: на ефективність УДХК після проведення RYGB може впливати не лише загальна добова доза, а й кратність приймання препарату, ймовірно, через оптимізацію абсорбції / підтримання стабільнішої концентрації препарату в плазмі.

Метааналіз [18] свідчить, що дози ≤600 мг на добу асоціюються з кращою прихильністю до лікування та клінічними результатами. Вищі дози (1000-1200 мг), які застосовували в деяких первинних дослідженнях, частіше супроводжуються появою побічних явищ і нижчою прихильністю до терапії. Це підкреслює, що залежність «доза – ефект» може не бути лінійною, а оптимальна доза має забезпечувати баланс між ефективністю та пере­носимістю.

Тривалість лікування: покриття вікна ризику

Більшість первинних досліджень передбачала 6-місячне профілактичне приймання УДХК [14, 16, 17, 20]; у деяких застосовували 5-місячну терапію [15] або продовжували її до 12 місяців [10].

Таке рішення ґрунтується на розумінні того, що пік частоти симптоматичного холелітіазу може виникати протягом 16 місяців після МБВ. У метааналізі [11] підкреслюється: перші 6 місяців після операції є періодом найінтенсивнішої втрати маси тіла та, відповідно, найвищого метаболічного ризику й ініціації біліарного літогенезу.

Ініціація терапії: невідкладність раннього втручання

Найчастіше приймання УДХК ініціювали саме в післяопераційному періоді; дані щодо передопераційного застосування відсутні. Метааналіз [11] підкреслює важливість початку терапії відразу після операції, оскільки утворення ЖКМ може розпочинатися вже протягом перших 4 тижнів швидкої втрати маси тіла.

Ефективність залежно від типу МБВ

Ефективність УДХК продемонстровано при різних типах МБВ:

• РГ / лапароскопічна РГ (ЛРГ). Nabil і співавт. [14] відзначили значне зниження частоти холелітіазу після ЛРГ при застосуванні УДХК порівняно з контролем (6 проти 40% відповідно; p <0,001). Salman і співавт. [10] повідомили про зниження частоти з 32 до 8,5% (p <0,001).
• RYGB. Machado та співавт. [15] продемонстрували виражене зниження частоти холелітіазу на тлі приймання УДХК порівняно з контролем (1,4 проти 26,4% відповідно; відношення шансів (ВШ) 24,4; р <0,001). При інтерпретації цих результатів варто враховувати нерандомізований дизайн дослідження, відсутність засліплення.

Метааналіз [18] надав порівняльну оцінку ефективності залежно від типу МБВ: частота холелітіазу після виконання РГ при застосуванні УДХК становила 11,8%, у групі контролю – 37% (відносний ризик (ВР) 0,32), після виконання RYGB ці показники становили, відповідно, 8,6 та 25,7% (ВР 0,37). Це свідчить про ефективність УДХК при обох типах утручань з подібними значеннями ВР.

Загальна ефективність та економічна доцільність

Метааналізи підтвердили високу ефективність УДХК:

• Fearon і співавт. [18]: загальний ВР формування холелітіазу становив 0,36 (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,24-0,51; p <0,00001), а кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати (Number Needed to Treat – NNT), – 9. ВР для симптоматичного холелітіазу становив 0,24 (p <0,00001).
• Al-huniti та співавт. [19]: загальний ВР розвитку холелітіазу становив 0,13 (p <0,0001). Відзначено зниження частоти симптоматичного холелітіазу (ВР для групи контролю 5,70; p <0,00001) та потреби в холецистектомії (ВР для групи контролю 3,05; p=0,002).
• Stokes і співавт. [11]: загальний ВР розвитку холелітіазу становив 0,33 (95% ДІ 0,18-0,60), NNT – 9. Відзначено зниження частоти холецистектомії (ВР 0,20; NNT 15).

Фармакоекономічне дослідження [20] додатково посилює аргументи на користь профілактичного застосування УДХК, демонструючи економічну доцільність призначення УДХК у дозі 900 мг на добу протягом 6 місяців особам, які перенесли RYGB та не мали вихідного холелітіазу. Протягом 24 місяців ознаки біліарної патології не виявляли в 96,6% пацієнтів із групи УДХК порівняно з 90,8% у групі плацебо (ВР 1,06; p=0,002 для показника «залишатися без симптомів»). Це забезпечило середній приріст показника QALY (кількість років життя з поправкою на якість) на 0,047 (p=0,022), а також тенденцію до зниження витрат на €1392 на 1 пацієнта; вірогідність економічної доцільності втручання становила 87,2%.

Безпека, прихильність до лікування та предиктори ризику

УДХК продемонструвала сприятливий профіль безпеки. Побічні явища переважно були легкими, гастроінтестинального характеру, а частота припинення лікування залишалася низькою.

Визначення предикторів розвитку холелітіазу є важливим для оптимізації відбору пацієнтів. Установлено, що динаміка зниження ІМТ через 6 місяців була єдиним незалежним і статистично значущим предиктором розвитку холелітіазу через 24 місяці (ВШ 1,10; 95% ДI 1,04-1,16; p=0,001) [17]. Через 12 місяців після МБВ предикторами холелітіазу були доопераційний ІМТ (ВШ 1,03; 95% ДІ 1,00-1,05; p=0,04) та динаміка зниження ІМТ через 6 місяців (ВШ 1,08; 95% ДІ 1,02-1,14; p=0,02).

Висновки

Цей огляд систематизував наявні доказові дані щодо профілактичного застосування УДХК після МБВ, продемонструвавши значну варіабельність режимів дозування, тривалості лікування та термінів початку терапії.

Ключові положення

• Застосування УДХК значно знижує ризик розвитку холелітіазу після МБВ.
• Найчастіше застосовують УДХК у дозі 500-600 мг на добу протягом 6 місяців після операції.
• Ранній початок профілактичного приймання УДХК є критично важливим для досягнення оптимальних результатів.
• Застосування УДХК є безпечним, ефективним та економічно доцільним.

Література

da Silva M.Q., Faria M.A.G., de Souza Menezes J. UDCA dosage, duration, and initiation timing for post-metabolic bariatric surgery scholelithiasis prevention: a scoping review. Obes. Surg. 2026 Apr; 36 (4): 1890-1898. doi: 10.1007/s11695-026-08544-1. Epub 2026 Feb 27.

Повний список літератури знаходиться в редакції.

• Освітньо-практичний журнал Gastro Practice №2 2026р.