Диференційна діагностика хронічної діареї: алгоритм диференціації синдрому подразненого кишківника з діареєю від інших органічних шлунково-кишкових захворювань з особливим акцентом на екзокринну недостатність підшлункової залози
Переклала й адаптувала д-р мед. наук Лариса Стрільчук
Хронічна діарея: базові поняття
Хронічна діарея (ХД), тобто діарея, що триває понад 4 тижні, уражає близько 5% населення світу.
ХД асоціюється з погіршенням якості життя та збільшенням використання ресурсів системи охорони здоров’я. ХД потрібно диференціювати з інфекціями (бактерійними, паразитарними, вірусними), ендокринними хворобами (гіпертиреозом, цукровим діабетом [ЦД]), синдромами мальдигестії та мальабсорбції (целіакією, непереносимістю лактози, екзокринною недостатністю підшлункової залози [ЕНПЗ]), синдромом подразненого кишківника (СПК), хворобою Крона, виразковим колітом, впливом проносних препаратів і вживанням токсичних речовин.
Синдром подразненого кишківника
СПК є найпоширенішою причиною діареї в розвинених країнах; цей стан найчастіше уражає жінок віком 20-40 років. За Римськими критеріями IV, про СПК свідчить абдомінальний біль, наявний щонайменше 1 день на тиждень, асоційований зі змінами консистенції калових мас і частоти дефекації та погіршенням якості життя. Поширеними симптомами діарейного варіанта СПК (СПК-Д) є здуття та відчуття розтягнення живота, невідкладні позиви до дефекації, відчуття неповного відходження калових мас, наявність слизу в калі. При діагностиці важливо виключити наявність у пацієнта симптомів тривоги: появи клініки у віці >50 років, непояснюваного схуднення, рецидивних кровотеч та/або анемії, сімейного анамнезу запальних захворювань кишківника, целіакії, колоректального раку (рис. 1).
Діагноз СПК зазвичай установлюється на підставі клінічної картини. З огляду на домінувальний патерн дефекації виділяють чотири варіанти СПК: СПК-Д (до 40% усіх випадків), СПК із закрепом, СПК із чергуванням діареї та закрепу й некласифікований СПК.
У диференційній діагностиці можуть допомогти характеристики калових мас (табл.).
Екзокринна недостатність підшлункової залози
Хоча ЕНПЗ зазвичай асоціюється з хворобами ПЗ, цей стан можуть спричиняти й екстрапанкреатичні хвороби.
В осіб з ЕНПЗ виявляють типові ознаки синдрому мальабсорбції (діарею, відчуття розтягнення живота, спазматичні абдомінальні болі, здуття живота, схуднення) та нутритивних дефіцитів (дефіциту жиророзчинних вітамінів, мікронутрієнтів, білків). Клінічна картина ЕНПЗ залежить від причини цього стану, виразності дефіциту ферментів і вмісту жирів у раціоні. Зазвичай пацієнти повідомляють про жирний кашоподібний кал із неприємним запахом, здуття живота та схуднення.
ЕНПЗ слід виключити в пацієнтів із ХД за наявності анамнезу хвороб ПЗ (гострий, рецидивний або хронічний панкреатит; муковісцидоз; рак ПЗ; гострий некротичний панкреатит; ЦД), чинників ризику чи сімейного анамнезу цих хвороб, перенесених операцій у ділянці ПЗ або шлунка.
Зазвичай діагностика ЕНПЗ потребує наявності певних симптомів, нутритивних маркерів і відповідних результатів неінвазивних тестів для визначення функції ПЗ, як-от коефіцієнт абсорбції жирів (КАЖ) і фекальна еластаза-1 (ФЕ-1). Прямий секретинхолецистокініновий тест є найчутливішим аналізом для виявлення зменшення стимульованої панкреатичної секреції, проте він є інвазивним, дорогим, складним у виконанні та часозатратним, тому не використовується в клінічній практиці.
Золотим стандартом для діагностики ЕНПЗ є КАЖ, але цей тест потребує від пацієнта дотримання спеціального раціону, який містить 100 г жирів на добу протягом 5 днів, і збору всіх калових мас за 3-5-й день. Ця процедура складна у виконанні та неприємна для пацієнта, тому вона також рідко використовується.
Своєю чергою, вміст ФЕ-1 у калі можна виміряти за допомогою імуноферментного аналізу невеликого зразка калових мас. Цей аналіз є простим і широкодоступним, тому найчастіше використовується для оцінки функції ПЗ. Слід зауважити, що низький рівень ФЕ-1 не дає змоги однозначно виключити СПК-Д.
Диференційна діагностика ХД
Для встановлення точного діагнозу в осіб із ХД рекомендовано застосовувати чотирикроковий діагностичний процес.
Крок 1.
Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження
Пацієнтів, які звертаються до лікаря з ХД, варто детально розпитати про симптоми та попередній анамнез діареї, а також визначити в них характер калових мас (табл.). Утім, ці критерії не дають можливості зробити остаточний висновок.
Надалі потрібно виявити патерн діареї: чи є вона безперервною, рецидивною або пов’язаною з прийомами їжі. Варто запитати про час початку діареї, провокувальні чинники, обсяг калових мас і наявність домішок (кров, слиз, жир); з’ясувати наявність нічної діареї та невідкладних позивів до дефекації або нетримання калу.
Крок 2.
Виявлення чинників ризику, ятрогенних чинників і попередніх діагнозів
Потрібно встановити, чи не подорожував пацієнт нещодавно до регіонів із високою поширеністю діарейних патогенів (наприклад, лямблій); чи не підлягав гастроінтестинальним хірургічним утручанням (видаленню жовчного міхура, ілеоцекальній резекції, шунтуванню шлунка за Roux-en-Y); чи не отримував променеву терапію та чи не приймає препаратів, здатних провокувати діарею.
Підвищеним ризиком розвитку діареї можуть супроводжуватися хвороби печінки й панкреатобіліарної системи, новоутворення та системні захворювання (ендокринні, судинні або імунологічні).
Крок 3.
Виключення симптомів тривоги
Деякі клінічні ознаки можуть свідчити про серйозніші захворювання, зокрема раптовий початок у пацієнтів похилого віку, нічна діарея, тяжкі симптоми або їх погіршення, непояснюване схуднення, сімейний анамнез шлунково-кишкових або системних захворювань, наявність крові в калі чи непояснюваний залізодефіцит.
Крок 4.
Початкове лабораторне обстеження
Діагностична стратегія має ґрунтуватися на даних анамнезу та фізикального обстеження. Якщо наявні симптоми тривоги, слід передусім виключити найімовірніші причини. Наприклад, в осіб із ХД із жирними каловими масами, асоційованою з прийомом їжі, в поєднанні зі схудненням і дефіцитом жиророзчинних вітамінів найперше слід виключити ЕНПЗ. Для цього найчастіше використовується визначення ФЕ-1 (рівень <200 мкг/г фекалій відображає низьку ферментну функцію ПЗ). Пацієнтам із симптомами, подібними до функціональної діареї або СПК-Д, і без симптомів тривоги рекомендовано провести скринінг на целіакію (антитіла до тканинної трансглютамінази класу IgA та загальні антитіла класу IgA), запальні захворювання кишківника (фекальний кальпротектин, лактоферин чи С-реактивний білок) і лямбліоз. Американська гастроентерологічна асоціація також пропонує обстежити цих осіб щодо діареї, спричиненої неадекватною концентрацією жовчних кислот у просвіті кишківника (за допомогою визначення вмісту жовчних кислот у фекаліях за 48-годинний період або сироваткового фактора росту фібробластів-19).
Алгоритм диференційної діагностики ХД: фокус на СПК-Д та ЕНПЗ
Авторами було запропоновано алгоритм диференціації СПК-Д та ЕНПЗ від інших діарейних синдромів (рис. 2).
Обговорення
Діарея є поширеним, але складним розладом, який провокують численні етіологічні та патогенетичні чинники. Розрізнення різноманітних видів ХД може становити вагому проблему, особливо в разі збігу симптомів.
Одним зі станів, які найчастіше плутають із СПК-Д, є ЕНПЗ. І навпаки, особам з ЕНПЗ нерідко встановлюють діагноз СПК-Д. Тому автори цього огляду запропонували алгоритм, покликаний допомогти диференціювати два захворювання. Застосування цього алгоритму здатне допомогти практичним лікарям у своєчасному встановленні діагнозу та зменшити кількість зайвих обстежень, таким чином запобігаючи відтермінуванню належного лікування та сприяючи покращенню якості життя пацієнта.
Література
Brenner D.M., Domínguez-Muñoz J.E. Differential diagnosis of chronic diarrhea: an algorithm to distinguish irritable bowel syndrome with diarrhea from other organic gastrointestinal diseases, with special focus on exocrine pancreatic insufficiency. Journal of Clinical Gastroenterology. 2023; 57 (7): 663-670. doi: 10.1097/MCG.0000000000001855.