Діагностика та лікування еозинофільного езофагіту: клінічні рекомендації Американського коледжу гастроентерологів

Стаття у форматі PDF

Переклала й адаптувала канд. біол. наук Олександра Демецька

Клінічна настанова Американського коледжу гастроентерологів (ACG) є оновленням документа 2013 року. Нові рекомендації створено для підтримання клінічної практики та пропонують доцільні підходи до типового пацієнта з еозинофільним езофагітом (ЕоЕ) на підставі наявної доказової бази.

Зміна парадигми в діагностиці та лікуванні ЕоЕ

За останнє десятиріччя відбулися зміни парадигми в діагностиці та лікуванні EoE, котрий визначено як адаптивне імунне, опосередковане Т-клітинами запальне захворювання стравоходу 2-го типу, спричинене алергенами, що характеризується симптомами дисфункції стравоходу та переважальним еозинофільним інфільтратом у стравоході.

У разі затримки діагностики або прогалин у лікуванні EoE прогресує від запального до фібростенозного фенотипу в більшості, але не в усіх пацієнтів. Із погляду діагностики попередні рекомендації ACG зосереджувалися на суперечках, пов’язаних з еозинофілією стравоходу, що реагує на інгібітори протонної помпи (ІПП), і вимагали «невдачі» випробування ІПП перед установленням остаточного діагнозу EoE. Однак нові дані змінили цей підхід, наслідком чого стала поява консенсусних рекомендацій, котрі уточнюють і оптимізують діагностичний алгоритм, усувають випробування ІПП, натомість позиціонуючи цю групу препаратів як терапію EoE, а не як діагностичний критерій.

Оскільки EoE є хронічним захворюванням, то лікування зазвичай має бути тривалим. Кульмінацією клінічних випробувань стало схвалення двох топічних стероїдів й одного біологічного препарату для лікування EoE, а також поява нових перспективних кандидатів на терапію та збільшення кількості даних щодо дієтичних утручань.

Діагностика

Незважаючи на зміни в діагностичних підходах, концептуальне визначення самої хвороби залишилося незмінним: EoE – це алергено-/ імуноопосередкований клініко-патологічний стан, що клінічно характеризується симптомами дисфункції стравоходу, а гістопатологічно – вираженим еозинофільним інфільтратом стравоходу. Усі симптоми EoE є неспецифічними та мають широку диференційну діагностику.

EoE діагностується за такими трьома критеріями: симптоми дисфункції стравоходу; принаймні 15 еозинофілів у полі зору (еоз/пз) при великому збільшенні; оцінювання розладів, не пов’язаних з EoE, які спричиняють або можуть спричиняти еозинофілію стравоходу.

Критичним аспектом обстеження є оцінювання результатів EoE за допомогою ендоскопічної контрольної шкали (EREFS), яка класифікує 5 ключових ознак EoE за ступенем тяжкості, включно з набряками, кільцями, ексудатами, борознами та стриктурами, що дає змогу отримати оцінку в діапазоні від 0 до 9, при цьому кожна ознака оцінюється за найгіршим виглядом ділянки стравоходу (рис. 1).

Рекомендації

  1. Рекомендується діагностувати еозинофілію стравоходу на підставі наявності симптомів дисфункції стравоходу та не менш ніж 15 еоз/пз при великому збільшенні під час біопсії стравоходу після оцінювання порушень, не пов’язаних з еозинофілією, які спричиняють або можуть спричиняти еозинофілію стравоходу (якість доказів: низька; сила рекомендації: сильна).
  2. Рекомендовано використовувати систематичну ендоскопічну систему оцінювання, наприклад ендоскопічну контрольну шкалу EREFS для характеристики ендоскопічних знахідок EoE під час кожної ендоскопії (якість доказів: низька; сила рекомендації: сильна).
  3. Рекомендовано отримати щонайменше
    6 біопсій стравоходу принаймні з 2 рівнів стравоходу (наприклад, проксимального/середнього та дистального), орієнтуючись на результати ендоскопії EoE, якщо можливо, для оцінювання гістологічних особливостей, які відповідають EoE (якість доказів: низька; сила рекомендації: сильна).
  4. Рекомендовано визначати кількість еозинофілів за біопсії стравоходу під час кожної ендоскопії, що виконується для EoE (якість доказів: низька; сила рекомендації: сильна).

Ведення

Цілі лікування EoE полягають у покращенні симптомів і якості життя пацієнта, покращенні або нормалізації ендоскопічного та гістологічного вигляду стравоходу, нормалізації росту й розвитку дітей, підтриманні харчування та запобіганні ускладненням, як-от защемлення їжі, звуження стравоходу й перфорація.

Для цього потрібно звернути увагу як на запальний, так і на фібростенозний аспекти хвороби. Фармакологічна чи дієтична терапія може лікувати запальний компонент, а також сприяти покращенню калібру стравоходу. Розширення (дилатація) стравоходу використовується для лікування стриктур і звуження просвіту. Рішення про вибір терапії приймається індивідуально на підставі характеристик захворювання та переваг пацієнта. Загалом доцільно спочатку обрати одну протизапальну терапію, а відповідь на лікування оцінювати за клінічною, ендоскопічною та гістологічною активністю хвороби (рис. 2).

Рекомендації

  1. ІПП рекомендовано для лікування EoE (якість доказів: низька; сила рекомендації: умовна).

Обґрунтування використання ІПП для лікування EoE виходить за межі антисекреторного ефекту. ІПП мають численні ефекти, крім блокування протонної помпи, і при EoE було описано кілька потенційних нових механізмів, включно зі зниженням експресії еотаксину-3 (основного цитокіну, який залучає еозинофіли до стравоходу), покращенням бар’єрної функції стравоходу й підтриманням транскрипційного гомеостазу епітелію стравоходу.

Із практичного погляду пропонується початкове лікування EoE «високими дозами» ІПП, які вдвічі перевищують затверджену рефлюксну дозу. ІПП можна застосовувати 1 або 2 рази на добу, виходячи з міркувань дотримання прихильності, оскільки дані про ефективність дозування є змінними: наприклад, гістологічна ремісія була значно вищою при застосуванні омепразолу 20-40 мг двічі на добу (53-54%), ніж 20-40 мг 1 раз на добу (10-12%; P<0,0001).

І навпаки, проспективне когортне дослідження показало, що >80% пацієнтів, які реагували на ІПП, підтримували гістологічну ремісію після переходу із 40 мг омепразолу 2 рази на день до 40 мг 1 раз на день і до 20 мг 1 раз на день. Отже, використання одноразових доз у пацієнтів з EoE є можливим. Зокрема, було виявлено 61% гістологічної відповіді на приймання езомепразолу 40 мг 1 раз на добу.

  1. Використання топічних стероїдів для внутрішнього застосування рекомендовано для лікування EoE (якість доказів: помірна; сила рекомендації: сильна).
  2. Пацієнтам з ЕоЕ, яким призначено топічні стероїди, запропоновано використовувати або флутиказону пропіонат, або будесонід (якість доказів: низька; сила рекомендації: умовна).
  3. Емпіричну елімінаційну дієту (ЕЕД) запропоновано як лікування EoE (якість доказів: низька; сила рекомендації: умовна).

За даними досліджень, частота гістологічної відповіді на елементарну дієту становила 93,6% порівняно з 13,3% у групі порівняння (плацебо). ЕЕД, що передбачає уникання продуктів, які найпевніше спричиняють EoE, є кращою як лікування першої лінії. З емпіричних дієтичних терапій, доступних для EoE, найкраще вивчена дієта з виключенням 6 продуктів, що передбачає відмову від загальних алергенів тваринного молока / молочних продуктів, пшениці, сої, яєць, горіхів/арахісу та риби/молюсків.

  1. Не пропонується використовувати наявні наразі алергопроби для прямого застосування ЕЕД при лікуванні ЕоЕ (якість доказів: дуже низька; сила рекомендації: умовна).
  2. Дупілумаб запропоновано для лікування EoE в осіб віком від 12 років, які не реагують на терапію ІПП (якість доказів: середня; сила рекомендації: умовна).

Дупілумаб – це моноклональне антитіло проти рецептора α інтерлейкіну-4 (ІЛ-4), котре блокує дію як інтерлейкінів (ІЛ-4, ІЛ-13), так і цитокінів, що є центральними для запального каскаду 2-го типу. Через спільні патогенетичні компоненти між атопічним дерматитом і EoE було проведено дослідження II фази, яке показало покращення при застосуванні дупілумабу порівняно з плацебо щодо симптомів дисфагії, гістологічної відповіді й ендоскопічної тяжкості після 12 тижнів лікування.

  1. Дупілумаб запропоновано для лікування EoE в педіатричних пацієнтів (віком від 1 до 11 років), які не реагують на терапію ІПП (якість доказів: низька; сила рекомендації: умовна).
  2. Немає можливості надати рекомендації за чи проти цендакімабу, бенралізумабу, лірентелімабу, меполізумабу або реслізумабу як лікування EoE.

Декілька цільових біологічних препаратів або вивчаються, або є експериментальними, або клінічно недоступними, або не мають достатніх доказів, щоб рекомендувати чи забороняти їх у разі EoE.

  1. Не рекомендовано використовувати омалізумаб як засіб лікування EoE (якість доказів: низька; сила рекомендації: умовна).

Омалізумаб є антитілом проти імуноглобуліну E (IgE), що схвалений для лікування астми та хронічної кропив’янки. Зважаючи на алергічний патогенез EoE, омалізумаб був протестований у рандомізованому плацебо-контрольованому клінічному дослід­женні EoE, але не було відмінностей у результатах між активним препаратом і групою плацебо, хоча рівні IgE знизилися, як і очікувалося, під час лікування (це дослідження підтвердило, що EoE не є захворюванням, опосередкованим IgE).

  1. Не рекомендовано використовувати кромолін і монтелукаст для лікування EoE (якість доказів: дуже низька; сила рекомендації: умовна).

Дані, що підтверджують використання малих молекул при EoE, обмежені недостатнім розміром вибірки та відсутністю плацебо-контрольованих досліджень, хоча ця галузь швидко розвивається завдяки дослідженню кількох нових, але експериментальних агентів.

  1. Пропонується використовувати ендоскопічну дилатацію як доповнення до медикаментозної терапії для лікування стриктур стравоходу, що спричиняють дисфагію, в пацієнтів з EoE (якість доказів: низька; сила рекомендації: умовна).

Рекомендовано поєднувати дилатацію стравоходу з протизапальною терапією на підставі даних, що демонструють зниження потреби в дилатації стравоходу після гістологічної відповіді.

  1. Пропонується продовжувати ефективну дієтичну або фармакологічну терапію EoE, щоб запобігти рецидивам симптомів, гістологічному запаленню й ендоскопічним відхиленням (якість доказів: низька; сила рекомендації: сильна).
  2. Рекомендовано оцінювати відповідь на лікування EoE з огляду на симптоматичні, ендоскопічні та гістологічні результати (якість доказів: низька; сила рекомендації: сильна).

Повна нормалізація стравоходу відповідає EREFS 0, але було запропоновано й оцінено поріг ендоскопічної відповіді EREFS ≤2 (з використанням шкали 0-9). Для гістології кількість еозинофілів <15 еоз/пз (<60 еоз/мм2) є прийнятною метою для більшості пацієнтів, тому біопсію стравоходу слід виконувати під час кожної ендоскопії, де оцінюється EoE.

  1. У дітей з EoE та дисфагією запропоновано езофаграму для оцінювання фібростенозу (якість доказів: дуже низька; сила рекомендації: умовна).
  2. У дітей з ЕоЕ й порушенням харчової поведінки як додаткове терапевтичне втручання пропонується оцінювання лікарем-терапевтом з харчування та/або дієтологом (якість доказів: дуже низька; сила рекомендації: умовна).

Зростання (зріст, вага й індекс маси тіла), розвиток харчових навичок і харчування (правильне споживання поживних речовин) залишаються цілями лікування на додаток до симптоматичного, ендоскопічного та гістологічного покращення в дітей з EoE.

Майбутні напрями

Актуальні напрями охоплюють порівняльні дослідження ефективності терапевтичних агентів, вивчення біомаркерів для прогнозування відповіді на лікування з метою індивідуального вибору терапії (що також може включати використання генетичних, епігенетичних і негенетичних предикторів).

Крім того, необхідними є ідентифікація фенотипів і ендотипів, пов’язаних із прогресуванням фібростенозу, пошук нових методів ідентифікації харчових тригерів, а також ширше використання неінвазивних і мінімально інвазивних методів моніторингу.

Література

Dellon E.S. ACG clinical guideline: diagnosis and management of eosinophilic esophagitis. The American Journal of Gastroenterology. 2025; 120 (1): 31-59. doi: 10.14309/ajg.0000000000003194.

Категорії

Рубрики