Блуклива селезінка з перекрутом як причина гострого живота: рідкісний клінічний випадок
Підготувала Ганна Гаврюшенко
Блуклива (гіпермобільна, ектопічна) селезінка – це рідкісний стан, за якого селезінка відсутня у своєму звичному положенні у верхньому лівому квадранті черевної порожнини. Зміна анатомічного розташування селезінки може бути як уродженою, так і набутою та становить ризик ускладнень, як-от перекрут селезінки й порушення її кровопостачання з подальшим розвитком інфаркту. Найчастіше гіпермобільна селезінка трапляється в дітей і молоді, особливо жінок репродуктивного віку. Зазвичай симптоми та скарги пацієнтів при цьому стані є неспецифічними, але високий ризик серйозних і потенційно летальних ускладнень потребує від клініциста високої настороженості й ефективних дій, спрямованих на своєчасне встановлення діагнозу та лікування. Ключову роль у підтвердженні діагнозу блукливої селезінки відіграє комп’ютерна томографія (КТ), а лікування є оперативним.
У цьому матеріалі для ознайомлення представлено рідкісний випадок перекруту гіпермобільної селезінки в пацієнтки з клінічною картиною гострого живота, якій було виконано екстрену спленектомію.
Блуклива селезінка – це рідкісне клінічне явище, за якого селезінка замість її нормального анатомічного положення в лівому підребер’ї розташована в інших ділянках черевної або тазової порожнини [1]. За даними літератури, частота цього стану становить менш ніж 0,2%. Ектопія селезінки може розвиватися як через уроджені аномалії (наприклад, агенезію або гіпоплазію зв’язок селезінки), так і внаслідок гіпермобільності зв’язкового апарату, спричиненої травмами, вагітностями або дисплазією сполучної тканини [2]. Клінічна картина блукливої селезінки варіює від безсимптомного об’ємного утворення черевної порожнини до загрозливіших проявів, як-от кишкова непрохідність або інші стани, асоційовані із симптомокомплексом гострого живота, що потребують термінового хірургічного втручання. У безсимптомних пацієнтів діагноз часто встановлюють випадково під час обстеження з інших причин. У симптоматичних випадках можуть виникати перекрут, ішемія чи розрив селезінки [2, 3]. Візуалізаційні методи дослідження відіграють ключову роль у діагностиці гіпермобільної селезінки: найінформативнішими є КТ й ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини, а в окремих випадках може застосовуватися селезінкова ангіографія [4-7]. Основними методами хірургічного лікування є спленопексія або спленектомія; вибір залежить від віку пацієнта, судинного статусу та розміру селезінки [7-10].
Клінічний випадок
Пацієнтка 38 років, родом з Ефіопії, звернулася зі скаргами на біль у животі, що наростав і тривав протягом тижня. Біль спочатку локалізувався в лівій половині живота, проте згодом став дифузним. Також пацієнтка скаржилася на блювання (чотири випадки) та зниження апетиту. Протягом останнього року періодично виникали скарги на біль у животі. В особистому анамнезі в жінки 5 вагітностей і 5 пологів, не було травм живота чи імуноскомпрометованих станів. Сімейний анамнез не обтяжений.
За даними огляду та фізикального обстеження: стан пацієнтки тяжкий, частота серцевих скорочень – 120 уд./хв, частота дихання – 22/хв, температура тіла – 36,3 °C, артеріальний тиск – 107/79 мм рт. ст. Живіт плаский, бере участь у диханні. При пальпації виявлено велике внутрішньочеревне об’ємне утворення 10×8 см з переважною локалізацією в лівому нижньому квадранті, болюче при пальпації, вільно рухоме в усіх напрямках, без ознак накопичення рідини (рис. 1).
За даними лабораторних та інструментальних методів обстеження: в загальному аналізі крові лейкоцити – 15,2×109/л, нейтрофіли – 12,4%, лімфоцити – 1,6%, еозинофіли – 1,2%, гемоглобін – 12,3 г/дл, тромбоцити – 472×103/л; група крові та Rh-фактор – 0 (І) Rh+; печінкові та ниркові проби в межах норми. За даними УЗД органів черевної порожнини селезінка не візуалізується у верхньому лівому квадранті живота. На КТ черевної порожнини з контрастом – ектопічна селезінка з перекрутом (рис. 2, 3).
Зважаючи на результати загального огляду, фізикального, лабораторного й інструментального обстежень, було прийнято рішення про виконання діагностичної лапаротомії. Інтраопераційні знахідки: селезінка значно збільшена, вільно рухома, ніжка селезінки перекручена, з частковим тромбозом судин. У зв’язку з вираженою ішемізацією селезінки було вирішено провести перев’язування судинної ніжки та спленектомію. При ревізії черевної порожнини не було виявлено додаткових тканин селезінки, тому після гемостазу та санації було виконано закриття лапаротомічної рани (рис. 4-6).
Пацієнтка перенесла операцію добре, післяопераційний період був необтяжений, виписана була на 3-й день. Через 2 тижні після операції пацієнтка отримала вакцинопрофілактику проти пневмококової, менінгококової інфекцій і гемофільної палички типу b. Під час повторного огляду через 3 тижні після операції загальний стан пацієнтки був добрим. Надалі заплановане введення бустерних доз вищевказаних вакцин.
Обговорення
У нормі селезінка розташована у верхньому лівому квадранті черевної порожнини й фіксується в цьому положенні спленоренальною, спленоколічною та гастроспленічною зв’язками [12]. Блуклива селезінка, також відома як ектопічна, гіпермобільна, птотична селезінка чи спленоптоз, – це стан, за якого орган не має фіксації до навколишніх структур, утримуючись лише на судинній ніжці. Унаслідок цього селезінка здатна зміщуватися в будь-яке положення черевної або тазової порожнини. Довга судинна ніжка селезінки здатна перекручуватися навколо своєї осі, що може призводити до серйозних ускладнень. За даними літератури, ступінь перекруту може варіюватися від 90° до 2160° [10, 13].
Це захворювання є рідкісним: його частота становить менш ніж 0,2%, і лише близько 0,002% від усіх спленектомій виконуються з приводу блукливої селезінки [16]. Стан може проявлятися в будь-якому віці – від 3 місяців до 82 років.
На сьогодні в літературі описано менш ніж 700 підтверджених випадків [10].
Ектопічне положення селезінки може мати як уроджене, так і набуте походження. До вроджених причин належать аномалії розвитку дорсального мезогастрію, який не зростається із задньою очеревиною на 5-6-му тижні внутрішньоутробного розвитку, що, своєю чергою, призводить до відсутності або недорозвинення підтримувальних зв’язок селезінки (зокрема гастроспленічної, френоколічної та спленоренальної). До набутих причин належать патології сполучної тканини, багатоплідність, гормональні зміни, спленомегалія, травми живота й ослаблення м’язів черевної стінки [10, 17, 18].
У цьому клінічному випадку в пацієнтки в анамнезі було 5 вагітностей, що могло спричинити розвиток цієї патології.
Приблизно третина всіх випадків трапляється в дітей, з яких 30% – у віці до 10 років. У цій групі співвідношення між пацієнтами чоловічої та жіночої статей дорівнює 1:1. Другий пік захворюваності припадає на вік 20-40 років, коли це співвідношення змінюється до 1:7, що додатково вказує на ймовірний вплив вагітності на розвиток патології [19]. Підвищена захворюваність серед жінок репродуктивного віку також асоційована з гормональними змінами, повторними вагітностями й ослабленням черевної стінки [10].
Клінічний перебіг може бути безсимптомним, і в таких випадках ектопічна селезінка виявляється випадково під час візуалізації або фізикального обстеження у вигляді неболючого об’ємного утворення [20]. Водночас деякі пацієнти можуть мати рецидивні болі в животі, зумовлені перекрутом ніжки селезінки з її подальшою спонтанною деторсією (розкручуванням). До цієї категорії належала й пацієнтка, описана в цьому клінічному випадку, оскільки протягом року перед операцією її турбували періодичні болі в животі, що минали самостійно. Найсерйознішим ускладненням гіпермобільної селезінки є розвиток гострого живота, спричинений перекрутом з ішемією та гострим інфарктом селезінки, який є загрозливим для життя станом [21].
Методи діагностики охоплюють КТ, магнітно-резонансну томографію та допплерографію. Серед них КТ вважається методом вибору, оскільки дає змогу не лише підтвердити наявність блукливої селезінки, але й виключити інші причини гострого живота, що є особливо актуальним для жінок репродуктивного віку, в яких клінічна картина може нагадувати перекрут яєчника чи позаматкову вагітність з розривом фаллопієвої труби [22]. У цьому випадку пацієнтці було проведено УЗД органів черевної порожнини та КТ.
До характерних КТ-знахідок належать відсутність селезінки в її звичному анатомічному положенні, наявність селезінки у вигляді об’ємного утворення в черевній чи тазовій порожнині, а також гомогенність або гетерогенність паренхіми селезінки з ознаками зниження її щільності [12].
Хірургічне втручання є золотим стандартом лікування блукливої селезінки, при цьому основними хірургічними методами лікування є спленопексія та спленектомія. Вибір методу залежить насамперед від життєздатності органа. У неускладнених випадках, коли селезінка збережена, рекомендовано лапароскопічну або відкриту спленопексію (підшивання та фіксацію селезінки, в тому числі шляхом фіксації капсули селезінки до передньої черевної стінки та формування позаочеревинної кишені на рівні 12-го ребра, підшивання великої кривизни шлунка до передньої черевної стінки тощо) [23, 24]. Сучасні підходи передбачають використання полігліколевої сітки у вигляді кишені, а також лапароскопічну техніку типу «сандвіч», де селезінку фіксують між двома шарами сітки [25].
За наявності спленомегалії, інфаркту, розриву селезінки або ознак гіперспленізму показано спленектомію (відкриту або лапароскопічну) [10]. У цьому випадку через перекрут, тромбоз судин та ішемію селезінки було виконано відкриту спленектомію.
Пацієнтам після спленектомії необхідна вакцинація проти Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis і Haemophilus influenzae [26]. Пацієнтці в цьому клінічному випадку було проведено вакцинацію через 2 тижні після операції із запланованим подальшим отриманням бустерних доз.
Висновок
Блуклива селезінка – це рідкісний стан, який може мати різноманітні клінічні прояви – від безсимптомного перебігу до розвитку симптомокомплексу гострого живота. Медичні працівники, зокрема лікарі невідкладної допомоги та хірурги, мають бути насторожені щодо цієї патології, особливо в жінок репродуктивного віку, в яких клінічна картина може імітувати інші гострі стани. Своєчасна діагностика з використанням сучасних методів візуалізації, а також термінове хірургічне втручання є критично важливими для запобігання ускладненням і збереження селезінки, коли це можливо. Залежно від життєздатності органа показано виконання спленопексії або спленектомії.
Література
Aregawi A.B., Geremew T.T. Wandering spleen with torsion causing an acute abdomen: a case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2025 Jan; 126: 110678. doi: 10.1016/j.ijscr.2024.110678.