Економічна ефективність S-аденозил-L-метіоніну при внутрішньопечінковому холестазі

Стаття у форматі PDF

Переклала й адаптувала канд. мед. наук Тетяна Можина

Незважаючи на прогрес у лікуванні захворювань печінки, внутрішньопечінковий холестаз (ВПХ) залишається невирішеною медичною проблемою, що змушує пацієнтів страждати від виснажливих симптомів, які значно погіршують якість їхнього життя.

ВПХ є синдромом, який свідчить про ураження печінки й характеризується порушенням утворення та відтоку жовчі, що призводить до накопичення жовчних кислот у печінці. Цей стан зазвичай пов’язаний з різними хронічними захворюваннями печінки, включно з алкогольною хворобою печінки, метаболічно-асоційованою стеатотичною хворобою печінки, вірусним гепатитом. Важливо зазначити, що ВПХ може перебігати як у гострій, так і в хронічній формі; проте в цьому аналізі основ­на увага приділяється саме хронічній формі ВПХ [1]. Симптоми ВПХ, включно зі свербежем, жовтяницею та втомою, значно погіршують якість життя пацієн­тів та їхній загальний стан [2].

Основний підхід до лікування ВПХ зосереджений на усуненні впливу етіологічного фактора, що доцільніше при гострому ВПХ, але становить значну проблему при хронічному перебігу, коли вже відзначається незворотне ураження печінки. Отже, корекція симптомів відіграє вирішальну роль у поліпшенні якості життя пацієнтів із хронічним ВПХ. Терапевтичні втручання припускають призначення урсодезоксихолевої кислоти (УДХК), S-аденозил-L-метіоніну (SAMe), холестираміну [1, 4].

У контексті хронічного ВПХ, за якого корекція симптомів має першочергове значення, SAMe, природне похідне амінокислоти метіоніну, став перспективним варіантом лікування ВПХ. Дослідження показують, що SAMe не тільки покращує біохімічні функціональні показники печінки, але й ефективно полегшує такі ознаки, як свербіж, утома, депресія та жовтяниця. SAMe здатен як усувати клінічні прояви, так і зменшувати наслідки ураження печінки, що робить цю сполуку потенційно багатонадійнішим засобом у комплексному лікуванні ВПХ порівняно з наявними лікарськими засобами. Ці переваги роб­лять SAMe важливим кандидатом для подальшого оцінювання його економічної ефективності, що може забезпечити обґрунтованіше прийняття рішень щодо розподілу ресурсів і стратегій лікування [4-6].

Основною метою цього дослідження є оцінювання економічної ефективності SAMe порівняно з УДХК у дорослих пацієнтів із хронічним ВПХ в Об’єднаних Арабських Еміратах (ОАЕ). Оцінювання охоплює комплексний економічний аналіз, зок­рема аналізи «вартість/ефективність» з акцентом на фізіологічних параметрах і «вартість/корисність» з оцінюванням інкрементального співвідношення «витрати/корисність» (ICUR), вираженого у вигляді кількості років життя з поправкою на його якість (QALY).

Матеріали та методи

Для оцінювання економічної ефективності SAMe у лікуванні ВПХ в ОАЕ було застосовано багатогранний підхід за трьома різними сценаріями.

Основний аналіз (базовий випадок) був зосереджений на аналізі «вартість/корисність», порівнюючи SAMe з УДХК. Цей аналіз був спрямований на безпосереднє дослідження впливу кожного препарату на дві домінувальні ознаки ВПХ, що значно впливають на якість життя: свербіж і гепатогенну втому.

У другому сценарії було застосовано аналіз «вартість/ефективність» для порівняння впливу SAMe та УДХК на ключові біохімічні параметри. Цей аналіз охоплював зміни рівнів аланінамінотранс­ферази (AЛT), аспартатамінотрансферази (AСT), лужної фосфатази (ЛФ), γ-глутамілтранспептидази (ГГТП), загального та кон’югованого білірубіну. Цей підхід забезпечив комплексне оцінювання прямого біохімічного впливу SAMe на об’єктивні маркери функції печінки порівняно з УДХК.

Нарешті, щоб усунути обмеження, пов’язане з нестачею даних щодо УДХК, зокрема її впливу на ширший спектр ВПХ-асоційованих симптомів, дослідники застосовували третій сценарій з окре­мим аналізом «вартість/корисність». У цьому сценарії SAMe порівнювали з даними, отриманими у хворих, які не приймали SAMe, УДХК також порівнювали з контрольною групою без лікування. Ці аналізи охоплювали ширший перелік супутніх ознак, пов’язаних з ВПХ, включно із жовтяницею, гепатогенною втомою, свербежем і пригніченим настроєм. Проведене непряме порівняння дало дослідникам змогу оцінити повний потенціал корисності SAMe для здоров’я, використовуючи доступні дані про його вплив на перелічені коморбідні симптоми порівняно з відсутністю лікування, що не було би повністю враховано в прямому порівнянні з УДХК через обмежену доступність даних щодо останньої. Тому цей сценарій був вирішальним для оцінювання повного потенціалу SAMe та визначення всіх його переваг.

Модель проєктування

У ході дослідження було розроблено модель аналізу рішень з метою оцінювання вартості/ефективності SAMe у лікуванні хронічного ВПХ у дорослих пацієнтів в ОАЕ. У моделі використали підхід з декількома сценаріями (рис. 1), що передбачав як аналіз «вартість/ефективність», так і аналіз «вартість/корисність», кожний з яких мав різні часові межі, адаптовані до конкретних результатів, що вимірюються. Аналізи проводили з погляду приватних платників (страхування) в ОАЕ, враховуючи тільки прямі медичні витрати.

У сценарії аналізу «вартість/ефективність» використовували 2-тижневий часовий проміжок для фіксації змін фізіологічних параметрів, оскільки зміни біомаркерів зазвичай відбуваються раніше, ніж зменшення інтенсивності симптомів.
На відміну від цього, в аналізі «вартість/корисність» використовували 6-місячний часовий проміжок для адекватної фіксації динаміки симптомів і якості життя, що відповідає часовим межам, які застосовуються в літературі для аналізу цих результатів.

Дослідження було зосереджене на дорослих пацієнтах із хронічним ВПХ в ОАЕ. Основним терапевтичним засобом був SAMe, який показав перспективність у поліпшенні симптомів і біохімічних показників у пацієнтів з ВПХ. Літературні дані стверджують, що SAMe покращує такі біохімічні показники, як АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, загальний і кон’югований білірубін. SAMe зменшує гепатогенну втому, ознаки депресивного настрою, свербіж і жовтяницю, які є поширеними проявами ВПХ. Зменшуючи окислювальний стрес і запалення, SAMe має потенціал для зниження фізіологічного та психологічного навантаження, асоційованого з ВПХ.

УДХК було обрано як основний компаратор (препарат порівняння) для SAMe. Цей вибір відповідає вітчизняним рекомендаціям, які передбачають, що компаратор має бути схваленим для застосування та широко використовуватися для корекції досліджуваного показання. УДХК відповідає цим критеріям: вона схвалена та широко використовується для лікування ВПХ в ОАЕ, доцільність її застосування підтверджується науковими даними й відображається в сучасних клінічних практичних рекомендаціях.

Джерела даних і вхідні дані

Джерелами вхідних даних були базові відомості про супутні хвороби, ефективність ліків, вартість, корисність і результати лабораторних досліджень. Дані про клінічну ефективність SAMe та УДХК отримали з доступної літератури, в якій оцінювався їхній вплив на печінкові ферменти (AЛT, AСT, ЛФ, ГГТП) та симптоми (свербіж, гепатогенна втома, жовтяниця). Дані про вартість отримали з джерел системи охорони здоров’я ОАЕ з використанням ринкових цін на SAMe та УДХК. Корисні властивості, представлені як QALY, застосовували для оцінювання загального впливу на якість життя пацієнтів.
Ці вхідні дані були невід’ємною частиною розрахунку інкрементального коефіцієнту «вартість/ефективність» (ICER), які забезпечують порівняльну оцінку цінності кожного втручання. Вхідні дані моделі наведено в таблиці 1.

Поріг економічної ефективності

Поріг економічної ефективності базувався на економічних стандартах ОАЕ, зокрема використовували порогове значення 161 854 дирхами ОАЕ за кожний отриманий показник QALY, який розраховували за допомогою додаткової економічної оцінки, що вра­­ховувала валовий внутрішній продукт країни на ду­шу населення та додаткові вигоди від утручань [13].

Результати

Базовий сценарій: аналіз «вартість/корисність» SAMe та УДХК з урахуванням лише свербежу та втоми

У цьому сценарії проведено аналіз «вартість/корисність» терапії SAMe порівняно з УДХК, враховуючи їхній вплив лише на свербіж і гепатогенну втому при ВПХ. Результати доводять, що призначення SAMe асоційовано з додатковими витратами в розмірі 1786 дирхам ОАЕ, забезпечуючи при цьому додаткову вигоду в розмірі 0,040 QALY (табл. 2). Отже, ICUR становить 44 448 дирхам ОАЕ / QALY, що свідчить про економічну ефективність SAMe (з урахуванням порогу економічної ефективності в розмірі 161 854 дирхами ОАЕ, як зазначено в розділі «Матеріали та методи»).

Аналіз «вартість/ефективність» SAMe та УДХК (тільки біохімічні маркери)

У цьому сценарії дослідники провели аналіз «вартість/ефективність», порівнявши властивість SAMe та УДХК знижувати різні біохімічні маркери; для розрахунку показника вартість/ефективність використовували вартість лікування протягом 2 тижнів. Виявлено відмінності між SAMe та УДХК у впливі на деякі біомаркери (табл. 3). SAMe сприяв зниженню всіх показників, включно з ЛФ (57,6 Од/л), AСT (26,4 Од/л), AЛT (27,0 Од/л), ГГТП (43,2 Од/л), кон’югованим (0,5 мг/дл) і загальним білірубіном (1,2 мг/дл). УДХК натомість забезпечила зниження AСT (50,5 Од/л), AЛT (44,4 Од/л), ГГТП (9,6 Од/л) і загального білірубіну (0,6 мг/дл), тоді як ЛФ збільшилася на 35,6 Од/л. Дані щодо аналізу впливу УДХК на рівень кон’югованого білірубіну були недоступні. УДХК є ефективнішою в зниженні рівнів АСТ й АЛТ, тоді як SAMe продемонстрував значніший вплив на ГГТП, загальний білірубін і ЛФ.

Вартість зменшення кожного біомаркера на одну одиницю при застосуванні SAMe та УДХК, тобто ICER, наведено в таблиці 3. Найнижчий ICER зафіксовано для зниження рівня ЛФ (1,6 дирхама ОАЕ / зниження одиниці виміру), тоді як найвищий ICER відзначено для зниження рівня загального білірубіну (261,7 дирхама ОАЕ / зниження одиниці виміру).

Аналіз «вартість/корисність» для SAMe порівняно з відсутністю лікування й УДХК порівняно з відсутністю лікування

У цьому сценарії SAMe та УДХК порівнювали опосередковано за допомогою загального спільного еталону (відсутність лікування); деталі цього порівняння наведено в таблиці 4.

Призначення SAMe порівняно з відсутністю ліку­­вання супроводжувалося додатковими витратами у розмірі 3006 дирхам ОАЕ та додатковим 0,073 QALY, що призвело до ICUR у розмірі 41 202 дир­хами ОАЕ / QALY. Однак застосування УДХК порівняно з відсутністю лікування асоціювалося з меншою додатковою вартістю – 1220 дирхам ОАЕ та дуже невеликим показником QALY – лише 0,017, що зумовило високе значення ICUR – 70 090 дирхам ОАЕ / QALY. Результати опосередкованого порівняння вартості/ефективності SAMe та УДХК наведено на рисунку 2.

Результати детермінованого аналізу чутливості

Детермінований аналіз чутливості SAMe проти УДХК

У базовому сценарії ICUR для SAMe проти УДХК становить 44 448 дирхам ОАЕ / QALY, що на 115 552 дирхами ОАЕ нижче за поріг економічної ефективності в розмірі 161 854 дирхами ОАЕ; це свідчить про сприятливий профіль економічної ефективності SAMe. Найвпливовішим параметром є показник шкоди для гепатогенної втоми з ICUR у діапазоні від 33 377 до 66 508 дирхам ОАЕ, що відповідає зміні від -24,89 до +49,64% від базового ICUR. Другим найвпливовішим параметром є щомісячна вартість SAMe, де ICUR коливається в межах 36 966-51 931 дирхам ОАЕ, що відображає зміни від -16,81 до +16,80%. Нарешті, ефективність SAMe у зменшенні гепатогенної втоми демонструє діапазон ICUR у межах 40 230-49 654 дирхами ОАЕ, що відповідає змінам від -9,48 до +11,71%. Незважаючи на цю чутливість, ICUR не перевищив порогу готовності платити в ОАЕ для жодної з варіацій вхідних даних, що свідчить про надійність результатів моделі.

Обговорення

У цьому дослідженні оцінювалися економічна ефективність і корисність SAMe порівняно з УДХК у лікуванні ВПХ з використанням трьох економічних сценаріїв в ОАЕ. Пряме порівняння SAMe та УДХК продемонструвало, що SAMe є економічно ефективним, незважаючи на виключення потенційних переваг у корекції жовтяниці та депресивного настрою через відсутність доказів щодо ефективності УДХК у корекції цих симптомів. Індивідуальний аналіз для SAMe порівняно з відсутністю лікування продемонстрував кращу економічну ефективність, про що свідчать нижчі значення ICUR. Надійність цих результатів підтверджено за допомогою детермінованого та ймовірнісного аналізів чутливості.

SAMe виявився економічно ефективним (аналіз «вартість/ефективність») порівняно з УДХК зі значенням ICUR 44 448 дирхам ОАЕ / QALY.
Як зазначено в методах, ефективність SAMe у зменшенні депресивного настрою та жовтяниці була виключена з аналізу «вартість/корисність» через недостатність порівняльних даних для УДХК. Проте SAMe залишився економічно ефективним. Майбутні дослідження мають оцінити вплив УДХК на депресивний настрій і жовтяницю для поліпшення порівняльного аналізу.

Використовуючи відсутність лікування як базовий показник, ми відзначили, що застосування SAMe асоційовано з нижчим значенням ICUR порівняно з УДХК (41 202 проти 70 090 дирхам ОАЕ / QALY). Здатність SAMe корегувати такі коморбідні симптоми ВПХ, як жовтяниця та депресивний настрій, забезпечила його сприятливіший профіль економічної ефективності. Навпаки, вужчий терапевтичний діапазон УДХК обмежує його використання в комплексному лікуванні супутніх ВПХ-асоційованих коморбідних симптомів.

Детермінований і ймовірнісний аналізи чутливості відобразили надійність результатів моделі. Значення ICUR для SAMe постійно залишалося нижче порогу готовності платити в ОАЕ в усіх трьох сценаріях. Наразі не виявлено жодного рецензованого аналізу «вартість/ефективність», у якому порівнювали би SAMe з плацебо або УДХК (безпосередньо чи опосередковано) при ВПХ у невагітних дорослих. Однак нещодавня стаття, присвячена аналізу економічної ефективності SAMe порівняно з плацебо й УДХК порівняно з плацебо в Китаї, виявила, що SAMe сприяє додатковим 3,49 QALY при вартості 263 417 юанів на 100 пацієнтів та ICER 75 423 юаня порівняно з плацебо (економічно ефективно при зазначеному порозі). Крім того, УДХК сприяла додатковим 0,87 QALY при додаткових витратах у розмірі 358 197 юанів на 100 пацієнтів та ICER 410 361 юань порівняно з плацебо (не­ефективно з погляду витрат при заданому порозі). Китайське дослідження виявило, що SAMe переважає УДХК з ICER -36 175 юанів, що свідчить як про кращі результати, так і про економію коштів [14].

Дослідження має сильні сторони. Підхід з використанням декількох сценаріїв забезпечує комплексне оцінювання терапевтичного й економічного впливів SAMe. Сприятливі показники ICUR, спостережувані в декількох сценаріях, підтримують інтеграцію цього препарату в протоколи лікування ВПХ в ОАЕ.

Висновки

Дослідження надає значущу інформацію про економічну ефективність SAMe у лікуванні хронічного ВПХ в ОАЕ. SAMe виявляється економічно ефективнішим порівняно з УДХК та відсутністю лікування, особливо з огляду на його значніший вплив на коморбідні симптоми. Ці висновки підтверджують доцільність його включення в протоколи лікування ВПХ з можливістю поліпшення результатів лікування й оптимізації розподілу ресурсів охорони здоров’я. Необхідні подальші дослідження для усунення прогалин у даних, особливо щодо впливу УДХК на жовтяницю та депресивний настрій. Додаткові клінічні випробування й дані з реальної клінічної практики допоможуть уточнити ці рекомендації та зміцнити систему прийняття рішень.

Література

Jazzar A., et al. Cost-effectiveness of S-adenosyl-L-methionine for intrahepatic cholestasis in the United Arab Emirates. Cureus. 2025; 17 (6): e86124. doi: 10.7759/cureus.86124.

• Освітньо-практичний журнал Gastro Practice №3 2025р.